Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 431/2018

Þriðjudaginn 12. mars 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 6. desember 2018, kærði B lögmaður., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. september 2018 á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 3. febrúar 2016, vegna tjóns sem hún telur að rekja megi til meðferðar sem hún fékk á Landspítala X. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi hafi leitað á bráðamóttöku vegna tognunar á [...]. Hún hafi ekki verið spurð hvort hún tæki lyf eða annað áður en meðferð hafi byrjað. Hún hafi verið á lyfinu Primolout. Þá hafi of þröngur teygjusokkur verið settur á hana og hann þrýst mikið á. Hún hafi fengið blóðtappa X dögum síðar.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 12. september 2018, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. desember 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. desember 2018. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerðin send kæranda til kynningar. Með bréfi, dags. 3. janúar 2019, bárust athugasemdir kæranda og voru þær sendar til Sjúkratrygginga Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. janúar 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði hina kærðu ákvörðun og viðurkennt verði að hún eigi rétt til bóta sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í kæru segir að kærandi hafi slasast á leið til vinnu. Hún hafi hrasað í hálku á gangstétt og snúið upp á [...] fótlegg. Vegna þessa hafi hún leitað á slysa- og bráðadeild Landspítala. Þar hafi hún ekki verið spurð hvort hún tæki lyf eða annað áður en meðferð hófst. Settur hafi verið þröngur teygjusokkur á tognaða svæðið. X dögum síðar hafi hún fengið blóðtappa í [...] sem hún reki til teygjusokksins og meðferðarinnar. Í hinni kærðu ákvörðun sé komist að þeirri niðurstöðu að blóðtappann sé ekki að rekja til meðferðarinnar heldur hreyfingarleysis fótleggjarins.

Óskað sé eftir mati úrskurðarnefndar á því hvort meðferðinni hafi verið hagað með forsvaranlegum hætti. Telji nefndin að svo hafi verið haldi kærandi því jafnframt fram að mögulega hefði verið unnt að koma í veg fyrir blóðtappann hefðu starfsmenn Landspítala veitt upplýsingar um að hreyfingarleysi fótleggjarins gæti kallað fram blóðtappa. Kærandi hafi ekki fengið slíkar upplýsingar. Skilyrði 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu séu uppfyllt.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi ekki fengið neinar upplýsingar um það frá starfsfólki Landspítala að hreyfingarleysi fótleggjarins gæti aukið líkur á blóðtappa í kjölfar tognunarinnar. Þá hafi hún hvorki fengið aðstoð við að setja teygjusokkinn á sig né leiðbeiningar um það hvernig hún ætti að haga sér með [...], að því undanskildu að hún ætti að leggja fótlegginn á upphækkaðan flöt.

Málatilbúnaður stofnunarinnar um að blóðtappann sé að rekja til hreyfingarleysis kæranda og sé því ekki bótaskylt samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu fáist ekki staðist samkvæmt ofangreindu. Í þessu samband verði sérstaklega að vekja athygli á því að kærandi sé [...] og því sérstaklega mikilvægt að hún fengi skýrar leiðbeiningar um það hvernig hún ætti að bera sig að þegar heim væri komið. Ljóst megi vera að kærandi hefði leitað allra leiða til þess að hreyfa sig hefði hún fengið upplýsingar um það hve alvarlegar afleiðingar það myndi hafa í för með sér ef hún sleppti því. Þessi skortur á upplýsingagjöf hafi leitt til afleiðinga sem séu bótaskyldar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að við meðferð málsins hafi meðal annars verið rannsakað hvort tjón mætti rekja til þess að ekki hefði verið rétt staðið að læknismeðferð, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla.

Kærandi hafi leitað á bráðamóttöku X eftir að hafa misstigið sig. Við komuna hafi áverkinn verið skoðaður og teknar röntgenmyndir til að útiloka brot. Kærandi hafi reynst vera óbrotin og greind með tognun og ofreynslu á [...]. Hún hafi fengið teygjusokk og verið ráðlagt að hvíla [...]. X dögum eftir slysið hafi kærandi verið greind með blóðtappa í [...]. 

Stofnunin telji að kærandi hafi fengið eðlilega og hefðbundna meðferð þegar hún leitaði til Landspítala eftir áverkann. Í umsókn kæranda um bætur sé að finna athugasemdir þess efnis að hún hafi ekki verið spurð hvort hún tæki lyf áður en meðferð með teygjusokknum hófst en hún hafi verið að taka lyfið Primolut. Þá segi í umsókninni að teygjusokkur hafi verið of þröngur þar sem hann hafi þrýst mikið á. Stofnunin telji að meðferð kæranda hefði ekki verið breytt eða hagað með öðrum hætti hefðu læknar verið upplýstir um að hún tæki umrætt lyf. Þá sé ekki talið að blóðtappann sé að rekja til notkunar lyfsins. Að auki hafi ekki fundist færslur í sjúkragögnum um að teygjusokkur hafi verið óeðlilega þröngur. Tekið hafi verið fram að hlutverk teygjusokksins væri að veita stuðning við [...] án þess að skerða hreyfanleika [...] líkt og gifsmeðferð hefði gert. Hreyfingarleysi í 48 klukkustundir eða lengur eftir tognun á [...] geti orsakað áhættu á blóðtappa í ganglim. Í áverkavottorði, dags. X, hafi komið fram að kærandi væri mikið verkjuð og því ekkert hreyft [...] fótinn þar til við komu til læknis X. Stofnunin hafi því talið að samband væri á milli hreyfingarleysis í [...] í kjölfar slyssins og blóðtappa fremur en meðferðarinnar sem hún hafi fengið á Landspítala X.

Með vísan til þessa hafi skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki verið uppfyllt og því óheimilt að verða við umsókn kæranda um bætur. Staðfesta beri því hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til meðferðar sem hún fékk á bráðamóttöku Landspítala þegar hún leitaði þangað X vegna áverka á [...].

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss eru þannig ekki bótaskyldar en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt sé það fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings leiði könnun og mat á málsatvikum í ljós að líklegra sé að tjónið stafi til dæmis af rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verði við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu en meðal annars sé átt við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segi enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hafi átt hlut að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Í bráðamóttökuskrá frá X er skoðun lýst þannig að kærandi finni aðallega til [...]. Ástand (distal status) á fæti var eðlilegt og engin einkenni frá [...]. Kærandi var greind með tognun og ofreynslu á [...]. Hún fékk teygjusokk og almenn ráð. Í greinargerð meðferðaraðila til Sjúkratrygginga Íslands, dags. X, segir að næstu daga hafi kærandi hlíft [...] og verið í teygjuhólk sem hún hafi talið vera of þröngan. Samkvæmt ómun af ganglim X hafi hún reynst vera með blóðtappa í fæti og hún því sett á blóðþynnandi meðferð. Kærandi telur að meðferðin á slysdegi hafi ekki verið fullnægjandi og leitt til þess að hún fékk blóðtappa. Hún gerir athugasemdir við að hafa ekki verið spurð hvort hún tæki lyf fyrir meðferðina en hún hafi verið að taka lyfið Primolut (noretísterón). Þá hafi verið settur of þröngur teygjusokkur á [...] og hún ekki fengið upplýsingar um að hreyfingarleysi gæti leitt til blóðtappa. Því sé um að ræða tjónsatvik sem falli undir 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að fyrirliggjandi gögn nægi til að varpa ljósi á málavexti. Í þeim kemur fram að kærandi hlaut tognun á [...] sem meðhöndluð var með teygjusokk og almennum ráðleggingum. Við tognunaráverka koma fram verkir og eru það bæði eðlileg viðbrögð þess sem fyrir áverkanum verður og að jafnaði lykilatriði í meðferð að hlífa viðkomandi líkamshluta við álagi, að minnsta kosti fyrstu dagana eftir slys. Hreyfingarleysi er þekktur áhættuþáttur blóðtappamyndunar og sé til dæmis beitt gifsmeðferð til að stöðva hreyfingu í útlim eykur það enn áhættuna. Teygjusokkur hindrar aftur á móti ekki hreyfingu og eru því litlar líkur á að hann valdi blóðtappa í bláæð eins og kærandi varð fyrir. Venjubundin vinnubrögð við að setja teygjusokk á útlim felast meðal annars í því að mæla eða áætla rétta stærð fyrir viðkomandi sjúkling. Ekki liggur fyrir í gögnum málsins að kærandi hafi kvartað um það við meðferðaraðila á slysdegi eða við endurkomu til heimilislæknis að teygjusokkurinn væri of þröngur. Þannig liggur ekki fyrir í samtímagögnum hvenær kærandi taldi að svo hefði verið. Þótt hormónalyfjum eins og noretísteróni fylgi aukin hætta á myndun blóðtappa getur hún ekki talist frábending fyrir venjubundinni meðferð við [...], þ.e. hvíld og teygjusokki. Þótt vissulega sé það rétt og eðlileg meðferðarvenja að inna sjúkling eftir upplýsingum um lyfjanotkun hefði vitneskja um umrædda lyfjanotkun því ekki átt að hafa áhrif á þá meðferð sem ráðleg þótti í tilfelli kæranda.

Því er það álit úrskurðarnefndarinnar að þótt meðferð kæranda hafi, eins og að framan greinir, ekki að öllu leyti verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði hafi það ekki verið orsök þess heilsutjóns sem kærandi varð fyrir. Bótaskylda samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu er því ekki fyrir hendi.

Þá hefur ekkert komið fram í máli þessu sem gefur tilefni til að ætla að tilvik kæranda eigi undir 2., 3. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. september 2018, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson