Mál nr. 31/2018

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 31/2018

Miðvikudaginn 11. apríl 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 26. janúar 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. október 2017 á beiðni um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. júní 2017, var kæranda tilkynnt um að endurreikningur og uppgjör tekjutengdra greiðslna fyrir árið 2016 hafi leitt í ljós ofgreiðslu bóta að fjárhæð 460.381 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu. Kærandi óskaði eftir niðurfellingu kröfunnar með umsókn, dags. 14. september 2017. Með bréfi, dags. 26. október 2017, synjaði Tryggingastofnun beiðni kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu á þeim grundvelli að krafan væri réttmæt og að skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um alveg sérstakar aðstæður væru ekki talin vera fyrir hendi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. janúar 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. febrúar 2018, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi, dags. 21. febrúar 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni hennar um niðurfellingu ofgreiddra bóta verði endurskoðuð með tilliti til aðstæðna hennar.

Kærandi greinir frá því í kæru að Tryggingastofnun ríkisins hafi synjað beiðni hennar um niðurfellingu ofgreiðslukröfu að fjárhæð kr. 460.381 kr. á þeirri forsendu að ekki væri um „alveg sérstakar aðstæður“ að ræða. Kærandi hafi tekið fram í beiðninni að um hreinan og kláran misskilning hafi verið um að ræða hjá henni. Hún hafi haldið að leigutekjur hennar væru eingöngu fjármagnstekjuskattskyldar og þess vegna hafi hún ekki tilgreint þær í tekjuáætlun. Við þessa kröfu hafi svo bæst við ofgreiðsla vegna ársins 2017.

Ofgreiðslan hafi sett strik í reikninginn hjá kæranda. Þessar leigutekjur, það er X kr. á mánuði, muni verða úr sögunni frá og með […] og sé því fyrirséð tekjuskerðing hjá henni. Þá hafi kærandi ekki bifreið til umráða en hún hafi hugsað sér að fjárfesta í bifreið en þurfi lán til þess og þá muni greiðslubyrði hennar hækka.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun stofnunarinnar á umsókn kæranda um niðurfellingu á ofgreiðslukröfu.

Í 16. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, sé kveðið á um tilhögun útreiknings tekjutengdra bóta. Í 2. mgr. ákvæðisins sé vísað til laga nr. 90/2003 um tekjuskatt, varðandi hvað skuli teljast til tekna. Tryggingastofnun greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs, sbr. 5. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar. Bótaþegi beri ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur og beri að breyta áætluninni ef svo sé ekki, sbr. 1. mgr. 39. gr. sömu laga og 3. gr. reglugerðar nr. 598/2009, um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags, en þar komi fram að bótaþega sé skylt að veita Tryggingastofnun allar nauðsynlegar upplýsingar til að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Að sama skapi sé bótaþega skylt að tilkynna Tryggingastofnun um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á greiðslur.

Í 7. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar komi fram að þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum, þá skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna. Einnig sé fjallað um endurreikning í reglugerð nr. 598/2009. Tryggingastofnun hafi ekki heimild til að líta fram hjá tekjuupplýsingum sem fram komi í skattframtölum.

Á skýran hátt sé tekið fram í lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 598/2009 að meginreglan sé sú að Tryggingastofnun skuli innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 55. gr. laga um almannatryggingar, sem sé svohljóðandi: „Hafi Tryggingastofnun ríkisins eða umboð hennar eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin ofgreitt bótaþega bætur samkvæmt lögum þessum skal stofnunin draga ofgreiddar bætur frá bótum sem bótaþegi síðar kann að öðlast rétt til, sbr. þó 2. mgr. Einnig á Tryggingastofnun eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin endurkröfurétt á hendur bótaþega eða dánarbúi hans samkvæmt almennum reglum.“

Undantekningu frá þessari meginreglu sé að finna í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 varðandi þær kröfur sem myndast við uppgjör tekjutengdra bóta lífeyristrygginga. Þar segi: „Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Á árinu 2016 hafi kærandi notið örorkulífeyris og tengdra greiðslna frá 1. janúar til […] 2016. Frá […] hafi kærandi svo hafið töku ellilífeyris og tengdra greiðslna til 31. desember 2016. Ástæða þess að endurkrafa hafi myndast í uppgjöri á hendur kæranda sé sú að við samkeyrslu við tekjuupplýsingar af skattframtali 2017 vegna tekjuársins 2016 hafið komið í ljós að tekjur kæranda hafi reynst hærri en tekjuáætlun hafi gert ráð fyrir. Endurreikningur byggist á upplýsingum á skattframtölum bótaþega lögum samkvæmt.

Kæranda hafi verið send tekjuáætlun vegna ársins 2016 með bréfi, dags. 11. janúar 2016, þar sem gert hafi verið ráð fyrir því að kærandi hefði 1.980.965 kr. í lífeyrissjóðstekjur og 1.477 kr. í fjármagnstekjur á árinu og engar aðrar tekjur. Kærandi hafi ekki gert athugasemdir við tillögu Tryggingastofnunar og hafi kærandi því fengið greitt miðað við þessar forsendur allt árið 2016.

Við bótauppgjör ársins 2016 hafi komið í ljós að tekjur kæranda hafi verið hærri en gert hafi verið ráð fyrir í tekjuáætlun. Kærandi hafi verið með 8.193 kr. í launatekjur, 2.039.643 kr. í lífeyrissjóðstekjur og 1.081.737 kr. í fjármagnstekjur. Niðurstaða endurreiknings tekjutengdra bóta ársins 2016 hafi verið sú að kærandi hafi fengið ofgreiðslu í bótaflokkunum tekjutryggingu, heimilisuppbót, og orlofs- og desemberuppbót. Kærandi hafi fengið greiddar 1.859.928 kr. en hefði átt að fá 1.331.731 kr. Þessi mismunur hafi leitt til ofgreiðslu að fjárhæð 460.381 kr.

Tryggingastofnun sé skylt lögum samkvæmt að framkvæma endurreikning ár hvert þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum. Tryggingastofnun sé ekki heimilt að horfa fram hjá tekjum sem birtist á framtali bótaþega eins og ítrekað hafi verið staðfest af úrskurðarnefnd og hafi einnig verið staðfest fyrir dómstólum.

Tryggingastofnun hafi borist umsókn kæranda um niðurfellingu á ofgreiðslukröfu vegna ársins 2016, dags. 14. september 2017. Samráðsnefnd Tryggingastofnunar um meðferð ofgreiðslna og vangreiðslna hafi tekið málið fyrir á fundi og hafi umsókninni verið synjað. Við afgreiðslu erindisins hafi meðal annars verið skoðuð ástæða ofgreiðslunnar, upplýsingar frá skattyfirvöldum um tekjur og eignir, að viðbættum þeim upplýsingum sem aflað hafi verið úr tölvukerfi stofnunarinnar um fjárhag og félagslega stöðu.

Í 55. gr. laga um almannatryggingar sé fjallað um innheimtu ofgreiddra bóta. Ákvæðið sé ekki heimildarákvæði um innheimtu heldur sé lögð sú skylda á Tryggingastofnun að innheimta ofgreiddar bætur. Ákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 sé undanþáguheimild og sem slíkt skuli skýra það þröngt. Í þessu ákvæði felist að við ákvörðun um hvort fella eigi niður kröfu eigi að fara fram mat, annars vegar á fjárhagslegum og félagslegum aðstæðum umsækjanda, með tilliti til getu hans til að endurgreiða skuldina og hins vegar á því hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn þegar hann hafi tekið við ofgreiddu bótunum. Aðstæður þurfi að vera sérstakar svo að undanþáguheimild 11. gr. reglugerðarinnar eigi við. Ákvæðið sé undanþáguheimild og sem slíkt skuli skýra það þröngt samkvæmt almennum lögskýringarreglum.

Umrædd krafa hafi orðið til við endurreikning ársins 2016. Ljóst sé að ástæða ofgreiðslunnar sé röng tekjuáætlun. Krafan sé réttmæt. Tryggingastofnun greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs. Skilyrði reglugerðarinnar um góða trú verði að skoða í ljósi ábyrgðar lífeyrisþega á því að gefa réttar tekjuupplýsingar hverju sinni. Bótaþegi beri skýra ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur hans og beri að breyta áætluninni ef svo sé ekki. Þessi skylda bótaþega eigi ekki bara við þegar tekjuáætlun sé gerð heldur alltaf þegar einstaklingur fái bætur frá Tryggingastofnun. Kærandi hafi verið á örorkulífeyri frá […] til […] Kæranda hafi átt að vera að fullu ljóst að fjármagnstekjur hafi áhrif á réttindi hennar til greiðslna Tryggingastofnunar og rétt sé að taka fram að kærandi hafi áður fengið ofgreitt af sömu ástæðu.

Við mat á fjárhags- og félagslegum aðstæðum kæranda hafi einkum verið horft til þess að skuldir séu í góðu samræmi við eignastöðu kæranda og ekkert hafi bent til þess að kærandi væri í vanskilum með greiðslur. Það hafi því verið mat Tryggingastofnunar að fjárhags- og félagslegar aðstæður kæranda væru ekki nægilega sérstakar að þær uppfylltu undanþáguákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Búið sé að gera samning við kæranda um fyrirkomulag innheimtu, en innheimtu kröfunnar hafi verið dreift á 36 mánuði. Ekki hafi þótt ástæða til þess að gera breytingar á því fyrirkomulagi en kæranda hafi verið leiðbeint með að hún gæti samið um nýtt fyrirkomulag telji hún ástæðu til.

Tryggingastofnun hafi skoðað gögn málsins en telji ekki ástæðu til þess að breyta fyrri ákvörðun sinni um synjun á beiðni kæranda um niðurfellingu ofgreiddra bóta.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta ársins 2016.

Samkvæmt 39. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, er umsækjanda eða greiðsluþega skylt að veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar eru svo að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Þá er honum einnig skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur eða greiðslur. Tryggingastofnun er heimilt, að fengnu samþykki viðkomandi, að afla nauðsynlegra upplýsinga um tekjur umsækjanda og greiðsluþega hjá skattyfirvöldum og fleirum, sbr. 40. gr. laga um almannatryggingar.

Í 16. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi bóta. Í 7. mgr. 16. gr. laganna segir að eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna samkvæmt greininni.

Kærandi hefur verið örorkulífeyrisþegi um nokkurra ára skeið þar til X þegar við tók ellilífeyrir frá Tryggingastofnun ríkisins. Niðurstaða endurreiknings og uppgjörs ársins 2016 var sú að bætur til hennar hefðu verið ofgreiddar að fjárhæð 460.381 kr. að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu skatta. Af gögnum málsins verður ráðið að endurgreiðslukröfuna megi rekja til rangrar tekjuáætlunar kæranda vegna ársins 2016.

Tryggingastofnun ber lögum samkvæmt að endurreikna bótafjárhæðir bótagreiðsluárs eftir að álagning skattyfirvalda á opinberum gjöldum hefur farið fram, sbr. fyrrgreinda 7. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar. Þá er meginreglan sú að stofnuninni ber að innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 55. gr. laganna. Í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags er hins vegar að finna heimild til undanþágu frá endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta. Ákvæðið hljóðar svo:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn.“

Framangreind 11. gr. reglugerðarinnar heimilar undanþágu frá endurgreiðslukröfu að uppfylltum tilteknum skilyrðum. Aðstæður verða að vera sérstakar. Við mat á því hvort aðstæður séu sérstakar skal einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort bótaþegi hafi verið í góðri trú þegar hann tók við hinum ofgreiddu bótum. Tryggingastofnun ríkisins hefur hafnað því að heimild tilvitnaðs reglugerðarákvæðis eigi við í tilviki kæranda.

Í máli þessu er ekki deilt um réttmæti endurkröfunnar eða fjárhæðir heldur lýtur ágreiningurinn að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni kæranda um niðurfellingu á eftirstöðvum endurgreiðslukröfu sem hafði myndast vegna ofgreiddra bóta ársins 2016.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess við úrlausn þessa máls að örorku- og ellilífeyrir frá Tryggingastofnun ríkisins sæta tekjuskerðingu og eru bótaþegar upplýstir um tekjutenginguna við upphaf lífeyristöku. Þá er bótaþegum gert að upplýsa um tekjur sínar á bótagreiðsluári í tekjuáætlun hvers árs. Eins og áður greinir gerir 39. gr. laga um almannatryggingar ráð fyrir að það komi í hlut þess aðila, sem bætur þiggur frá Tryggingastofnun, að upplýsa réttilega um tekjur sem kunna að falla til á bótagreiðsluári. Þannig hvílir sú ábyrgð á bótaþega að tekjuáætlun sé rétt. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi verið upplýstur um þessa skyldu sína. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að kæranda hefði mátt vera kunnugt um áhrif leiguteknanna á bótagreiðslur og hafi því ekki verið í góðri trú um greiðslurétt sinn í skilningi 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Kemur þá til skoðunar hvort fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda gefi tilefni til niðurfellingar. Meðaltekjur kæranda á árinu 2017 voru samkvæmt staðgreiðsluskrá ársins 337.878 kr. á mánuði. Af gögnum málsins verður ráðið að skuldir séu einungis lítillega umfram eignir. Þá liggja fyrir upplýsingar frá viðskiptabanka kæranda um að mánaðarleg greiðslubyrði kæranda sé um 135.000 kr. á mánuði. Nefndin horfir til þess að Tryggingastofnun hefur dreift eftirstöðvum af kröfunni á 36 mánuði í stað þess að kærandi þurfi að endurgreiða ofgreiðslukröfuna á 12 mánuðum eins og meginreglan er samkvæmt 3. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar. Með hliðsjón af þessu telur nefndin að geta til endurgreiðslu sé fyrir hendi. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að kærandi búi við erfiðar félagslegar aðstæður. Nefndin lítur til þess að samkvæmt meginreglu 55. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun innheimta ofgreiddar bætur og ber að túlka undantekningu frá þeirri meginreglu þröngt samkvæmt almennum lögskýringarreglum. Með hliðsjón af fyrirliggjandi gögnum er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé tilefni til niðurfellingar endurgreiðslukröfunnar.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta á árinu 2016 er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. október 2017 um að synja beiðni A, um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta ársins 2016, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir