5. október 2016

Mál nr. 29/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 29/2016

Miðvikudaginn 5. október 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 20. janúar 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. október 2015 um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkraþjálfunar.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu þann X og þurfti vegna þess að fara í meðferð hjá sjúkraþjálfara. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og var bótaskylda samþykkt með bréfi, dags. 12. febrúar 2015. Með beiðni, dags. 14. október 2015, fór kærandi fram á endurgreiðslu kostnaðar að fjárhæð X krónur frá Sjúkratryggingum Íslands vegna sjúkraþjálfunar hjá C. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 22. október 2015, var þeirri beiðni synjað. Í bréfinu var vísað til 2. gr. reglugerðar nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga vegna sjúkrahjálpar þar sem segir að slysatryggingar almannatrygginga greiði nauðsynlega læknishjálp/sjúkraþjálfun vegna slyss samkvæmt samningum um sjúkratryggingar. Þá segir í bréfinu að kostnaður vegna meðferðar hjá C falli ekki undir samninga um sjúkratryggingar og var endurgreiðslu synjað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. janúar 2016. Með bréfi, dags. 29. janúar 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 4. febrúar 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. febrúar 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkraþjálfunar. Krefst hún þess aðallega að Sjúkratryggingar endurgreiði henni allan kostnað sinn, X kr., en til vara mismuninn á kostnaði samkvæmt reikningi sjúkraþjálfara og kostnaði almennra einstaklinga samkvæmt gjaldskrá fyrir sjúkraþjálfun hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Í kæru segir að slys kæranda hafi orðið með þeim hætti að hún hafi stigið yfir [...] og runnið í bleytu á gólfi með þeim afleiðingum að hún hafi hlotið mikinn hnykk á bak. Í slysinu hafi kærandi hlotið alvarlega áverka og verið meira eða minna óvinnufær vegna verkja frá slysdegi. Hún hafi þegar hafið meðferð hjá sjúkraþjálfara, en þar sem ekkert hafi slegið á einkenni hafi verið ákveðið að fá álit sjúkraþjálfara á Landspítala sem hafi talið að um tognun á grindarsvæði væri að ræða. Kærandi segir að sú meðferð hafi ekkert stoðað og hún gengið á milli sjúkraþjálfara þar til henni hafi verið ráðlagt að leita til C í sjúkraþjálfun. Sjúkraþjálfunarmeðferð hafi fyrst farið að bera árangur eftir að hún hafi byrjað meðferð hjá honum, enda hafi hann lagt áherslu á að finna rót vandans.

Með hinni kærðu ákvörðun hafi kostnaði vegna meðferðar hjá C sjúkraþjálfara verið hafnað með vísan til ákvæðis 2. gr. reglugerðar nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkraþjálfunar. Samkvæmt ákvæðinu greiði slysatryggingar almannatrygginga nauðsynlega læknishjálp/sjúkraþjálfun vegna slyss samkvæmt samningum um sjúkratryggingar. Þar sem C sé ekki á samningi við Sjúkratryggingar Íslands falli umræddur kostnaður ekki undir téð reglugerðarákvæði.

Í IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar sé fjallað um slysatryggingar og almennt sé meðal annars kostnaður vegna nauðsynlegrar sjúkraþjálfunar vegna beinna afleiðinga slyss greiddur að fullu af Sjúkratryggingum Íslands, sbr. ákvæði 1. mgr. 32. gr. laganna, sbr. 2. og 5. gr. reglugerðar nr. 541/2002. Ákvæði 2. mgr. 32. gr. laganna veiti ráðherra heimild til að ákveða endurgreiðslu að nokkru eða fullu í reglugerð að svo miklu leyti sem samningar (samkvæmt lögum um sjúkratryggingar) nái ekki til sjúkrahjálpar samkvæmt framansögðu.

Í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 541/2002 sé kveðið á um að sjúkrahjálp, sem ekki falli undir samninga um sjúkratryggingar og/eða sé veitt af aðilum sem ekki hafi samning um sjúkratryggingar, sé eingöngu greidd úr slysatryggingum ef sérstaklega sé mælt fyrir um það í reglugerðinni. Endurgreiðsla fari aðeins fram gegn framvísun reikninga vegna sjúkrahjálparinnar. Aðeins sé greidd sjúkrahjálp vegna beinna afleiðinga hins bótaskylda slyss. Þá segi í 5. gr. sömu reglugerðar að nauðsynleg sjúkraþjálfun vegna beinna afleiðinga slyss greiðist að fullu úr slysatryggingum samkvæmt samningum um sjúkratryggingar. Iðjuþjálfun og talþjálfun greiðist ekki úr slysatryggingum.

Kærandi leggi áherslu á að framangreind laga- og reglugerðarákvæði endurspegli þá hugsun að eðlilegt þyki að Sjúkratryggingar Íslands greiði að fullu sjúkraþjálfunarkostnað vegna afleiðinga slyss. Sú staðreynd að sjúkraþjálfari starfi ekki samkvæmt samningi við stofnunina eigi ekki að leiða til þess að tjónþoli þurfi að bera hallann af því og sé látinn bera kostnað vegna sjúkraþjálfunarmeðferðar að fullu. Með því móti sé tjónþola ekki tryggður sá réttur sem hann ætti undir venjulegum kringumstæðum samkvæmt lögum nr. 100/2007.

Í reglugerð nr. 335/2001 um breytingu á reglugerð nr. 541/2002 hafi nýrri málsgrein verið bætt við 2. gr. reglugerðarinnar þar sem tekið sé fram að slysatryggingar greiði að fullu kostnað við nauðsynlega læknishjálp hins slasaða vegna slyssins hjá sérgreinalæknum sem starfi án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Að mati kæranda ætti sams konar ákvæði um sjúkraþjálfun heima í umræddri reglugerð, að breyttu breytanda, enda liggi sömu rök að baki ákvæðinu. Tjónþoli eigi ekki að vera verr settur af þeirri ástæðu einni að sá læknir eða sjúkraþjálfari, sem hann sæki meðferð til, starfi ekki á grundvelli samnings við Sjúkratryggingar Íslands.

Þá telji kærandi framangreindar reglur og hina kærðu ákvörðun brjóta í bága við jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og jafnræðisreglu 65. gr. stjórnarskrárinnar og feli í sér ólögmæta mismunun vegna samningssambands meðferðaraðila við Sjúkratryggingar Íslands.

Í tilviki kæranda hafi hún leitað til nokkurra sjúkraþjálfara áður en hún hafi byrjað meðferð hjá C, en sjúkraþjálfunarmeðferð hafi fyrst farið að bera árangur eftir að hún hafi leitað til hans. Því megi færa rök fyrir því að hún sé raunverulega að takmarka tjón sitt með því að leita til hans. Um sé að ræða töluverða fjárhagslega hagsmuni fyrir kæranda, enda ætti hún að öðrum kosti rétt á að fá allan kostnað vegna sjúkraþjálfunar endurgreiddan frá Sjúkratryggingum Íslands.

Að öllu framangreindu virtu byggi kærandi á því að hún eigi rétt á að fá sjúkraþjálfunarkostnað vegna meðferðar hjá C að fjárhæð X krónur endurgreiddan að fullu, sbr. fyrri rökstuðning.

Fallist úrskurðarnefnd velferðarmála ekki á það telji kærandi að Sjúkratryggingar Íslands eigi í það minnsta aðeins að greiða mismun á kostnaði samkvæmt reikningi C og kostnaði almennra einstaklinga samkvæmt gjaldskrá fyrir sjúkraþjálfun hjá Sjúkratryggingum Íslands, að fjárhæð X krónur í samræmi við eftirfarandi. Fyrirliggjandi reikningur frá C að fjárhæð X krónur sé vegna fjórtán skipta og því greiði kærandi X krónur fyrir hvert skipti. Samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands greiði almennir einstaklingar X krónur fyrir fyrstu fimm skiptin og X krónur fyrir 6-30 skipti. Kostnaður kæranda vegna sjúkraþjálfunar væri því X krónur í stað X krónur og mismunurinn X krónur.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sent stofnuninni reikninga vegna sjúkraþjálfunar sem hún hafi þurft á að halda vegna slyssins, sbr. 5. gr. reglugerðar nr. 541/2002. Hún hafi hins vegar ekki leitað til aðila sem sé með samning við Sjúkratryggingar Íslands eins og gerð sé krafa um í reglugerðinni, sbr. 2. mgr. 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Kærandi hafi því verið synjað um endurgreiðslu kostnaðarins.

Í g lið 1. tölul. 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar komi fram að slysatryggingar skuli greiða nauðsynlegan kostnað við sjúkraþjálfun vegna bótaskylds slyss að fullu. Í 2. mgr. 32. gr. laganna segi hins vegar:

„Að svo miklu leyti sem samningar samkvæmt lögum um sjúkratryggingar ná ekki til sjúkrahjálpar samkvæmt framansögðu getur ráðherra ákveðið endurgreiðslu að nokkru eða öllu leyti með reglugerð.“

Reglugerð nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar hafi verið sett til uppfyllingar á fyrrnefndu ákvæði 2. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar. Í henni segi meðal annars í 2. mgr. 1. gr.:

„Sjúkrahjálp sem ekki fellur undir samninga um sjúkratryggingar og/eða veitt er af aðilum sem ekki hafa samning um sjúkratryggingar er eingöngu greidd úr slysatryggingum ef sérstaklega er mælt fyrir um það í reglum þessum. Endurgreiðsla fer aðeins fram gegn framvísun reikninga vegna sjúkrahjálparinnar. Aðeins er greidd sjúkrahjálp vegna beinna afleiðinga hins bótaskylda slyss.“

Í 5. gr. reglugerðarinnar segi:

„Nauðsynleg sjúkraþjálfun vegna beinna afleiðinga slyss greiðist að fullu úr slysatryggingum samkvæmt samningum um sjúkratryggingar. Iðjuþjálfun og talþjálfun greiðist ekki úr slysatryggingum.“

Með vísan til framangreindra réttarheimilda hafi kæranda verið synjað um endurgreiðslu kostnaðar við sjúkraþjálfun hjá C sjúkraþjálfara þar sem óumdeilt sé að hann starfi ekki samkvæmt samningum um sjúkratryggingar. Fyrir liggi úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga nr. 172/2002 í sams konar máli, þ.e. um synjun slysatrygginga Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu kostnaðar slysatryggðs einstaklings vegna sjúkraþjálfunar hjá sjúkraþjálfara sem ekki hafi verið á samningi hjá stofnuninni. Úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi staðfest synjun stofnunarinnar þar um. Þar sem reglu- og lagaumhverfi um þessi mál hafi í engu breyst frá uppkvaðningu úrskurðarins sé einboðin sama niðurstaða í máli þessu.

Um áskilnað áðurnefndrar 2. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 541/2002 um að endurgreiðsluhæf sjúkraþjálfun þurfi að vera veitt af aðilum, sem hafi samning um sjúkratryggingar, beri að skoða 1. mgr. 21. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Þar segi meðal annars að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegrar sjúkraþjálfunar, iðjuþjálfunar og talþjálfunar sem samið hafi verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá segi í 5. mgr. 40. gr. laga um sjúkratryggingar að aðili sem hyggist hefja sjálfstæðan rekstur heilbrigðisþjónustu þar sem gert sé ráð fyrir að ríkið greiði kostnað sjúklings að hluta eða öllu leyti skuli hafa gert samning við sjúkratryggingastofnun áður en hann hefji rekstur, nema fyrir liggi einhliða ákvörðun ráðherra um greiðsluþátttöku á grundvelli sérstakrar heimildar í öðrum lögum. Engir samningar hafi verið gerðir á milli C og Sjúkratrygginga Íslands og ekki liggi fyrir einhliða ákvörðun ráðherra um greiðsluþátttöku á grundvelli sérstakrar heimildar í öðrum lögum. Ekki liggi heldur fyrir hvort hann upplýsi skjólstæðinga hans um að hann sé ekki í samningssambandi við Sjúkratryggingar Íslands.

Í kæru sé tekið fram að kærandi hafi verið búin að ganga á milli sjúkraþjálfara áður en hún hafi leitað meðferðar hjá C, en þá hafi meðferð fyrst farið að bera árangur. Þetta breyti engu um að slysatryggingar hafi því miður ekki heimild til þátttöku í kostnaði við meðferð C, sbr. áðurnefnt ákvæði í reglugerð nr. 541/2002.

Sjúkratryggingar Íslands mótmæli því sem fram komi í kæru um að ákvæði g liðar 1. tölul. 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar, 2. mgr. 32. gr. sömu laga, 2. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 541/2002 og 5. gr. sömu reglugerðar, endurspegli þá hugsun að eðlilegt þyki að Sjúkratryggingar Íslands greiði að fullu sjúkraþjálfunarkostnað vegna afleiðinga slyss. Þvert á móti endurspegli ákvæðin þá hugsun að þessi kostnaður verði ekki greiddur nema þjálfun sé á vegum aðila sem hafi samning við sjúkratryggingar og hún sé í samræmi við samninga og/eða við reglur stjórnvalds og settar eða umsamdar gjaldskrár.

Samanburður á kæru í máli kæranda við tilgang reglugerðar nr. 335/2011 um breytingu á reglugerð nr. 541/2002 sé óraunhæfur. Með reglugerð nr. 335/2011 hafi eftirfarandi málsgrein bæst við 2. gr. reglugerðar nr. 541/2992:

„Slysatryggingar greiða að fullu kostnað við nauðsynlega læknishjálp hins slasaða vegna slyssins hjá sérgreinalæknum sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, samkvæmt reglugerð nr. 333/2011 um endurgreiðslu kostnaðar vegan þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands og gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands nr. 334/2011 fyrir þjónustu sérgreinalækna sem ekki hefur verið samið um.“

Í þessu tilviki hafi allir sérgreinalæknar sagt sig af samningi við Sjúkratryggingar Íslands og sett hafi verið reglugerð og gjaldskrá sem hafi heimilað endurgreiðslur stofnunarinnar, sbr. sérstaka heimild í 38. gr. laga um sjúkratryggingar. Tilvik C sé eins og sjá megi gjörólíkt þessu tilefni, bæði hvað varðar ástæður og réttarheimildir til viðbragða.

Ekki verði séð á hvern hátt framangreindar reglur og hin kærða ákvörðun hafi brotið í bága við jafnræðisreglur laga. Um sé að ræða lög sett af Alþingi þar sem frjálst val meðferðaraðila á samningssambandi sé fyrir hendi, frjálst val sjúklings á meðferðaraðila og málefnalega niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands byggða á settum lögum og fordæmum, staðfestum af úrskurðarnefnd almannatrygginga.

Þótt taka megi undir að kærandi hafi reynt að takmarka tjón sitt og bæta líðan sína með því að leita, að hennar sögn, til meðferðaraðila þar sem sjúkraþjálfunarmeðferð hafi fyrst farið að bera árangur sé ekki þar með sagt að slíkt heimili greiðsluþátttöku úr opinberum sjóðum, hér slysatryggingum almannatrygginga, þvert á lög og reglur.

Heimildir til endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkraþjálfunar séu tæmandi taldar upp í ákvæði g liðar 1. tölul. 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar, 2. mgr. 32. gr. sömu laga, 2. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 541/2002 og 5. gr. sömu reglugerðar. Hvers kyns endurgreiðsla á mismuni kostnaðar meðferðaraðila og kostnaðar samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands fyrir samningsbundna sjúkraþjálfun sé því óheimil. Um það þurfi ekki að fjölyrða. Að öllu virtu beri því að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu kostnaðar vegna meðferðar kæranda hjá C sjúkraþjálfara í kjölfar vinnuslyss sem hún varð fyrir X.

Kærandi fór í sjúkraþjálfun hjá framangreindum sjúkraþjálfara í fjórtán skipti á tímabilinu frá 20. júlí 2015 til 23. september 2015.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækninga hins slasaða. Samkvæmt ákvæðinu skal ýmist greiða slíkan kostnað að fullu eða að hluta. Samkvæmt g-lið nefndrar 1. mgr. 32. gr. laganna skal kostnaður vegna sjúkraþjálfunar greiddur að fullu. Í 2. mgr. sömu greinar segir:

Á grundvelli heimildar eldri laga um almannatryggingar nr. 117/1993 var sett reglugerð nr. 541/2002, um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar. Í 1. málsl. 2. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar segir að sjúkrahjálp sem ekki fellur undir samninga um sjúkratryggingar og/eða veitt er af aðilum sem ekki hafa samning um sjúkratryggingar er eingöngu greidd úr slysatryggingum ef sérstaklega er mælt fyrir um það í reglunum. Þá segir 1. málsl. 5. gr. reglugerðarinnar:

„Nauðsynleg sjúkraþjálfun vegna beinna afleiðinga slyss greiðist að fullu úr slysatryggingum samkvæmt samningum um sjúkratryggingar.“

Í IV. kafla laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um samninga um heilbrigðisþjónustu. Þar segir í 1. málsl. 1. mgr. 39. gr. að sjúkratryggingastofnun annist samningsgerð um veitingu heilbrigðisþjónustu og aðstoðar samkvæmt lögum þessum, lögum um heilbrigðisþjónustu og öðrum lögum og um endurgjald ríkisins vegna hennar.

Úrskurðarnefnd telur ljóst af ákvæði 2. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar að kostnaður vegna lækninga hins slasaða sé greiddur nái samningar, samkvæmt lögum um sjúkratryggingar, til sjúkrahjálparinnar eða ef slík endurgreiðsla hafi verið ákveðin með reglugerð. Í máli þessu er óumdeilt að kærandi óskaði endurgreiðslu kostnaðar vegna meðferðar hjá sjúkraþjálfara sem er án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Þá er ekki sérstaklega mælt fyrir um endurgreiðslu þess kostnaðar, sem kærandi hefur óskað, í reglugerð nr. 541/2002, sbr. ákvæði 1. málsl. 2. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar.

Kærandi telur að hún eigi ekki að bera hallann af því að sá sjúkraþjálfari sem hún hafi leitað til starfi ekki samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands. Með því móti sé henni ekki tryggður sá réttur sem hún eigi undir venjulegum kringumstæðum samkvæmt lögum um almannatryggingar. Úrskurðarnefndin telur hins vegar að réttur til endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar sé bundinn því lagaskilyrði að meðferð sé veitt á grundvelli samnings samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.

Einnig telur kærandi að regla um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu þeirra sem starfa samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands og ákvörðun stofnunarinnar þar um brjóti í bága við jafnræðisreglu stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og stjórnarskrá lýðveldisins Íslands nr. 33/1944. Hún telur að í þessu felist ólögmæt mismunun vegna samningssambands meðferðaraðila við Sjúkratryggingar Íslands.

Í 11. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993 segir að stjórnvöld skuli gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilliti. Úrskurðarnefnd fellst ekki á að hin kærða ákvörðun feli í sér ólögmæta mismunun af hálfu Sjúkratrygginga Íslands þar sem endurgreiðslan er háð því lagaskilyrði að meðferðaraðili hafi gert samning við stofnunina. Ágreiningur um hvort umrædd lagaákvæði fari gegn ákvæði stjórnarskrár heyrir undir valdsvið dómstóla.

Kærandi nefnir einnig að sjúkraþjálfunarmeðferð hafi fyrst borið árangur í hennar tilviki eftir hún hafi leitað til C. Með því hafi hún takmarkað tjón sitt. Skilja ber varakröfu kæranda svo að hún hafi óskað viðurkenningar á því að hún eigi rétt til greiðsluþátttöku eins og hefði meðferð ekki farið fram hjá sjúkraþjálfara sem sé með samning við Sjúkratryggingar Íslands. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki sé heimilt að víkja frá því lagaskilyrði að meðferðaraðili hafi gert samning við stofnunina með vísan til framangreindra málsástæðna kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að óhjákvæmilegt sé að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkraþjálfunar kæranda. Verður hún því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkraþjálfunar A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir