Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 75/2020

Miðvikudaginn 27. maí 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 12. febrúar 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. desember 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 2. október 2019. Með örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. desember 2019, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. september 2019 til 31. janúar 2022. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni 20. desember 2019 og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. desember 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. febrúar 2020. Með bréfi, dags. 13. febrúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. mars 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. mars 2020. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kæranda finnist skrítið eftir að hafa verið óvinnufær í hálft X ár að hann hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorkulífeyri.

Niðurstaða VIRK starfsendurhæfingar hafi verið sú að starfsendurhæfing hans sé fullreynd þar sem hann hafi verið skjólstæðingur […] í átta mánuði. Kærandi hafi fengið metna fulla örorku hjá lífeyrissjóðnum sem verði endurskoðað í október 2020.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 10. desember 2019, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en að veita honum örorkustyrk.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og niðurstaða örorkumats hafi verið sú að synja honum um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hann hafi hins vegar verið talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við örorkumatið hafi meðal annars legið fyrir læknisvottorð, dags. 23. september 2019, umsókn, dags. 2. október 2019, svör kæranda við spurningalista, dags. 5. október 2019, skýrsla VIRK, dags. 10. september 2019, og skoðunarskýrsla, dags. 26. nóvember 2019.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins.

Kærandi sé X ára gamall karlmaður, kvæntur með X börn, […] sem hafi rekið eigin X. Í gögnum málsins komi fram að kærandi hafi verið hraustur maður þar til í X þegar hann hafi veikst. Eftir að próf fyrir Epstein-Barr virus hafi verið jákvætt hafi hann verið greindur með einkirningasótt. Kærandi hafi ekki jafnað sig eftir þessi veikindi og hafi haft veruleg einkenni. Hann sé að glíma við orkuleysi og þreytu, flensulík einkenni X til X í mánuði. Kærandi sé einnig með bráðaofnæmi sem lýsi sér meðal annars með útbrotum og verkjum í stoðkerfi. 

Við skoðun með tilliti til staðals hafi komið fram að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað og að hann geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Einnig hafi komið fram að kærandi geti ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi og að hann geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Engin önnur líkamleg vandamál hafi verið nægileg til þess að hafa áhrif á mat skoðunarlæknis.

Þegar andlegi hlutinn hafi verið skoðaður hafi komið fram að kærandi ergi sig yfir því sem hafi ekki angrað hann áður en hann varð veikur, hann forðist stundum hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi og að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna.

Í örorkumati Tryggingastofnunar hafi kærandi fengið níu stig í líkamlega hlutanum og þrjú stig í þeim andlega. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt, en færni kæranda til almennra starfa hafi talist skert að hluta og honum verið metinn örorkustyrkur (50% örorka) frá 1. september 2019 til 31. janúar 2022.

Við vinnslu kærunnar hafi verið farið ítarlega yfir öll gögn málsins. Tryggingastofnun hafi eftir þá yfirferð ekki talið ástæðu til að breyta fyrri ákvörðun og leggi skoðunarskýrslu, dags. 26. nóvember 2019, til grundvallar í málinu. Ekki sé annað að sjá en að skýrsla skoðunarlæknis sé í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir. Ef skoðunarskýrslan sé borin saman við fyrirliggjandi læknisvottorð sé ekki hægt að sjá ósamræmi á milli þeirra og niðurstöðu skoðunarlæknis. Hið sama gildi um starfsgetumat VIRK.

Tryggingastofnun hafi sérstaklega farið yfir svör kæranda við spurningalista. Í svörum við nokkrum liðum í líkamlega hlutanum komi fram að kærandi telji sig eiga erfitt með þá en hafi þó ekki fengið stig fyrir þá. Þó að fram komi í svörum kæranda að hann eigi í einhverjum erfiðleikum með þessa hluti séu lýsingar hans á þeim þess eðlis að kærandi eigi ekki rétt því að fá stig fyrir þá og stigagjöf skoðunarlæknis sé mjög vel rökstudd. Stigagjöf skoðunarlæknis í andlega hlutanum sé einnig mjög vel rökstudd og í samræmi við fyrirliggjandi gögn.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda að synja honum um örorkulífeyri en veita örorkustyrk hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Telji kærandi að þau gögn sem hafi legið fyrir við örorkumatið gefi ranga mynd af ástandi hans, sé kæranda alltaf frjálst að senda inn nýja umsókn með nýjum gögnum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. desember 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 23. september 2019, þar sem óvinnufærni kæranda er tilgreind frá 20. ágúst 2019 og fram kemur að hún sé að öllum líkindum varanleg. Samkvæmt vottorðinu eru sjúkdómsgreiningar kæranda eftirfarandi:

„[Postviral fatigue syndrome

Háþrýstingur

Idipathic urticaria]“

Um almennt heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„[Kærandi] var áður hraustur maður og í góðu formi. Hann veiktist í byrjun X, varð þá mjög lasinn með slæma hálsbólgu, hita og mikla almenna vanlíðan. Próf fyrir Epstein barr virus voru jákvæð og hann var því greindur með einkirningssótt. Eftir þessi veikindi hefur hann haft veruleg einkenni og ekki jafnað sig. Er að glíma við mikið orkuleysi og þreytu. Flensulík einkenni X-X sinnum í mánuði. Bráðaofnæmi sem lýsa sér í Urtacaria útbrotum og angioedema, Tinnitus og verki í stoðkerfi.“

Um sjúkrasögu kæranda segir:

„Greindur með postviral fatique syndrom af C sérfræðingi í ónæmislækningum.

Síðan hann veiktist af X hefur hann glímt við mikið þróttleysi og þreytu. Snemma eftir veikindin bar á bráðaofnæmisviðbrögðum sem lýstu sér í ofsakláða útbrotum og bjúgsöfnun […]. Var settur á á meðferð með Xolair […] og hefur dregið úr einkennum eftir það en nýlega þurfti að hækka skammt vegna bráðofnæmiskasts. Fór að finna fyrir eyrnasuði ( tinnitus) eftir veikindin en uppvinnsla hefur ekki sýnt neitt óeðlilegt. Fær stundum mæðisköst við áreynslu.

Einnig stoðkerfisverki, mest í hnjám, sköflun og höndum. Ofurviðkvæmni við snertingu. Slæmur í baki.

X-X sinnum á mánuði fær hann flensulík einkenni með beinverkjum og versna þá oft stoðkerfisverkirnir og ofangreind einkenni. Þarf þá að leggjast í rúmið í 3-4 daga.“

Um nákvæma skoðun segir:

„Ekki bráðveikindalegur að sjá. Eðl. gangur og hreyfigeta af útlimum. Eðl. litarhaft og öndunartíðni. Hjarta og lungnaskoðun eðlileg. Stoðkerfa og taugakerfiskönnun eðlileg. Engin neurologiskt brottfallseinkenni.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 20. ágúst 2019, kemur fram að meginástæða óvinnufærni kæranda sé þreytuheilkenni eftir veirusýkingu. Í matinu kemur fram að andlegir þættir hafi lítil áhrif á starfsgetu kæranda en að líkamlegir þættir hafi mikil áhrif á færni hans með eftirfarandi rökstuðningi:

„Slappleikaköst, alltaf verkjaður og þreyttur almennt. Álagsþol mjög minnkað, úthaldið slakt og verður þreyttur eftir litla áreynslu. Að auki einbeitingarskortur og jafnvægisleysi. Eyrnarsuð honum erfitt. Getur unnið heimilisstörf og ýmis önnur verk en finnur fyrir á eftir.“

Í samantekt og áliti segir: 

„X ára gamall […]. Veiktist fyrir X árum síðan af X veirusýkingu. Varð mjög veikur í […], slappur og svaf mikið. Aldrei náð sér í dag meira í köstum. Hinsvegar alltaf verkjaður og þreyttur almennt. Álagsþol mjög minnkað, úthaldið slakt og verður þreyttur eftir litla áreynslu. Að auki einbeitingarskortur og jafnvægisleysi, og óstöðugri en áður. Eyrnasuð honum einnig mjög erfitt og lítið breyst. Getur unnið heimilisstörf og ýmis önnur verk en ætíð erfitt á eftir. Reynt að fara í vinnu að nýju og taka að sér verk en gengið illa og einkenni aukist. Verið í starfsendurhæfingu á vegum Virk síðan í otktóber 2018. Fór á X í haust. Fyrir liggur mat […] en í nýlegri greinagerð þaðan kemur m.a. fram „Atvinnuþátttaka ekki tímabær að svo stöddu vegna óstöðugrar heilsu, fjarveru vegna veikinda/ orkuleysis.“

M.ö.o. þrátt fyrir meðferðarúrræði áfram óstöðug líðan og langt frá vinnumarkaði áframhaldandi. Tel starfsendurhæfingu því fullreynda á þessum tímapunkti. Ljóst að starfsgeta hans er mikið skert. Mælt með áframhaldandi eftirfylgd innan heilbrigðiskerfisins.

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði“

Þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 10. september 2019, er að mestu samhljóða framangreindu starfsgetumati VIRK.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að um sé að ræða eftirstöðvar veirusýkingar, þreytu, verki og skert álagsþol. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að sitja á stól þannig að svo sé vegna verkja ef hann sitji lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að standa upp af stól þannig að svo sé, sérstaklega eftir langa setu, vegna verkja og stundum vegna jafnvægis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að beygja sig eða krjúpa þannig að hann sé oft mjög stirður og að verkir fylgi allri slíkri hreyfingu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að standa þannig að hann fái mikla verki í stoðkerfi, mest í bak, fætur og fótleggi standi hann lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að allar lengri vegalegndir séu þolraun, það sé gott að ganga um hægt og rólega og stutt í senn. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að fara upp stiga sé þolraun og því fylgi oft mæðisköst, það sé betra að fara niður en hann finni oft til jafnvægisskorts og óöryggis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að teygja sig eftir hlutum þannig að svo sé ekki nema stundum þegar verkir séu slæmir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að lyfta og bera þannig að almennt geri hann ekki slíkt vegna hættu á að bakið gefi sig. Hann haldi aðeins á léttum hlutum sem hann þurfi ekki að halda á lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hann þannig að sjónin sé góð en að hann sé með algengar sjóntruflanir og missi ítrekað fókus. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hann þannig að hann heyri reyndar ágætlega en hann sé með gríðarlegt eyrnasuð öllum stundum. Hann líki því við gömlu stillimyndina sem hann búi við alla daga og allan daginn. Kærandi svarar spurningum um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að stjórna hægðum og þvaglátum þannig að það sé almennt ekki vandi en á veikindatímabilum verði mikil óregla á hægðum og þvaglátum. Hann sé oft í spreng án þess að geta pissað og þurfi stundum ítrekað að kúka. Þá svarar kærandi ekki spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 26. nóvember 2019. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Samkvæmt mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Samkvæmt mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi og þá geti kærandi ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hann áður en hann varð veikur. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi og að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Tiltölulega hraustlega vaxinn maður. Hreyfir sig lipurlega. Vöðvabólguóþægindi á háls- og herðasvæði og aumir punktar nokkuð víða en framkvæmdi allt sem um er beðið.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo skýrslunni:

„Kveðst sjálfur andlega hraustur en undirritaður skynjar undirliggjandi kvíða og vanlíðan.“

Heilsufars- og sjúkrasögu er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Fram kemur að [kærandi] var hraustur framan af ævi en hann veiktist árið X með veirusýkingu. […] Hefur verið greindur með post viral fatigue syndrome og hefur verið í eftirliti hjá sérfræðingi í ónæmislækningum og hefur farið í gegnum starfsendurhæfingaráætlun hjá VIRK og dvalið á X. Niðurstaðan er að heilsubrestur er enn til staðar sem veldur óvinnufærni og er starfsendurhæfing talin fullreynd. A kveðst lítið geta unnið í sínu fagi. Hann hjálpar eitthvað vinum og kunningjum þegar kemur að […] en getur ekki stólað á starfsorku sína að neinu leyti. Einkennalýsing: Lýsir viðvarandi úthalds- og þrekleysi, dreifðum stoðkerfisverkjum, lítið áreitisþol, fær verri einkenni inni á milli og kveðst þá nánast vera rúmliggjandi með beinverki og versnun á stoðkerfiseinkennum. Segir andlega líðan ágæta, finnur þó fyrir vissri andlegri viðkvæmni og áhyggjum út af veikindunum og framfærslu.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Býr í húsi á X ásamt eiginkonu sinni og X börnum. Sefur þokkalega, vaknar snemma. Er mest heima við á daginn, sinnir þó ýmsum erindum þegar heilsan leyfir. Treystir sér ekki í lengri gönguferðir eða líkamsrækt eða neitt sem krefst líkamlegrar áreynslu því þá kveðst hann verða mjög þreyttur á eftir. Kveðst hafa verið virkur í X og X. Les, hlustar á útvarp, horfir á sjónvarp, notar tölvu, segir þó getu til þess mjög misjafna.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi getur stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda metur skoðunarlæknir það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing því metin til þriggja stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga  um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Kærandi bendir á að hann hafi verið óvinnufær síðustu ár og verið metinn með 75% örorku hjá lífeyrissjóði. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli, nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki. 

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk níu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og þrjú stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. desember 2019, um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir