Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 119/2020

Miðvikudaginn 1. júlí 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru 4. mars 2020 kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. febrúar 2020 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 11. febrúar 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. febrúar 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. mars 2020. Með bréfi, dags. 11. mars 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. mars 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. mars 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er þess krafist að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Greint er frá því í kæru að kærandi hafi fengið synjun um örorkubætur þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Að mati VIRK sé kærandi óvinnufær og endurhæfing fullreynd. Þá sé það mat geðlæknis kæranda að hún sé óvinnufær. Kærandi hafi aldrei fengið að hitta lækni Tryggingastofnunar og því sé þetta mjög skrítið þar sem annar aðili segi endurhæfingu fullreynda á meðan hinn segi að svo sé ekki.

Það sé einnig sérstakt að greiðslur endurhæfingarlífeyris hafi verið stöðvaður og hafi kærandi því ekki fengið neinar tekjur frá 1. janúar 2020. Það hjálpi ekki kæranda að þurfa að standa í kærum þar sem að hún sé kvíðasjúklingur með áfallastreituröskun. Kærandi eigi ekki pening og það valdi henni miklum kvíða að þvælast fram og til baka í kerfinu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Kærandi hafi með umsókn, dags. 11. febrúar 2020, sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun. Með bréfi, dags. 25. febrúar 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd, sbr. 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Kæranda hafi hins vegar verið bent á reglur er varða endurhæfingarlífeyri og hún verið hvött til að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi verið í starfsendurhæfingarúrræðum innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri á tímabilinu 1. janúar 2019 til 31. janúar 2020.

Með bréfi, dags. 18. október 2019, hafi Tryggingastofnun samþykkt að meta endurhæfingartímabil í þrjá mánuði frá 1. nóvember 2019 til 31. janúar 2020. Í sama bréfi hafi kæranda verið bent á að ef þörf yrði á framlengingu endurhæfingartímabils þyrfti að skila inn endurhæfingaráætlun ásamt greinargerð um framgang meðferðar eða endurhæfingar frá þeim aðila sem haldi utan málið.

Við mat á umsókn um örorkulífeyri hafi tryggingalæknir stuðst við umsókn, dags. 11. febrúar 2020, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, læknisvottorð, dags. 31. janúar 2020, og þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 3. febrúar 2020.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 31. janúar 2020, og þjónustulokaskýrslu VIRK. Í læknisvottorðinu segi að kærandi sé enn með einkenni áfallastreitu, svefnröskunar, þunglyndis og fleiri einkenni. Að auki hafi líðan hennar versnað í […] 2020 eftir að […] hafi X alvarlega. Í umsögn læknis um vinnufærni og horfur á aukinni færni segi að hugsanlegt sé að færni muni aukast á næstu 1-3 árum þannig að hún geti komist út á vinnumarkað. Samkvæmt þjónustulokaskýrslu VIRK hafi kærandi verið í þjónustu VIRK í 17 mánuði, einkum sálfræðimeðferð. Henni hafi verið vísað í áframhaldandi úrræði á geðsviði Reykjalundar.

Ekki verði séð af gögnum málsins að breyting hafi orðið á heilsufari kæranda í byrjun árs 2020 í þeim mæli að það réttlæti að hún gangist undir örorkumat í stað þess að halda áfram þátttöku í viðeigandi úrræðum til að auka starfshæfni sína. Kærandi hafi fylgt úrræðum á vegum tiltekins endurhæfingaraðila um nokkuð langt skeið en hafi að læknisráði, eins og áður segi, verið vísað á nýjan meðferðaraðila. 

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn um örorkulífeyri og vísa þess í stað á viðeigandi úrræði innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi upplýsingar um stöðu kæranda. Í því efni skipti einnig máli ungur aldur kæranda.

Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna og aðra fagaðila hverju sinni að koma þeim einstaklingum, sem ekki séu settir í örorkumat samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar, í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. febrúar 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 31. janúar 2020. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Post-traumatic stress disorder

Nonorganic insmonia

Disturbance of activity and attention

Recurrent depressive disorder, current episode mild

Trichotillomania

Eating disorder, unspecified

Observation for suspected nervous system disorder]“

Um fyrra heilsufar segir:

„[…] Leitaði fyrst til undirritaðs á stofu þegar hún var X […] og var í eftirfylgd hjá mér í nokkur ár vegna þunglyndis, áfallastreitu, svefnröskunar, trichotillomaniu og á köflum viðvarandi átröskunar vegna ógleði. Bulimia raunar einnig á X og á köflum síðar. Var útskrifuð af stofunni hjá mér X og ekki aftur í sambandi við mig aftur fyrr en X […].“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„[…] Var vísað til VIRK af undirrituðum vorið 2018 og komst þar loks að í september. Hefur verið í margvíslegri meðferð á þeirra vegum samhliða göngudeildareftirfylgd hjá mér frá september 2018, þar á meðal í sérhæfrði HAM áfallameðferð og í EMDR við áfallastreitu auk þess að vera hjá sálfræðingi sem sérhæfir sig í svefnvanda og hjá öðrum vegna kvíðakasta sem fóru að ágerast samhliða áfallameðferðinni. Nú telur sérhæft teymi VIRK fullreynt með endurhæfingu hennar eftir tæplega tveggja ára meðferð og hún lýkur prógrammi sínu hjá EMDR sálfræðingi á þeirra vegum í dag, 31.1 2020 og hættir þar á endurhæfingarlífeyri. Hef vísað henni í frekari meðferð á Reykjalundi en hún telur nú loks sjálf ekki annað í stöðunni en að sækja um örorku enda búin að vera frá vinnumarkaði í rúm X ár og verið í mikilli meðferð á þeim tíma. Greindist einnig með hækkaðan þrýsting í augnbotnum og í heila- og mænuvökva í fyrra og hefur síðan verið á þvagræsimeðferð.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Læknisskoðun var í samræmi við ofangreint – […] en að auki síðan versnun s.hl. janúar eftir […] alvarlega.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær frá 11. apríl 2018 og að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð og/eða með tímanum. Um nánara álit á vinnufærni kæranda og horfum á aukinni færni kæranda segir í vottorðinu:

„Undirritaður telur hugsanlegt að færni aukist þannig á næstu 1-3 árum að hún geti hugsanlega komist aftur á vinnumarkað, en því miður hafa miklar meðferðartilraunir s.l. X ára ekki skilað þeim árangri að það tækist.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 15. október 2018, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 3. febrúar 2020, kemur fram að meginástæður óvinnufærni séu streituröskun eftir áfall, felmturröskun, truflun á virkni og athygli, óvefrænt svefnleysi og endurtekin geðlægðarröskun, yfirstandandi lota væg. Um nánari ástæðu þjónustuloka segir:

„Viðkomandi er búin að vera í þjónustu VIRK í 17 mánuði. Árangur starfsendurhæfingar hefur því miður ekki gengið eftir. Enn er alvarlega áfallastreita til staðar ásamt því að depurð er metin miðlungs til alvarleg. Búið er að sækja um endurhæfingu hjá Reykjalundi á geðsviði.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Hvað varðar andlega færni kæranda greinir hún frá „PTSD“ eftir áfall, svefnvanda, ADHD, þunglyndi og kvíða, Trichotillomania, átröskun á köflum og hækkuðum vökvaþrýstingi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi á við alvarlega geðsjúkdóma að stríða. Í læknisvottorði B, dags. 31. janúar 2020, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð og/eða með tímanum. B vísar einnig til þess að hann hafi vísað kæranda í frekari meðferð á Reykjalundi en að hún hafi talið rétt að sækja um örorku miðað við núverandi stöðu. Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 3. febrúar 2020, segir meðal annars að búið sé að sækja um endurhæfingu á geðsviði hjá Reykjalundi. Úrskurðarnefndin telur ljóst af þjónustulokaskýrslu VIRK að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé fullreynd að svo stöddu en ekki verður þó dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Sú ályktun verður heldur ekki dregin af læknisvottorði B, enda vísar hann henni í meðferð á Reykjalundi. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun í 16 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á frekari endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Úrskurðarnefndin bendir á að ljóst er að læknir kæranda hafi leiðbeint henni um að sækja endurhæfingu á Reykjalundi. Úrskurðarnefndin telur því að það hefði verið markvissari leið hjá Tryggingastofnun að leiðbeina kæranda um þá endurhæfingarleið í stað þess að leita til heimilislæknis. Sá ágalli hefur þó ekki áhrif á niðurstöðu málsins.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                              Rakel Þorsteinsdóttir