Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 105/2022

Miðvikudaginn 29. júní 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 15. febrúar 2022, kærði B lögfræðingur, f.h. A, ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 4. febrúar 2022 um að synja umsókn hennar um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar á C.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 31. janúar 2022, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar sem áætluð var í febrúar til mars 2022 á C. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. febrúar 2022, var greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar synjað með þeim rökum að skilyrði 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar væru ekki uppfyllt þar sem ekki væri um brýna meðferð að ræða.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. febrúar 2022. Með bréfi, dags. 16. febrúar 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 11. mars 2022, og var hún send kæranda samdægurs til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar. Athugasemdir bárust frá kæranda 11. mars 2022 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. mars 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi krefjist þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og að viðurkennd verði greiðsluskylda stofnunarinnar á læknismeðferð kæranda erlendis, samkvæmt beiðni læknis.

Kærandi sé ung kona sem stundi nám við D og sé einnig að vinna með námi. Hún og unnusti hennar til margra ára hafi reynt að eignast barn, án árangurs. Parið hafi farið í tvær glasafrjóvgunarmeðferðir hjá E sem hafi ekki borið árangur. Engin egg hafi frjóvgast í fyrra skiptið og í seinna skiptið hafi fjögur egg verið frjóvguð, fryst og farið hafi verið í þrjár uppsetningar á fósturvísum, án árangurs.

Unnusti kæranda sé með teratozoospermíu sem auki líkur á genetískt óeðlilegum sæðisfrumum sem hafi komið í ljós eftir rannsókn hjá F klínikinni sem staðsett sé á G á C. Í slíkum tilfellum þurfi að framkvæma glasafrjóvgun sem sé framkvæmd með þeim hætti að velja þurfi heilbrigðar sæðisfrumur með MACS (Magnetic-Activated Cell Sorting) og síðan PGT-A (Preimplantation Genetic Testing for Aneuploldy) og sé slík meðferð ekki framkvæmd hér á landi.

Í umræddri meðferð á C, hafi komið fram að besta meðferðin fyrir kæranda væri ICSI með PGTA og MACS sem feli í sér að valdir séu bestu mögulegu fósturvísar til tæknifrjóvgunar, sbr. niðurstöðu frá H kvensjúkdómalækni, dags. 3. desember 2021. Í kjölfar niðurstöðunnar hafi I kvensjúkdóma- og frjósemisfræðingur sent umsókn til Sjúkratrygginga Íslands vegna læknismeðferðar erlendis, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008.

Hinn 31. janúar 2022 hafi kærandi sent fyrirspurn til Sjúkratrygginga Íslands varðandi greiðsluþátttöku vegna meðferðar. Kærandi hafi fengið þau svör að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt, bæði í ferðakostnaði og uppihaldi, ef meðferð sé ekki í boði hér á landi, það er fósturvísagreiningu og PDG. Skilyrði fyrir því væri að umsókn myndi berast frá lækni og einnig þyrfti umsóknin að vera samþykkt áður en meðferð gæti átt sér stað. Í kjölfarið hafi kærandi bókað tíma á F klíníkinni og fengið tíma þann 9. febrúar 2022 þar sem tími hafi losnað umræddan dag hjá þeim. Kærandi hafi byrjað hormónameðferð sem þurfi að hefjast á ákveðnum tíma tíðahringsins. Hún hafi verið vongóð þar sem hún hafi fengið jákvæð viðbrögð frá Sjúkratryggingum Íslands vegna greiðsluþátttöku stofnunarinnar þar sem öll skilyrði væru uppfyllt í hennar tilfelli, það er beiðni frá lækni og að um væri að ræða fósturvísagreiningu og PDG.

Þá hafði kærandi verið full tilhlökkunar að fara í umrædda meðferð á C með því markmiði að fá langþráðan draum sinn uppfylltan að eignast barn og hafi jafnframt lagt á sig enn eina ferðina með því að ganga í gegnum erfiða hormónameðferð til þess að vera í stakk búin til að gangast undir glasafrjóvgun. Þá hafi henni borist niðurstaða frá Sjúkratryggingum Íslands þann 4. febrúar 2022 þess efnis að stofnunin teldi þetta ekki vera brýna meðferð. Ekki hafi fylgt neinn rökstuðningur fyrir umræddri synjun heldur einungis að ekki væri um brýna þörf á umræddri meðferð, þrátt fyrir að tæknifrjóvgun teljist brýn aðgerð samkvæmt reglugerð nr. 712/2010. Kærandi veki athygli á og spyrji hvort umrædd ákvörðun sé tekin á grundvelli matskenndra ákvarðana stjórnvalds þar sem stofnunin telji að kærandi hafi enga þörf á barni, samkvæmt mati stofnunarinnar. Kærandi og unnusti hennar hafi lagt út allan sinn sparnað, sem hafi átt að fara í þeirra fyrstu fasteignakaup, í það að reyna að láta draum sinn rætast um að eignast barn. Það reynist ekki öllum jafn auðvelt og sé ekki eins sjálfsagt og haldið sé oft og tíðum og sérstaklega þegar í vændum sé kostnaður vegna aðgerðar sem kosti 3.000.000 kr. Þá fallist kæranda hendur þegar ekkert sé eftir, eins og hún nefni.

Þá beri að nefna það sérstaklega að hér sé um að ræða ungt fólk sem hafi lagt allt sitt í að reyna að eignast sitt fyrsta barn og það þurfi síðan að mæta mótbárum á grundvelli matskenndrar ákvörðunar stjórnvalds sem leggi mat á það hvort tæknifrjóvgun sé þeim brýn nauðsyn eða ekki án þess að það þurfi að koma með nokkurn rökstuðning þess efnis að stofnunin telji aðgerðina ekki brýna, þrátt fyrir að tæknifrjóvgun teljist sem slík samkvæmt ákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 712/2010. Ekki sé lagt mat á það hvers kyns afleiðingar slík synjun komi til með að hafa fyrir kæranda andlega séð eftir að hafa þolað erfiðar hormónameðferðir til lengri tíma og allur sparnaður sé farinn til einskis. Að mati kæranda sé um brýna aðgerð að ræða vegna andlegra afleiðinga og kulnunar eftir slíkt niðurbrot af hálfu stjórnvalds vegna matskenndrar ákvörðunar þess.

Þá megi segja að einn af hápunktum í lífi fólks sé að vera foreldri og ekki séu allir svo heppnir að geta með einföldum og náttúrulegum hætti eignast börn. Afleiðingar ófrjósemi séu margvíslegar og leggist oft þungt á sálarlíf þeirra sem þjáist af henni og ættu þessar ástæður að nægja einar og sér til þess að um brýna meðferð væri talið um að ræða.

Kærandi byggi kröfu sína á ógildingu á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á því að mál hennar hafi ekki verið nægjanlega rannsakað samkvæmt [10. gr.] laga nr. 37/1993 og þá hafi henni verið synjað um greiðsluþátttöku, þrátt fyrir að uppfylla öll almenn skilyrði laga nr. 55/1996 sem og 1. mgr. 11. gr. reglugerðar nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki sé hægt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi. Þar komi fram að Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að taka þátt í kostnaði vegna tæknifrjóvgunar sjúkratryggðra para eða einstæðra kvenna erlendis ef ekki sé unnt að veita fullnægjandi meðferð hér á landi, enda séu uppfyllt almenn skilyrði laga nr. 55/1996 um tæknifrjóvgun. Þá liggi fyrir staðfesting frá I lækni þess efnis að umrædda meðferð kæranda sé ekki hægt að veita hér á landi og hafi kærandi því þurft að fara í umrædda meðferð erlendis, sbr. 2. mgr. sömu greinar, þar sem skilyrði fyrir greiðsluþátttöku sé að vottorð sérfræðings liggi fyrir um nauðsyn meðferðar. Í ákvæði 3. mgr. 11. gr. sömu reglugerðar sé kveðið skýrt á um að pör og einstæðar konur skuli eiga rétt á þátttöku sjúkratrygginga vegna kostnaðar með sama hætti og vegna tæknifrjóvgunarmeðferðar sem framkvæmd sé á Íslandi. Jafnframt sé kveðið skýrt á um það í 4. mgr. 11. gr. að dagpeningar skuli greiddir á meðan parið dvelji utan sjúkrahúss. Þá liggi í augum uppi að kærandi og unnusti hennar uppfylli öll skilyrði þess eins og rakið sé hér að framan. Því sé kæranda verulega niðri fyrir um það á hvaða grundvelli henni hafi verið synjað um greiðsluþátttöku í umræddri meðferð þegar öll skilyrði séu uppfyllt.

Þá séu skilyrði fyrir því að Sjúkratryggingar Íslands greiði fyrir meðferð erlendis, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, að ekki sé unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi. Meðferð kæranda og unnusta hennar sé ekki framkvæmd hér á landi og þurfi þau að sækja þjónustuna erlendis. Hvergi í lögum eða reglugerðum sé tilgreint með nákvæmum hætti hvaða meðferð falli undir 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar eða öllu heldur hvaða meðferð eigi við. Það sé þá spurning um hvort ákvörðun fari eftir geðþóttaákvörðun stjórnvalds hverju sinni þar sem Sjúkratryggingar Íslands byggi ákvörðun sína á umræddri lagagrein, án þess að litið sé til heimildar til brýnnar læknismeðferðar erlendis ef ekki sé hægt að veita nauðsynlega aðstoð hér heima, sbr. 1. mgr. 11. gr. reglugerðar nr. 712/2010.

Þá beri að árétta það að þegar löggjafinn veiti stjórnvöldum lagaheimild til þess að taka ákvörðun um málefni einstaklings verði að taka mið af því að fastmótaðar reglur búi borgurunum meira réttaröryggi en matskenndar reglur þar sem þær kveði á um með tæmandi hætti þau skilyrði sem þurfi að vera fyrir hendi til að ákvörðun með lögmæltu efni verði tekin. Þetta leiði til þess að sá sem ákvörðun beinist að geti gert sér glögga grein fyrir því hvort stjórnvöld hafi afgreitt mál hans í samræmi við lög. Málefnaleg sjónarmið verði að búa að baki sérhverri stjórnvaldsákvörðun. Ákvarðanir sem byggðar séu á geðþótta, óvild eða öðrum persónulegum sjónarmiðum starfsmanna stjórnsýslunnar séu því ólögmætar.

Að framangreindu virtu sé óskað eftir að mál kæranda verði skoðað með málefnalegum hætti og að viðurkennd verði greiðsluskylda Sjúkratrygginga Íslands í læknismeðferð kæranda erlendis samkvæmt beiðni læknis.

Í athugasemdum kæranda, dags. 11. mars 2022, kemur fram að kærandi vilji bæta við svörum frá erfðaráðgjafa á Landspítalanum. Rannsókn hjá F í G hafi sýnt sæðisfrávik hjá unnusta kæranda, það er teratozoospermia […] og asthenozoospermia […]. MACS (magnetic activated cell sorting) sé í raun flokkunaraðferð til að flokka sæðisfrumur í þeirri viðleitni að velja sem heilbrigðastar sæðisfrumur og mæli rannsóknarstofan með MACS í ljósi teratozoospermiu. Enn fremur hafi farið fram svokölluð FISH rannsókn (Fluorescence In Situ Hybridization) á sæði til að skoða fjölda kynlitninga og hlutfall litningafrávika og komið hafi í ljós að hvort tveggja hafi verið utan marka, miðað við samanburðarþýði. Rannsóknarstofan hafi dregið þá ályktun að þetta yki áhættu á endurteknum fósturlátum og að þetta skýri frjósemisvanda þeirra. Til að hámarka líkur á jákvæðri útkomu glasafrjóvgunarmeðferðar sé mælt með fósturvísisgreiningu vegna mislitunar (PGT-A / Preimplantation Genetic Testing for Aneuploidy). Aðferðin feli í sér að egg sé frjóvgað með sæði á rannsóknarstofu eins og í hefðbundinni glasafrjóvgun en þegar kímblöðrustigi (blastocyst stage) sé náð séu fjarlægðar nokkrar frumur úr næringarhýði (trophoblast) fóstursins, en þær frumur taki ekki beinan þátt í myndun  fóstursins sjálfs. Erfðaefni sé einangrað frá þeim frumum og fósturvísisrannsókn framkvæmd og valdir til uppsetningar þeir fósturvísar sem innihaldi réttan fjölda litninga.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist læknisvottorð vegna læknismeðferðar erlendis, dags. 31. janúar 2022, og fylgigögn. Meðferðin skyldi fara fram á F á C. Sótt hafi verið um glasafrjóvgun (IVF), MACS (Magnetic-Activated Cell Sorting) og PGT-A (Preimplantation Genetic Testing for Aneuploidy). Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. febrúar 2022, hafi umsókninni verið synjað á þeim grundvelli að siglinganefnd teldi að ekki væri um brýna meðferð að ræða samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008 um [sjúkratryggingar].

Þrjár mögulegar leiðir séu færar í málum er varði fyrir fram ákveðna læknismeðferð.

Fyrsta leiðin sé svokölluð siglingamál þegar brýn nauðsyn sé á læknismeðferð erlendis, sem ekki sé í boði á Íslandi, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 712/2010. Í stað úrræðis, sem getið sé um í 1. mgr. 23. gr. og með sömu skilyrðum og þar greini sé Sjúkratryggingum Íslands heimilt að ákveða að sérgreinalæknar sem starfi erlendis veiti sjúklingi meðferð á sjúkrahúsi hér á landi. Í þeim málum skuli fá samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008.

Önnur leiðin sé svokölluð biðtímamál þegar biðtími eftir nauðsynlegri læknismeðferð sé lengri en réttlætanlegt þyki læknisfræðilega. Þetta eigi einungis við um lönd innan EES eða Sviss og þegar heilbrigðisþjónusta sé veitt innan hins opinbera heilbrigðiskerfis, sbr. reglugerð nr. 442/2012. Sækja skuli fyrir fram um samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 20. gr. [reglugerðar nr. 883/2004.]

Þriðja leiðin sé svokölluð landamæratilskipunarmál þegar einstaklingur velji að fá meðferð í öðru EES landi en sínu eigin, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Þegar um innlögn sé að ræða skuli sækja fyrir fram um samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Í máli kæranda hafi allir þrír möguleikar verið skoðaðir og líkt og komi fram með skýrum hætti sé gerð skilyrðislaus krafa um samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram áður en læknismeðferð sé veitt samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010, nema þriðja leiðin sé nýtt varðandi meðferð sem ekki krefjist innlagnar, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum sé um að ræða meira en tveggja ára sögu um ófrjósemi hjá pari, […], sem hafi farið í tvær glasafrjóvgunarmeðferðir hjá E. Í fyrra skiptið hafi engin egg frjóvgast en í seinna skiptið hafi fjögur egg frjóvgast og sé búið að reyna þrjár uppsetningar á fósturvísum en ekki hafi orðið þungun. Karlmaðurinn sé með teratozoospermiu sem þýði að töluvert sé um óeðlilegar sæðisfrumur en það hindri ekki glasafrjóvgun með vali á sæðisfrumum til frjóvgunar og uppsetningu fósturvísa hér á landi eins og gert hafi verið. Samkvæmt bestu þekkingu sé ráðlögð meðferð í svona tilfellum einmitt glasafrjóvgunarmeðferð líkt og parið hafi þegar nýtt sér því að þannig sé hægt að para saman bestu fáanlegu sæðis- og eggfrumur parsins til frjóvgunar. Rannsóknir hafi ekki sýnt fram á gagnsemi þess að útsetja fósturvísa fyrir frumurannsóknum með það að markmiði að auka líkur á eðlilegri þungun og fæðingu, að minnsta kosti ekki þegar forsenda slíkrar rannsóknar sé eingöngu sú að til staðar sé teratozoospermia (Stein D, Ukogu, C, Ganza A, et al. Paternal contribution to embryonic competence. Cent European J Urol. 2019; 72: 296-301). 

Óeðlilegar sæðisfrumur séu gjarnan til staðar í sæði, í mismiklum mæli þó. Sótt sé um greiðsluþátttöku í tæknifrjóvgun erlendis þar sem í boði sé forvinnsla á sæði með svokallaðri MACS tækni og síðan fósturvísaskimun en hvorugt sé gert hérlendis. Markmið slíkrar meðferðar sé að fækka fósturlátum og flýta heilbrigðri meðgöngu. Vísindasamfélagið hafi hins vegar ekki komist að þeirri niðurstöðu að þessar rannsóknir séu nauðsynlegar til að ná fram þungun og fæðingu heilbrigðs barns. Ef litið sé á hóp kvenna sem verði þungaðar með eða án fósturvísaskimunar megi búast við að jafn mörg heilbrigð börn fæðist hjá báðum hópum en að fósturlát verði færri í hópnum sem gangist undir fósturvísaskimun. Fósturvísaskimun sé þannig ekki talin auka líkur á að fæða heilbrigt barn en geti flýtt meðgöngu. Skimunin hafi í för með sér dálitla áhættu fyrir fóstrið vegna sýnistöku úr því. Rétt sé að taka fram að öðru máli gegni um fósturvísagreiningu þegar um þekkta og alvarlega erfðagalla sé að ræða hjá foreldrum. MACS tækni til að safna sæðisfrumum, sem ekki séu gallaðar, sé ekki talin nauðsynleg til að ná góðum sæðisfrumum en geri ef til vill tæknifrjóvgunarvinnuna auðveldari fyrir þá sem bjóði hana. Um báðar þessar aðferðir verði að segja að þær séu verslunarvara sem þeir  sem bjóði þær til sölu þurfi að trúa á, en séu að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki nauðsynlegar til að ná markmiði tæknifrjóvgunar og þungunar. Þær aðferðir sem í boði séu hér á landi séu taldar uppfylla gæðakröfur sem gerðar séu til heilbrigðisþjónustu sem þessarar. Í ljósi framangreinds hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé um að ræða brýna nauðsyn fyrir læknismeðferð erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Ef fullyrt sé að meðferð sú sem í boði sé á þeirri klínik á C sem sótt sé um greiðsluþátttöku vegna sé betri en sú meðferð, sem sé í boði hér á landi fyrir umsækjendur, sé ekki unnt að samþykkja greiðsluþátttöku þar sem greiðsluþátttaka sé ekki fyrir hendi samkvæmt sjúkratryggingarlöggjöfinni vegna „betri“ meðferðar sjúkratryggðra erlendis.

Með hliðsjón af 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar greiði sjúkratryggingar kostnað við meðferð erlendis þegar sjúkratryggðum sé brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis þegar ekki sé unnt að veita viðkomandi nauðsynlega aðstoð hér á landi. Sjúkratryggingar Íslands ákvarði hvort skilyrði séu fyrir hendi samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008, sbr. 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008. Sérfræðihópur meti hvort skilyrði um læknismeðferð erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 séu uppfyllt, meðal annars við mat á því hvort unnt sé að veita læknismeðferð hér á landi, sbr. 8. gr. sömu laga.

Fram komi í afgreiðslubréfi frá 4. febrúar 2022 að umsókninni sé hafnað í ljósi þess að ekki sé um að ræða brýna meðferð erlendis og sé greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 því ekki heimil.

Að framangreindu virtu, með vísan til fylgigagna, sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að skilyrði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé ekki uppfyllt og því sé ekki heimild til að greiða kostnað við meðferðina á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008. Með vísan til þess, sem að framan greini, sé óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, sbr. svarbréf, dags. 4. febrúar 2022, um að synja læknismeðferð á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008, sé staðfest.

Tekið skuli fram að ef umsækjandi uppfylli skilyrði til greiðsluþátttöku vegna tæknifrjóvgunar hér á landi samkvæmt gildandi reglugerð um tæknifrjóvganir, geti umsækjandi fengið endurgreiddan kostnað vegna tæknifrjóvgunar á C gegn framvísun greiðslukvittana til jafns við það sem endurgreitt væri hér á landi. Ekki sé krafist umsóknar fyrir fram þar sem meðferðin krefjist ekki innlagnar á sjúkrahúsi. Hins vegar yrði ekki um að ræða endurgreiðslu vegna MACS eða PGT-A.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar kæranda á C.

Kærandi telur að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn rannsóknarskyldu sinni samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Í því felst að mál telst nægilega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem eru nauðsynlegar til þess að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í málinu. Þegar mál byrjar að frumkvæði aðila með umsókn er meginreglan þó sú að stjórnvald þarf ekki að fara út fyrir þann ramma í rannsóknum sínum sem markaður er með umsókninni. Úrskurðarnefndin telur að fullnægjandi gögn hafi legið fyrir í málinu til þess að Sjúkratryggingar Íslands hafi getað tekið efnislega rétta ákvörðun. Því er ekki fallist á þá málsástæðu kæranda að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn rannsóknarskyldu sinni.

Um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis er kveðið á um í 23. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í 1. málsl. 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar segir að sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis, sbr. 44. gr., vegna þess að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi, greiði sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Samkvæmt 3. málsl. 3. mgr. sömu greinar er það skilyrði greiðsluþátttöku að greiðsluheimildar sé aflað fyrir fram. Samkvæmt 4. mgr. sömu greinar setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar og hefur reglugerð nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, verið sett.

Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar á C á grundvelli 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Það er skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar að ekki sé unnt að veita viðkomandi nauðsynlega aðstoð hér á landi og kemur til skoðunar hvort það skilyrði sé uppfyllt í tilviki kæranda.    

Í umsókn kæranda, undirritaðri af I lækni, dags. 31. janúar 2022, kemur fram að um sé að ræða meira en tveggja ára sögu um ófrjósemi. Parið hafi farið í tvær glasafrjóvgunarmeðferðir árið 2021 þar sem engin egg hafi frjóvgast í fyrra skiptið en fjögur egg hafi frjóvgast og verið fryst í seinna skiptið. Þá hafi kærandi farið í þrjár uppsetningar á fósturvísum en ekki hafi orðið þungun. Unnusti kæranda sé með teratozoospermiu og þar sem slíkt auki líkur á genetískt óeðlilegum sæðisfrumum með DNA fragmentation þurfi að gera glasafrjóvgun, velja heilbrigðar sæðisfrumur með MACS (Magnetic-Activated Cell Sorting) og síðan PGT-A (Preimplantation Genetic Testing for Aneuploidy). Slík meðferð sé ekki framkvæmd á Íslandi. Þá var tekið fram að meðferðin skyldi fara fram á tímabilinu febrúar til mars 2022 og hakað við að þörf væri fyrir meðferðina innan nokkurra vikna.

Fyrir liggur að kærandi og unnusti hennar hafa verið að glíma við ófrjósemi. Sótt er um greiðsluþátttöku vegna glasafrjóvgunar með MACS og PGT-A á C, en að sögn kæranda sé umrædd meðferð ekki veitt hér á landi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Þrátt fyrir að sá læknir sem kærandi leitaði til búi yfir víðtækri þekkingu á ófrjósemi og notist við aðrar aðferðir við glasafrjóvganir með ágætum árangri, telur nefndin ljóst að kæranda standi meðferðarmöguleikar til boða hér á landi, þeirra á meðal glasafrjóvgun. Fyrir liggur að hérlendis er starfandi einkarekin deild sem er sérhæfð í rannsóknum og meðferðum á ófrjósemi. Þar eru meðal annars starfandi fæðinga- og kvensjúkdómalæknar, fósturfræðingar, ljósmæður og félagsráðgjafar. Deildin er hluti af samsteypu sem er í forystu á sviði glasafrjóvgunarmeðferða á Norðurlöndunum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst að unnt sé að veita kæranda nauðsynlega aðstoð hér á landi vegna ófrjósemi hennar en kærandi hafði farið í tvær glasafrjóvgunarmeðferðir hérlendis árið 2021. Að þessu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að skilyrði 1. málsl. 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar um að ekki sé unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd fær ekki ráðið af gögnum málsins að um hafi verið að ræða meðferð sem hafi þurft að veita án tafar. Þegar af þeirri ástæðu er það mat nefndarinnar að undanþáguheimild 2. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010 eigi ekki við í tilviki kæranda.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar á C.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar á C, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson