Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 256/2020

Miðvikudaginn 21. október 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 27. febrúar 2020, kærði B, f.h. ólögráða dóttur sinnar, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. febrúar 2020 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 30. janúar 2020, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferða kæranda X og X frá D til Reykjavíkur og til baka. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 10. febrúar 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að vottorð væri frá lækni í Reykjavík en kærandi væri með lögheimili á D og vísað til 1. og 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 um ferðakostnað sjúkratryggðra innanlands.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. mars 2020. Með bréfi, dags. 2. júní 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. júní 2020, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. júní 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að umsókn hennar um endurgreiðslu ferðakostnaðar verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um að fá greiddan ferðakostnað vegna ferða sinna á E. Hún hafi fengið synjun á þeirri umsókn á þeim forsendum að læknirinn sem hafi sótt um fyrir hana sé staðsettur í Reykjavík en hún sé með lögheimili á D. Kærandi geri sér grein fyrir því sem standi í þeim reglugerðum sem vísað sé í en viti hins vegar að undantekningar hafi verið gerðar frá reglugerðum, til dæmis vegna ferða fólks í liðskiptaaðgerð, vegna langra biðlista og hafi þær umsóknir verið samþykktar, þrátt fyrir að þjónustan sé fyrir hendi í heimabyggð.

Þá segir að kærandi sé með heimilislækni á F sem sé einkarekin heilsugæsla sem bjóði fólk velkomið til sín óháð búsetu. Umboðsmaður kæranda hafi rætt við heilsugæsluna á D og þar hafi henni verið tjáð að þeir geti ekki sótt um ferðakostnað fyrir kæranda nema fá fyrst upplýsingar sendar um hana frá hennar heilsugæslu og svo þyrfti sú heilsugæsla að borga heilsugæslunni á D fyrir að þjónusta hana. Heimilislæknir kæranda sé sá sem sé að senda hana suður til læknis. Hún þekki sögu hennar og viti um hvað málið snúist á meðan heilsugæslan á D þekki hana ekkert og hafi engar upplýsingar um hana.

Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands sé kærð á þeim forsendum að bjóði heilbrigðiskerfið fólki upp á einkarekna heilsugæslu óháð búsetu, þá ætti heimilislæknir viðkomandi að geta sinnt því sem þurfi að sinna fyrir sinn sjúkling. Það þurfi þá eðlilega að uppfæra reglugerðir í samræmi við þróun heilbrigðiskerfisins. Einnig á þeim forsendum að sé hægt að gera undanþágur frá reglugerð, til dæmis vegna liðskipta eða langra biðlista, ætti eðlilega það sama að geta gilt um tilvik sem þessi.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að stofnuninni hafi borist skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands frá G heimilislækni, dags. 30. janúar 2020. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna tveggja ferða frá heimili kæranda á D og til Reykjavíkur á E.

Með hinni kærðu ákvörðun hafi verið synjað um greiðslu umræddrar ferðar á þeim grundvelli að réttindi til greiðsluþátttöku í ferðakostnaði væru háð lögheimili sjúklings, þ.e. að læknir þar sem lögheimili kæranda sé hafi vísað henni til meðferðar utan heimahéraðs. Þar sem skýrsla frá lækni í heimabyggð kæranda hafi ekki borist hafi umsókninni verið synjað.

Synjunin byggi á ákvæðum 1. og 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019. Í 1. gr. reglugerðarinnar, sem taki til þess hverjir séu sjúkratryggðir, komi fram að með heimabyggð sé átt við stað þar sem sjúkratryggður hafi lögheimili sitt. Í 2. gr. reglugerðarinnar, sem taki til greiðslu ferðakostnaðar, komi fram að þurfi læknir í heimabyggð að vísa sjúkratryggðum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins þar sem sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði sjúkratryggðra, ýmist á grundvelli samnings eða gjaldskrár Sjúkratrygginga Íslands, taki stofnunin þátt í ferðakostnaði hans samkvæmt reglugerðinni.

Á grundvelli framangreinds telji Sjúkratryggingar Íslands að stofnuninni sé því miður ekki heimilt að greiða ferðakostnað á grundvelli umsóknar frá lækni sem starfi í öðrum landshluta en þar sem kærandi hafi lögheimili sitt.

Loks er tekið fram að undanþágur hafi verið veittar frá ákvæðum reglugerðar í þeim tilvikum sem langur biðtími sé eftir læknishjálp, til að mynda þegar um liðskiptaaðgerðir sé að ræða, líkt og kærandi bendi réttilega á. Þó þurfi skýrsla vegna ferðakostnaðar alltaf að berast frá lækni í heimabyggð og snúist undanþágan um að einstaklingur fái læknishjálp í öðrum landshluta þegar biðtími sé of langur í þeirra heimabyggð. Því telji Sjúkratryggingar Íslands slíka undanþágu ekki eiga við í tilviki kæranda þar sem synjun hafi verið byggð á öðrum forsendum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 1140/2019, með síðari breytingu.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í ferðakostnaði sjúkratryggðs samkvæmt reglugerðinni þurfi læknir í heimabyggð að vísa honum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins þar sem sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði sjúkratryggðra, ýmist á grundvelli samnings eða gjaldskrár Sjúkratrygginga Íslands. Hugtakið heimabyggð er skilgreint í 2. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar sem staður þar sem sjúkratryggður hafi lögheimili sitt.

Í 1. mgr. 2. gr. laga nr. 80/2018 um lögheimili og aðsetur segir að lögheimili sé sá staður þar sem einstaklingur hafi fasta búsetu. Þá segir í 2. mgr. ákvæðisins að með fastri búsetu sé átt við þann stað þar sem einstaklingur hafi bækistöð sína, dveljist að jafnaði í tómstundum sínum, hafi heimilismuni sína og sé svefnstaður hans þegar hann sé ekki fjarverandi um stundarsakir vegna náms, orlofs, vinnuferða, veikinda eða annarra hliðstæðra atvika.

Umsókn kæranda um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferða hennar X og X frá D til Reykjavíkur og til baka var synjað á þeim grundvelli að vottorð væri frá lækni í Reykjavík en kærandi væri með lögheimili á D og vísað til 1. og 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 um ferðakostnað sjúkratryggðra innanlands.

Af 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019, sbr. 2. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar, leiðir að réttur til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði sé bundinn því skilyrði að sjúkratryggðum sé vísað til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar af lækni í heimabyggð, þ.e. þar sem kærandi hafi lögheimili sitt.

Enginn ágreiningur er í málinu um að lögheimili kæranda sé á D en kærandi ferðaðist frá D til Reykjavíkur til að sækja læknisþjónustu. Sá læknir sem vísaði kæranda til meðferðar starfar í Reykjavík. Í ljósi þess að það var ekki læknir í heimabyggð kæranda sem vísaði henni til sjúkdómsmeðferðar í Reykjavík er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki séu uppfyllt skilyrði 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019.

Kærandi bendir á að læknirinn sem vísaði henni til sjúkdómsmeðferðar sé heimilislæknir hennar og starfi á F, sem sé einkarekin heilsugæsla, sem fólk geti leitað til óháð búsetu. Læknirinn þekki sögu hennar og viti um hvað málið snúist en læknar á heilsugæslunni á D þekki hana ekkert. Einnig bendir kærandi á að undanþágur séu veittar frá reglugerðinni í ákveðnum tilvikum. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands tekur stofnunin undir með kæranda að veittar hafi verið undanþágur frá reglugerðinni en að það sé í þeim tilvikum sem langur biðtími sé eftir læknishjálp. Skýrsla vegna ferðakostnaðar þurfi hins vegar alltaf að berast frá lækni í heimabyggð og snúist undanþágan um að einstaklingur fái læknishjálp í öðrum landshluta þegar biðtími sé of langur í þeirra heimabyggð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda á að þrátt fyrir að öllum sé frjálst að leita sér læknisþjónustu utan heimabyggðar, þar með talið hjá heimilislæknum á heilsugæslustöðvum í öðrum landshlutum, er rétturinn til greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði bundinn því skilyrði að það sé læknir í heimabyggð viðkomandi sem hafi vísað honum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar. Sjúkratryggingar Íslands hafa samkvæmt því sem fram kemur í gögnum málsins ekki veitt undanþágu frá framangreindu skilyrði og hvergi í lögum eða reglugerð er að finna heimild til þess að víkja frá skýrri kröfu um lækni í heimbyggð.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir