Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 137/2021

Miðvikudaginn 10. nóvember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 10. mars 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 18. nóvember 2020, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. desember 2020, samþykkti stofnunin greiðsluþátttöku í tannlækningum kæranda samkvæmt  ákvæðum III. kafla reglugerðarinnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. mars 2021. Með bréfi, dags. 11. mars 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 15. apríl 2021, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. apríl 2021. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir því að mál hennar verði endurskoðað.

Kærandi greinir frá því í kæru að það fari bráðum að vera komið ár síðan hún hafi greinst með æxli [...] megin í andlitinu [...]. Þetta hafi ekki verið auðvelt ár sem hafi einkennst af líkamlega erfiðri og óþægilegri meðferð á tveggja vikna fresti ásamt hræðslu og andlegu álagi. Kæranda hafi fljótt orðið ljóst að hún hafi verið ákaflega heppin að greinast ekki seinna en raun hafi verið.

Þegar kærandi hafi greinst hafi æxlið verið búið að gera ákveðinn skaða og hafi það verið ótrúlegt að ekki hafði farið verr. Kærandi eigi það að þakka að æxlið hafi „einungis“ étið af [...] og að það hafi „einungis“ fyllt svo rækilega í [...] að það skilji enginn af hverju það hafði ekki [...] eða fundið sér leið í gegnum [...].

Kærandi hafi hreinlega ekki leyft sér að hugsa þá hugsun til enda ef æxlið hefði ekki fundið sér þá leið að fara í [...]. En einmitt af því að það hafi fundið sér þá leið og hún hafi fengið alla sína hjálp hjá E kjálkaskurðlækni og hans teymi geti hún lagt inn kæru til úrskurðarnefndarinnar.

Kæranda sé sagt, og eftir því sem hún komist næst, að hún hafi ekki getað gert neitt til að sporna við því að fá þetta æxli. Hún hafi ekki haft neitt val og hefði aldrei getað lifað lífinu án skerðingar ef æxlið hefði ekki verið tekið í [...].

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 18. nóvember 2020 hafi stofnuninni borist umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Umsóknin hafi verið rædd á fundi sérstakrar fagnefndar í tannlækningum, sbr. 8. Gr. laga um sjúkratryggingar, þann 2. desember 2020. Nefndin hafi talið að synja bæri um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla en samþykkja samkvæmt III. kafla, sbr. svarbréf Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. desember 2020.

Kærandi hafði áður sent Sjúkratryggingum Íslands umsókn vegna sama vanda. Þann 23. mars 2020 hafi verið sótt um þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við meðferð vegna góðkynja meins, [...]. Umsóknin hafi verið samþykkt sama dag samkvæmt heimildum í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Sú afgreiðsla hafi ekki verið kærð. Þann 11. nóvember 2020 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist ný umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við kjálkafærsluaðgerð. Þeirri umsókn hafi verið synjað þar eð Sjúkratryggingar Íslands hafi talið að um væri að ræða umsókn vegna kjálkafærsluaðgerðarhluta tannréttinga og Sjúkratryggingar Íslands höfðu ekki samþykkt þátttöku í kostnaði við tannréttingar. Þriðja umsókn kæranda hafi svo borist þann 18. nóvember 2020. Í henni hafi verið ítarlegri upplýsingar um vanda kæranda og hafi umsóknin verið samþykkt samkvæmt III. kafla reglugerðar en þátttöku samkvæmt IV. kafla synjað. Þessi afgreiðsla hafi nú verið kærð.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í IV. kafla, reglugerðarinnar sé að finna ákvæði um að Sjúkratryggingar Íslands greiði 95% af kostnaði samkvæmt frjálsri verðlagningu tannlæknis við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla og sjúkdóma svo sem klofins góms, heilkenna sem geti valdið alvarlegri tannskekkju, meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna og annarra sambærilega alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verði leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein séu bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð. Í III. kafla sé heimild til Sjúkratrygginga Íslands til þess að greiða 80% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands af kostnaði við nauðsynlega meðferð hjá tannlækni, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er í kjölfarið vísað til vanda kæranda samkvæmt umsókn til stofnunarinnar, dags. 23. mars 2020.

Á röntgenmynd, sem fylgt hafi umsóknum kæranda, sjáist íferð aftan við tönn x. Þar megi einnig greina leifar af því sem virðist vera endajaxl. Samkvæmt umsókn sé fyrirhugað að fjarlægja íferðina með [...] aðgerð sem sé oft notuð við færslu kjálkabeina vegna tannréttinga. Í þessi tilviki liggi ekki annað fyrir en að bein verði fest aftur á sama stað að úthreinsun lokinni.

Kærandi sé hvorki með klofinn góm, heilkenni sem geti valdið alvarlegri tannskekkju né meðfædda vöntun að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna framan við endajaxla. Til álita sé þá hvort vandi hennar sé sambærilega alvarlegur og slík tilvik. Óumdeilt sé að kærandi sé með góðkynja mein sem nauðsynlegt sé að fjarlægja. Ekki hafi verið leiddar líkur að því að vandi kæranda leiði til tanntaps. Fagnefnd hafi því ekki talið vanda kæranda svo alvarlegan að honum yrði jafnað við meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri tanna. Sjúkratryggingar Íslands hafi því synjað um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla. Hins vegar eigi kærandi rétt samkvæmt III. kafla og hafi umsókn hennar verið samþykkt á þeim grundvelli. Sjúkratryggingar Íslands vísa í úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 15/2018 máli sínu til stuðnings.

Með vísan til þess sem að framan sé getið, telji Sjúkratryggingar Íslands ljóst að tannvandi kæranda sé ekki þess eðlis að honum verði jafnað við þau alvarlegu tilvik sem kveðið sé á um í 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og því beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum vegna aðgerðar á [...] kjálka.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku vegna umsóknar kæranda samkvæmt III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 sem kveður á um greiðslu stofnunarinnar á 80% af kostnaði samkvæmt gjaldskrá. Kærandi fór hins vegar fram á aukna greiðsluþátttöku á grundvelli heimildar IV. kafla sömu reglugerðar þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga á kostnaði vegna alvarlegra meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundelli IV. kafla nemi 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Samkvæmt 15. gr. reglugerðarinnar kemur slík endurgreiðsla til greina í ákveðnum tilvikum þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma. Ákvæði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.
2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.
3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.
4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Í umsókn kæranda, dags. 18. nóvember 2020, er tannvanda hennar lýst með eftirfarandi hætti:

„Vísað vegna cystu í [...] kjálka sem náði upp [...]. Vefjasýni tekið 20. mars á árinu staðfestir [...]. Verið með höndluð á tveggja vikna fresti síðan með útskolun og dreni, marsibuliseringu. Nýleg ct sýnir að cystan hefur fallið frá [...] og rótum tanna efri kjálka nema x sem er í hættu á að tapist. Cystan fyllir nánast allan sýnur en sést vel loft utan scystu nú í sinusnum. Fyrirhuguð aðgerð til að fjarlægja cystuna í heild sinni með [...] aðgerð, losa kjálkann og ná þannig að farlægja cystuna í heild sinni. Kjálkinn er svo festur aftur með titan plötum á upprunalegan stað. Ekki er þörf á tannréttingum við aðgerðina.“

Í fyrri umsókn kæranda vegna sama vanda, dags. 23. mars 2020, er tannvanda hennar lýst svo:

„Sjúklingur kemur akút í dag vegna verkja í 1.fjórðungi, hún finnur fyrir verkjum þegar hún borðar og ýtir búkkalt á svæði 18-16. Henni finnst hún finna [...] af og til frá svæðinu. Hún byrjaði að finna fyrir einkennum í lok febrúar en fyrir 2 dögum síðan versnuðu verkirnir. Henni finnst eins og að hún sé að bólgna út [...] megin. Við ekstraoral skoðun finnst engin lymphadenopati og ekki greinanleg ekspansjon [...] megin. Hún hefur ekki verið með hita, slappleika eða kvef. Hún er heilsuhraust almennt en hefur verið að fá mikið af öndunarfærasýkingum í vetur, m.a [...] um áramót. Einnig fékk hún [...] síðasta vor og var þá sett á sýklalyf af heimilislækni. Við skoðun sést lítið sár á mucogingival mörkum, búkkalt við 17. Engir pokar við jaxla í 1 fjórðungi. Tönn 16 er bankaum. Þegar þrýst er létt á sár búkkalt við 17 er það mjög aumt og það sést exudat safnast fyrir búkkalt en ekki augljóst hvaðan það seitlar út. Annars engin kariesvirkni í tönnum og munnhirða góð. Tek intraoral rtg, seksjonal OPG og að lokum CBCT. Sést að sinus maxillaris er alveg þéttur og eins og að beinmörkin facialt séu rofin. Sendi á B til greiningar. C ætlar að senda okkur OPG frá 2014 einnig til samanburðar.

Rx: Nasonex í tvær vikur.

Höfum samband við hana í næstu viku og hún beðin um að hafa samband ef einhverjar breytingar.

Eftir skoðun á CT og CBCT liggur fyrir eftirfarandi meðferðarplan, gert í samráði við E: Bráðabirgðagreining: [...]?? Vegna stærðar og flókinnar legu meinsemdarinnar sem fyllir alveg [...] og fer milli tannróta jaxla í 1. fjórðungi er ábending fyrir að framkvæma marsupialization á meinsemdinni, taka vefjasýni í leiðinni þar sem meinsemdinn vex út í mjúkvef ásamt bakteríuprufu. Meinsemd verður síðan fjarlægð síðar eftir að vefjagreining liggur fyrir og evt eftir að meinsemdin hefur eitthvað dregist saman. Þarf líklega að gera [...] til þess að komast almennilega að meinsemdinni. Þörf er á að framkvæma þessar aðgerðir í svæfingu vegna flókinnar legu meinsemdar. Sjúklingur er upplýstur um meðferðarplan. Fær upplýsingar í tengslum við svæfingu um að mæta fastandi frá miðnætti og þörf á að vera sótt. Hún samþykkir.“

Í greinargerð B tannlæknis, dags. 8. mars 2020, segir:

„Superior hluti sinus max. dxt. er ekki með á myndefninu sem gerir fulla greiningu erfiða.

Það sést stór fyrirferð í [...] sinus maxillaris. Fyrirferðin, sem nánast fyllir út í sínusinn, er vel afmörkuð (bindivefsbelgur) anteriort, medialt og að hluta til posteriort en vantar afmörkun buccalt (sekundær sýking?). Superior mörk fyrirferðarinnar ekki á myndefninu. Invertert mynd gefur til kynna að fyrirferðin sé í buccal mjúkvef og bungi þar út.

Distalt við tönn x, á tubernum, er vöntun á beini, bæði kortikalis buccalt og að hluta til palatinalt og eins sést ekkert frauðbein á þessu svæði. Paltinalt er kortikal beinið mjög útþynnt. Einnig virðist hluti af lateral pterygoidal plötunni vera útþynnt. Rætur á tönn 17 DB og P liggja án beinþekju í fyrirferðinni og lamina dura er ekki sjánaleg þar (vital?)

Annars er kortikal bein í sinus max. dxt. sklerotiskt sem bendir til krónískrar ertingar.

Klínikk og myndefnið gefur sterklega til kynna oroantral samband, en CBCT er ekki vel til þess fallið að skoða mjúkvefi.

Tönn x var fjarlægð 2013 og gekk erfiðlega.

Í samantekt er líklegast að um sé að ræða brot á hægri tuber við fjarlægingu á endajaxli og að þar með hafi komist samband á milli sinus max. dxt. og munnhols og eftir það myndast cysta í sinusinum.

Hversu langur tími líður þar til einkenni koma fram er hins vegar frekar óalgengt og því ekki hægt að útiloka að um sé að ræða aðrar meinsemdir t.d. góðkynja æxli, þó það sé ekki líklegt.

Annað: Basal slímhimnuþykknun í sinus max. sin.“

Einnig liggja fyrir í gögnum málsins röntgenmyndir af tönnum kæranda.

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, leggur úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð lækni, til grundvallar hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, falli undir eða geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1., 2. og 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 4. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í áliti D tannlæknis, dags. 24. október 2021, sem úrskurðarnefnd velferðarmála aflaði við meðferð málsins, segir meðal annars:

„Af gögnum málsins er ljóst að greining á æxli í [...] kjálka [...] megin hjá kæranda hafði alvarlegar afleiðingar fyrir hana. Gera þurfti aðgerð [...] til að fjarlægja meinið auk þess sem tveir forjaxlar töpuðust vegna þess og nauðsynlegt að setja implönt og krónur í þeirra stað.

Þótt tannvandi kæranda sé alvarlegur verður umfangi hennar ekki jafnað til þeirra sem líst er í 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013, hvorki varðandi umfang aðgerðar né fjölda tapaðra tanna. Tannvandi kæranda telst því ekki alvarlegur í samanburði við þau tilvik sem tilgreind eru í 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013.“

Samkvæmt gögnum málsins greindist kærandi með góðkynja mein í [...] kjálka. Afleiðingar sjúkdómsins voru meðal annars verkir, vont bragð, bólga, endurteknar öndunarfærasýkingar og kinnholubólga. Í málinu liggur fyrir að meðferðin hafi átt að felast í því að fjarlægja meinið með [...] aðgerð, losa kjálkann og ná þannig að fjarlægja meinið í heild. Því næst hafi átt að festa kjálkann aftur með titan plötum á upprunalegan stað.

Ljóst er af 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 að greiðsluþátttaka samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda geti ekki talist alvarlegur í samanburði við þau tilvik sem tilgreind eru í 15. gr. reglugerðarinnar. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson