Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 297/2018

Miðvikudaginn 9. janúar 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Sigurður Thorlacius læknir.

Með kæru, dags. 3. ágúst 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. maí 2018 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

 I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 4. febrúar 2016, vegna afleiðinga aðgerðar sem hann gekkst undir á [...] hendi á Landspítala X. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi hafi hlotið taugaklemmu í kjölfar þrýstings á ölnartaug í [...] hendi í aðgerð á [...] X. Aðgerð hafi verið gerð á [...] hendi X þar sem losað hafi verið um ölnartaug við [...] olnboga. Eftir þá aðgerð hafi kæranda fundist taugin vera laus og skrollandi yfir olnbogabeini. Í umsókninni lýsir kærandi heilsutjóni sínu þannig að ölnartaugin hafi verið illa farin eftir aðgerðina X en samkvæmt gögnum frá tilteknum lækni, sem hafi framkvæmt aðgerð á kæranda X, hafi taugin verið mjög bólgin og ert.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um bætur með ákvörðun, dags. 3. mars 2016, þar sem kærandi hafi samkvæmt ákvörðun stofnunarinnar 3. nóvember 2015 þegar fengið greiddar hámarksbætur úr sjúklingatryggingu vegna fylgikvilla aðgerðar sem hafi farið fram X, þ.e. klemmu á ölnartaug. Stofnunin taldi því að kærandi hefði þegar fengið tjón sitt að fullu bætt úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu og því væri ekki heimilt að verða við umsókn hans. Kærandi lagði fram kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála 2. júní 2016 og krafðist þess að viðurkennt yrði að hann ætti rétt til bóta á grundvelli laga um sjúklingatryggingu vegna líkamstjóns sem var afleiðing aðgerðar á [...] hendi sem gerð var á Landspítala X.

Með úrskurði 22. febrúar 2017 felldi úrskurðarnefnd velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og vísaði málinu til nýrrar meðferðar stofnunarinnar.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. maí 2018, var kröfu kæranda hafnað með vísan til þess að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála með bréfi, dags. 22. ágúst 2018, og var hún send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 24. ágúst 2018. Með bréfi, dags. 24. september 2018, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. september 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi telur að skilyrðum laga um sjúklingatryggingu sé fullnægt þannig að hann eigi rétt til bóta vegna þess líkamstjóns sem hlaust af aðgerð X þegar losað var um taug í [...] hendi hans. Kærandi telur að líkamstjón hans megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og/eða að um sé að ræða fylgikvilla meðferðar sem ósanngjarnt sé að hann þoli bótalaust, sbr. 4. tölul. 2. gr. laganna.

Kærandi kveðst hafa gengist undir aðgerð á [...] þann X á Landspítalanum þar sem laga átti gamalt [brot]. Í kjölfar þeirrar aðgerðar hafi kærandi hlotið taugaklemmu vegna þrýstings á ölnartaug í [...] hendi. Vegna áframhaldandi einkenna hafi verið ákveðið að framkvæma aðgerð á [...] hendi hans og hafi sú aðgerð verið framkvæmd af C lækni þann X á Landspítalanum [...]. Í þeirri aðgerð hafi verið losað um ölnartaug við [...] olnbogann. Eftir þá aðgerð hafi verkirnir í hendinni ekki skánað og taugin verið laus og skrollandi yfir olnbogabeininu. Vegna áframhaldandi einkenna hafi önnur aðgerð verið gerð á [...] hendi kæranda þann X af D lækni þar sem ölnartaugin hafi verið flutt fram fyrir olnbogann og komið fyrir undir vöðva. Í þeirri aðgerð hafi komið í ljós að ölnartaugin hafi verið mjög illa farin, ert og bólgin.

Kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu vegna [...] þann X samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu með tilkynningu sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 3. maí 2013. Með ákvörðun, dags. X, hafi bótaskyldu verið hafnað þar sem Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki talið vera orsakatengsl milli aðgerðarinnar og einkenna kæranda. Sú ákvörðun var hafi verið kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga og með úrskurði, dags. 25. febrúar 2015, í máli nr. 202/2014, felldi úrskurðarnefndin ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og viðurkenndi bótaskyldu á þeim grundvelli að meiri líkur en minni væru á því að orsök taugaklemmu hafi verið þrýstingur á ölnartaug í aðgerð þann X. Sjúkratryggingar Íslands viðurkenndu síðan bótaskyldu með vísan til úrskurðar nefndarinnar á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. nóvember 2015, hafi kæranda verið greiddar hámarksbætur úr sjúklingatryggingu vegna þess atviks og klemma í ölnartaug talinn fylgikvilli aðgerðarinnar þann X.

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu með tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. febrúar 2016, vegna afleiðinga aðgerðarinnar þann X sem C læknir framkvæmdi. Með bréfi, dags. 3. mars 2016, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því að kærandi ætti bótarétt úr sjúklingatryggingu samkvæmt framangreindum lögum og hafi sú ákvörðun byggt á því að kærandi hefði þegar fengið greiddar bætur í tengslum við aðgerðina þann X og væri því búinn að fá tjón sitt að fullu bætt úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Um þetta segir eftirfarandi í bréfi Sjúkratrygginga Íslands:

,,Í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 3. nóvember 2015, voru umsækjanda greiddar hámarksbætur úr sjúklingatryggingu vegna fylgikvilla aðgerðar sem fór fram X, þ.e. klemmu í ölnartaug. Í ákvörðuninni kemur fram að vegna taugaklemmunnar hafi tjónþoli þurft að gangast undir frekari aðgerðir, þ.á.m. aðgerð X. Umsækjandi fékk því greiddar bætur fyrir tímabundið atvinnutjón og þjáningar í tengslum við aðgerðina X. Þá var við mat á varanlegu heilsutjóni, þ.e. miska og örorku, tekið mið af ástandi umsækjanda eftir allar þær aðgerðir sem hann undirgekkst vegna fylgikvillans, þ.á.m. afleiðinga aðgerðarinnar X.“

,,Með vísan í framanritað er það mat SÍ að umsækjandi hafi þegar fengið tjón sitt að fullu bætt úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000. Ekki er því heimilt að verða við umsókn umsækjanda um bætur úr sjúklingatryggingu.“

Kærandi hafi ekki getað fallist á þessa niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og kært ákvörðunina til úrskurðarnefndar velferðarmála með kæru, dags. 2. júní 2016. Með úrskurði, dags. 22. febrúar 2017, í máli nr. 204/2016, hafi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um frekari bætur úr sjúklingatryggingu, vegna afleiðinga aðgerðarinnar á [...] hendi þann X, verið felld úr gildi og málinu vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar. Í niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar segi meðal annars að það sé mat hennar að það geti haft þýðingu varðandi fjárhæð bóta úr sjúklingatryggingu hvort sjálfstæður sjúklingatryggingaratburður hafi átt sér stað í aðgerðinni þann X. Í ljósi þess taldi úrskurðarnefndin að ekki yrði hjá því komist að vísa málinu aftur til Sjúkratrygginga Íslands til mats á því hvort sjúklingatryggingaratburður hafi átt sér stað þann X og eftir atvikum til mats á tjóni kæranda vegna hins meinta sjúklingatryggingaratburðar.

Með bréfi, dags. 29. maí 2018, var það síðan niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki væri heimilt að verða við beiðni kæranda um greiðslu frekari bóta úr sjúklingatryggingu þar sem skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væri ekki uppfyllt.

Um þetta segi eftirfarandi í niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands:

,,Að mati SÍ verður ekki annað séð en að meðferð tjónþola í tengslum við aðgerðina, X, þar sem losað var um ölnartaug við [...] olnboga, hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Ekkert í gögnum málsins bendir til þess að aðgerðin hafi verið framkvæmd með ófullnægjandi hætti eða að eitthvað óvænt hafi komið upp í aðgerðinni. Þá var sú meðferð sem var valin í fullu samræmi við almennt viðtekna og viðurkennda læknisfræði. Eru skilyrði 1. tl. 2. gr. laganna því ekki uppfyllt að mati stofnunarinnar. Þá er af gögnum málsins ekki að sjá að tjónþoli hafi orðið fyrir fylgikvillum í tengslum við umrædda aðgerð, skv. 4. tl. 2. gr. laganna. Aðrir töluliðir greinarinnar eiga ekki við að mati SÍ.“

,,Eftir aðgerðina fannst tjónþola taugin vera laus og gekkst hann því undir aðra aðgerð X, þar sem ölnartaug var flutt fram fyrir olnbogann og undir vöðva. Í þessu sambandi líta SÍ til þess að enduraðgerðir í tengslum við aðgerðir á ölnartaug eru vel þekktar. Það er aldrei hægt að segja til með fullri vissu að árangur náist með einni aðgerð og þá er það ekki gefið að aðgerðir muni bæta ástand frá því sem áður var, þótt það sé auðvitað alltaf takmarkið. Það eitt að meðferðarmarkmiði hafi ekki verið náð með aðgerðunum X og X leiðir ekki til bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laganna, samanber umfjöllun í greinargerð með frumvarpi sem varð að lögum um sjúklingatryggingu.“

Kærandi kveðst ekki geta fallist á framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands.

Vegna áframhaldandi einkenna kæranda í [...] hendi eftir aðgerðina þann X hafi verið ákveðið að framkvæma aðgerð á [...] hendi hans þann X til þess að losa um fyrir taugina. C sérfræðingur framkvæmdi aðgerðina, sbr. aðgerðarlýsingu, dags. X. Í aðgerðarlýsingunni komi meðal annars fram eftirfarandi:

,,A er maður sem er með X vikna sögu um nokkuð skyndilega máttminnkun í [...] höndinni og verk. Einnig dofi. Engin saga um trauma. Byrjaði reyndar með einhverjum hálsríg sem gekk fljótt yfir. Hann er með [...]. Þegar einkenni byrjuðu fékk hann dofa [...] megin í [...] litla fingur og baugfingur ulnart. Breyttist hratt í sáran verk í framhandleggnum ulnart fram í fingur og dofa og kraftleysi í höndinni þegar hann heldur á hlutum. Mjög sár verkur sem eiginlega gengur orðið upp allan upphandlegginn og finnst honum dofinn hafa fikrað sig upp í fleiri fingur, en aðallega í litla fingur og ulnar á baugfingri. Hann er sárþjáður, tekur mikið af verkjalyfjum.“

,,Klínískt er þetta mjög útbreiddir verkir fyrir eingöngu ulnaris við olnboga, það er eiginlega aldrei sem að maður sér svona dramatísk einkenni. Taugaritið er fyrst og fremst að sýna breytingu eins og um þrengsli í kringum nervus ulnaris við olnbogann [...] megin. Ég hef rætt við hann og lýst fyrir honum að þetta séu mjög dramatísk einkenni fyrir þrengsli á nervus ulnaris en focusinn sem við höfum er kannski fyrst og fremst þar þannig að í rauninni hefur maður ekki annan möguleika með svona mikil einkenni og allt bendir á olnbogann, annað en að bjóða honum aðgerð með neurolysu og losa um fyrir taugina á þessu svæði. Er að vona að þetta geti hjálpað honum en það er svona viss beygur í manni að þetta hjálpi ekki neitt en það veit A.“

Eftir aðgerðina X hafi kærandi farið í eftirlit til E þann X, sbr. göngudeildarnótu, dagsettri sama dag. Í göngudeildarnótunni segi meðal annars að X dagar séu frá aðgerðinni og kærandi sé að taka háa skammta af verkjalyfjum, nánar tiltekið af Lyrica, Amilin og Parkodin forte. Þá segi að kraftur í hendi virðist vera batnandi og skyn batnandi í ulnaris ítauguðu svæði en áfram mikið verkjavandamál. Þá kvartaði kærandi einnig undan skynminnkun í andliti [...] megin, suði í [...] eyra, [...] og munnþurrki.

Eftir aðgerðina þann X hafi verkirnir ekkert batnað í [...] hendi kæranda og hafi honum einnig fundist að höndin væri skrýtin og lýsti því þannig taugin væri laus og skrollandi yfir olnbogabeininu. Á þessum tíma hafi kærandi verið farinn að taka inn mjög mikið af lyfjum til þess að reyna að stilla verki og einkenni í hendinni. Kærandi hafi reynt að hefja aftur störf X en vegna einkenna sinna treysti hann sér ekki til þess að vinna.

Vegna áframhaldandi einkenna hafi verið ákveðið að framkvæma aðra aðgerð á [...] hendi kæranda, sem D læknir hafi framkvæmt X, en um hafi verið að ræða submusculer flutning á tauginni sem hafi verið mjög bólgin og ert samkvæmt D, sbr. beiðni um ráðgjöf, dags. X. Í umræddri beiðni segir eftirfarandi:

,,Vísa líka í eldri gögn. Verkir og einkenni um entrapment á n. ulnaris frá því síðasta haust. Að því er mér skilst presenteraði þetta með nokkuð svæsnum einkennum. Sjá líka gögn ykkar um verkjalyfjameðferð en hann er búinn að vera á Lyrica nú í töluverðan tíma. C heila- og taugaskurðlæknir losaði um n. ulnaris í sulcus við olnboga í nóvember. Eftir það fór taugina að luxera úr sæti sínu með viðvarandi slæmum einkennum. Nú X gerði ég submusculer flutning á tauginni. Hún var mjög bólgin og ert. Verið í gifsi frá aðgerð en áfram mjög slæmur af verk og vansvefta.“

Þrátt fyrir aðgerðina þann X hafi verkirnir ekki lagast og var kærandi orðinn svo illa haldinn af verkjum, svefnleysi og andlegum einkennum vegna einkenna sinna í [...] hendinni að hann var lagður inn á [...] Landspítalans þann X. Kærandi lá inni á Landspítalanum frá X til X en þá hafi verið reynt að verkjastilla hann með sérstökum deyfingum og þá hafi hann einnig verið til meðferðar á F. Að öðru leyti sé vísað til meðfylgjandi læknisgagna varðandi einkenni og meðferð kæranda.

Samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu eigi þeir rétt til bóta sem verða fyrir meðal annars líkamlegu tjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Í 2. gr. laganna sé að finna þau tjónsatvik sem lögin taka til. Í 1. tölul. 2. gr. laganna segi eftirfarandi:

,,Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.“

Þá segi í 4. tölul. 2. gr. sömu laga eftirfarandi:

,,Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Kærandi byggir kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu vegna aðgerðarinnar þann X á því að hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni sem rekja megi til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og/eða að um sé að ræða fylgikvilla meðferðar sem ósanngjarnt sé að hann þoli bótalaust, sbr. 4. tölul. 2. gr. laganna. Í því sambandi leggi kærandi áherslu á eftirfarandi sem fram komi í beiðni D um ráðgjöf, dags. X:

,,C heila- og taugaskurðlæknir losaði um n. ulnaris í sulcus við olnboga í X. Eftir það fór taugina að luxera úr sæti sínu með viðvarandi slæmum einkennum. Nú X gerði ég submusculer flutning á tauginni. Hún var mjög bólgin og ert.“

Þá sé einnig vísað í beiðni G kandídats um ráðgjöf, dags. X, en þar segir eftirfarandi:

,,X ára gamall maður með Xmánaða sögu um mikla verki í [...] handlegg sem svarar til dreyfingar N. ulnaris. EMG sýndi entrapment og gert var ulnar release fyrir X. Eftir það áframhaldandi versnandi verkir og lýsir eins og taugin skreppi til. Gerð enduraðgerð og var þá taugin trosnuð og bólgin. Er stöðugt með verki 5-6 á VAS en aukast upp í 10 við hreyfingu. Hefur gengið erfiðlega að verkjastilla með lyfjum, er nú á fjöllyfjameðferð með bæði taugalyfjum og verkjalyfjum. Óskum eftir ulnarblokk ef möguleiki er til verkjastillingar.“

Eins og fram hefur komið hafi kærandi verið til meðferðar á G vegna einkenna sinna og í komunótu H læknis, dags. X, segir meðal annars eftirfarandi:

,,A sem áður var tiltölulega frískur fór í [...] á LSH í X en vaknaði með dofa og svo verk frá olnboga og fram í litla fingur [...] handar. Reyndist vera með ölnartaugaþrengsl við olnboga. Aðgerð í X breytti litlu og raunar versnaði hann eftir það og fór svo í deyfingarmeðferð sem sló á einkenni upp í 3 sólarhringa í X.“

Af framangreindu sé ljóst að einkenni í hendi kæranda versnuðu eftir aðgerðina þann X. Staða kæranda í dag sé sú að hann finni alltaf fyrir einkennum í [...] hendinni, meðal annars verkjum, dofa og kraftleysi. Þá hafi hann reynt verkjameðferðir [...] vegna einkenna sinna. Því sé ljóst að hann hafi orðið fyrir líkamstjóni sem bótaskylt sé samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi upphaflega sótt um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn til Sjúkratrygginga Íslands sem barst 3. maí 2013. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga svæfingar, sem fór fram á Landspítalanum þann X, þ.e. klemmu á ölnartaug í [...] hendi. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. apríl 2014, hafi bótaskyldu verið hafnað þar sem Sjúkratryggingar Íslands töldu að ekki hafi verið orsakatengsl á milli svæfingarinnar og einkenna kæranda þar sem í sjúkraskrárgögnum hafi ekki verið skráð um einkenni vegna taugaklemmu fyrst eftir aðgerð. Þá hafi ekkert verið í gögnum málsins sem benti til þess að handleggur hefði hvílt illa á undirlagi á meðan aðgerðin fór fram.

Þessi fyrsta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga (nú velferðarmála). Með úrskurði, dags. 25. febrúar 2015, í máli nr. 202/2014, felldi nefndin ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og viðurkenndi bótaskyldu á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laganna. Bótaskylda byggði að mati nefndarinnar á því að meiri líkur en minni væru til þess að taugaklemma hefði orsakast af þrýstingi á ölnartaug í aðgerðinni X. Var málinu vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.

Í framhaldinu hafi málið farið í matsferli hjá Sjúkratryggingum Íslands þar sem metið hafi verið heilsutjón vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. nóvember 2015, hafi kæranda verið greiddar hámarksbætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar, þ.e. klemmu á ölnartaug. Greiddar hafi verið bætur fyrir tímabundið atvinnutjón og þjáningar fyrir tímabilið X til X (fram að stöðugleikapunkti) eða í X daga. Þá hafi verið greiddar bætur fyrir X stiga varanlegan miska ogX% varanlega örorku. Voru heildarbætur að fjárhæð kr. X en þar að auki hafi verið greiddir vextir af bótafjárhæðinni að fjárhæð kr. X. Þar sem hámarksbótafjárhæð hafi verið náð kom ekki til greiðslu kr. X vegna tímabundins atvinnutjóns sem fór umfram hámarkið.

Þann 17. febrúar 2016 barst Sjúkratryggingum Íslands ný umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu frá kæranda. Í umsókninni kom fram að sótt væri um bætur vegna afleiðinga aðgerðar X sem framkvæmd hafi verið til lagfæringar á afleiðingum sjúklingatryggingaratviksins. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. mars 2016, hafi komið fram að með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 3. nóvember 2015, hafi kæranda verið greiddar hámarksbætur úr sjúklingatryggingu vegna fylgikvilla aðgerðar X. Í ákvörðuninni hafi komið fram að vegna taugaklemmunnar hafi kærandi gengist undir frekari aðgerðir, þ.á m. aðgerð X. Kærandi hafi því fengið greiddar bætur fyrir tímabundið atvinnutjón og þjáningar í tengslum við aðgerðina X. Þá hafi við mat á varanlegu heilsutjóni, þ.e. miska og örorku, verið tekið mið af ástandi kæranda eftir allar þær aðgerðir sem hann undirgekkst vegna fylgikvillans, þ.á m. eftir aðgerðina X þar sem hún fór fram í beinu framhaldi af upphaflegu aðgerðinni og fyrir stöðugleikapunkt.

Þessi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála. Í úrskurði nefndarinnar í máli nr. 204/2016 frá 22. febrúar 2017 hafi komið fram að nefndin teldi að fyrrnefndar aðgerðir hafi verið samhangandi í þeim skilningi að afleiðingar þeirra beggja hafi þegar verið metnar á grundvelli laga um sjúklingatryggingu. Þá sagði að kærandi hefði fengið greiddar hærri bætur ef ekki væri kveðið á um hámarksbætur í lögum. Þá segir í úrskurðinum:

„... Framangreint ákvæði kveður hins vegar á um hverjar hámarksbæturnar séu fyrir hvert einstakt tjónsatvik. Verði sami einstaklingur fyrir fleiri en einu tjónsatviki getur hann því fengið hámarksbætur fyrir hver einstakt atvik út af fyrir sig. Ef fallist yrði á að kærandi hefði einnig orðið fyrir tjóni í skilningi 2. gr. laga um sjúklingatryggingu í aðgerðinni þann X þá væri um nýtt einstakt tjónsatvik að ræða með sjálfstæða hámarksbótafjárhæð, samkvæmt 2. máls. 2. mgr. 5. gr. Kærandi gæti því átt rétt á frekari bótum, enda yrðu bætur til hans vegna þess tjónsatviks ekki takmarkaðar af hámarksbótum vegna tjónsatviksins X.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að það geti haft þýðingu varðandi fjárhæð bóta úr sjúklingatryggingu hvort sjálfstæður sjúklingatryggingaratburður hafi átt sér stað í aðgerðinni þann X. Í ljósi þess telur úrskurðarnefndin að ekki verði hjá því komist að vísa málinu aftur til Sjúkratrygginga Íslands til mats á því hvort sjúklingatryggingaratburður hafi átt sér stað þann X og eftir atvikum mats á tjóni kæranda vegna hins meinta sjúklingatryggingaratburðar. ...“

Þar sem úrskurðarnefnd velferðarmála hafi með úrskurði sínum falið Sjúkratryggingum Íslands að taka til skoðunar hvort aðgerðin X (enduraðgerðin) veitti rétt til sjálfstæðra bóta á grundvelli 2. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi mál kæranda verið tekið til meðferðar að nýju hjá Sjúkratryggingum Íslands og metið.

Eins og fram komi í hinni kærðu ákvörðun hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki hefði orðið sérstakt atvik sem bótaskylt væri samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu í enduraðgerðinni. Ljóst hafi verið að það voru ekki miklar líkur á að aðgerðin þar sem losað var um ölnartaug við vinstri olnboga myndi bæta ástand kæranda sem samkvæmt gögnum málsins var slæmt áður en aðgerðin var framkvæmd.

Varðandi ákvæði 1. tölul. 2. gr. hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekkert í gögnum málsins hafi bent til þess að aðgerðin hefði verið framkvæmd með ófullnægjandi hætti eða að nokkuð óvænt hefði komið upp í aðgerðinni. Enn fremur hafi verið litið svo á að meðferðin væri í fullu samræmi við viðurkennda og almennt viðtekna læknisfræði. Það að árangur, sem vonast hafi verið eftir, skyldi ekki nást, geti ekki verið grundvöllur bótaskyldu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

Að mati Sjúkratrygginga Ísland geta ákvæði 2. og 3. tölul. 2. gr. ekki átt við í málinu.

Hvað varði 4. tölul. 2. gr. hafi Sjúkratryggingar Íslands metið að kærandi hefði ekki orðið fyrir fylgikvillum sem væru sjaldgæfir og alvarlegir þannig að bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu gæti byggt á þeim grundvelli. Litu Sjúkratryggingar Íslands til þess að enduraðgerðir í tengslum við aðgerðir á ölnartaug væru vel þekktar og ekki væri hægt að gera ráð fyrir því að árangur næðist með einni aðgerð, en fyrir liggur að kærandi fór í aðgerð þann X þar sem ölnartaug hafi verið flutt fram fyrir olnbogann og undir vöðva. Einnig hafi verið litið til þess að ekki var ljóst hvað af ástandi kæranda væri að rekja til aðgerðarinnar X og hvað til fyrra ástands. Þannig sé örðugt að leggja mat á það hvort alvarleikaskilyrði ákvæðisins, þ.e. að afleiðingar séu alvarlegar í samanburði við fyrra ástand, sé fullnægt. Þá sé einnig til þess að líta að það sé frumskilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að meiri líkur en minni séu til þess að tjón sé að rekja til tjónsatviks. Ef óljóst sé hvort svo sé eða ef eins líklegt sé að tjón sé óháð meðferð, sé bótaskylda ekki fyrir hendi.

Í kæru komi fram að við aðgerðina X hafi orðið atvik sem sé bótaskylt samkvæmt 1. eða 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Vísað sé til færslna úr sjúkraskrá þar sem komi fram að kærandi hafi versnað af einkennum sínum við aðgerðina.

Í því sambandi vilji Sjúkratryggingar Íslands benda á að ekki séu allar færslur í sjúkraskrá á einn veg í þessum efnum. Þannig komi fram í færslu H læknis vegna komu á göngudeild F X:

„…byrjuðu vandræði A í X þegar hann fór í [...] aðgerð á [...]i. Vaknaði með dofa og seinna verki frá olnboga og fram í litla putta og baugfingur [...] megin. Reyndist vera um að ræða ölnartaugaþrengsli við olnboga og fór svo í losun á tauginni í [...] en honum fannst strax eins og „taugin væri laus“ en verkirnir voru óbreyttir.“

Þessi færsla sé í ósamræmi við færslu sama læknis, dags. X, sem vísað sé til í kæru. Þannig sé ekki ljóst hvort fyrir liggja hlutlægar mælingar á ástandi kæranda fyrir og eftir aðgerðina eða hvort um sé að ræða mat kæranda sem óumdeilt hefur þurft að búa lengi við slæma verki.

Í kæru komi einnig fram að í enduraðgerð í X hafi komið fram að taug hafi litið illa út. Í því samhengi sé rétt að benda á að í aðgerðarlýsingu vegna aðgerðarinnar X komi einnig fram að útlit taugar hafi verið slæmt, hún hafi verið algjörlega útflött á tilteknu svæði. Þannig sé ekki með öllu ljóst hvort ástand taugar í X sé að rekja til aðgerðar X eða ekki.

Hafi kærandi versnað af einkennum sínum á tímabilinu eftir aðgerðina sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki ljóst að meiri líkur en minni séu til þess að versnunina sé að rekja til aðgerðarinnar. Ómögulegt sé að segja til um það hvernig einkenni kæranda hefðu þróast ef aðgerðin hefði ekki verið gerð.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands geti bótaskylda ekki verið fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Ekkert í gögnum málsins bendi til þess að nokkuð hafi verið athugavert við ákvörðun um framkvæmd aðgerðar eða framkvæmd aðgerðarinnar sjálfrar. Ekki verði séð að kærandi hefði getað fengið betri meðferð í þeirri stöðu sem upp var komin þegar aðgerðin var gerð. Af aðgerðarlýsingu vegna aðgerðarinnar X, sem vísað sé til í kæru, sjáist að tekin hafi verið ákvörðun í samráði við kæranda um að gera aðgerð í von um að bæta ástand hans. Skýrlega komi fram að líkur þóttu til að aðgerðin myndi ekki hjálpa og að kærandi hafi verið upplýstur um það. Það hafi beinlínis verið markmið aðgerðarinnar að losa um taugina og það hafi verið gert. Það að aðgerð skili ekki þeim árangri sem vonast sé til geti ekki veitt rétt til bóta samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Hvað varði ákvæði 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu sérstaklega séu skilyrði bótaskyldu þau að um sé að ræða sjaldgæfar afleiðingar meðferðar sem séu alvarlegar í samanburði við það ástand sem verið sé að bregðast við. Eins og bent hafi verið á verði ekki litið svo á að meiri líkur en minni séu til þess að ástand kæranda hafi versnað vegna þessarar aðgerðar. Jafnvel ef litið sé svo á að ástandið hafi versnað vegna aðgerðarinnar geti aðeins verið um bótaskyldu að ræða ef líta megi á slíka versnun sem sjaldgæft og alvarlegt ástand í kjölfar aðgerðar sem þessarar. Þá sé til þess að líta að þar sem kærandi hafi búið við mjög erfitt verkjaástand fyrir aðgerðina verði kærandi samkvæmt lögunum að þola bótalaust frekari fylgikvilla en hefði aðgerðin verið gerð vegna meinlauss ástands.

Með vísan til framangreinds ber að mati Sjúkratrygginga Íslands að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Sjúkratryggingar Íslands hafi litið til aðgerðarinnar X þegar kæranda voru metnar hámarksbætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu. Ástand hans hafi verið metið eftir stöðugleikapunkt og þannig litið til lokaútkomu eftir alla hans meðferð þegar stöðugleika taldist náð. Einnig hafi verið litið til aðgerðarinnar við útreikning á tímabundnu tjóni.

Úrskurðarnefndin hafi bent á að mikilvægt sé að skera úr um það hvort aðgerðin X hafi falið í sér sérstakt sjúklingatryggingaratvik þar sem þá sé um að ræða einstakt tjónsatvik með sjálfstæða hámarksbótafjárhæð samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laganna.

Í þessu sambandi bendi Sjúkratryggingar Íslands á að með ákvörðun, dags. 3. nóvember 2015, hafi kæranda verið greiddar hámarksbætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu, en kærandi hafi orðið af greiðslu kr. X vegna tímabundins atvinnutjóns þar sem sú upphæð hafi verið umfram hámarkið.

Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt bætur að fullu vegna varanlegs ástands kæranda sem samkvæmt mati Sjúkratryggingum Íslands hafi verið orðið stöðugt við stöðugleikapunkt X. Sé það afstaða úrskurðarnefndarinnar að sjálfstætt sjúklingatryggingaratvik hafi orðið við enduraðgerðina X geti kærandi að mati Sjúkratrygginga Íslands aðeins átt rétt til greiðslu þeirra bóta fyrir tímabundið atvinnutjón sem hafi verið umfram hámarksbætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu, þ.e. Xkr. auk vaxta.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu. Átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Samkvæmt gögnum málsins hlaut kærandi taugaklemmu í kjölfar þrýstings á ölnartaug í [...] griplim í aðgerð á [...] X. Þann X var framkvæmd aðgerð á [...] griplim þar sem losað var um ölnartaug við [...] olnboga. Ekki fékkst fullnægjandi árangur af þeirri aðgerð og gekkst kærandi undir aðgerð að nýju X þar sem gerður var flutningur á tauginni undir vöðva (submusculer).

Kærandi hefur fengið greiddar bætur vegna afleiðinga aðgerðar á [...] sem fór fram þann X. Með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála 22. febrúar 2017 var komist að þeirri niðurstöðu að hefði kærandi orðið fyrir tjóni í skilningi 2. gr. laga um sjúklingatrygginu í aðgerðinni þann X hefði verið um nýtt einstakt tjónsatvik að ræða með sjálfstæða hámarksbótafjárhæð samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 5. gr. laganna. Í úrskurði nefndarinnar var lagt fyrir Sjúkratryggingar Íslands að taka umsókn kæranda um bætur vegna aðgerðarinnar X til nýrrar meðferðar.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. maí 2018, þar sem umrædd aðgerð var umfjöllunar, segir að ekki hafi verið annað séð en að meðferð tjónþola í tengslum við aðgerðina X þar sem losað var um ölnartaug við [...] olboga, hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Þá hafi ekkert í gögnum málsins bent til þess að aðgerðin hafi verið framkvæmd með ófullnægjandi hætti eða að eitthvað óvænt hafi komið upp í aðgerðinni. Þá hafi meðferðin verið í fullu samræmi við almennt viðtekna og viðurkenna læknisfræði. Þá hafi ekki verið séð af gögnum málsins að tjónþoli hafi orðið fyrir fylgikvillum í tengslum við umrædda aðgerð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Í gögnum málsins kemur ekkert fram sem bendir til þess að aðgerðin hafi verið framkvæmd með ófullnægjandi hætti eða að nokkuð óvænt hefði komið upp í aðgerðinni og að meðferðin hafi verið í fullu samræmi við viðurkennda og almennt viðtekna læknisfræði. Úrskurðarnefndin fær því ekki annað ráðið af fyrirliggjandi gögnum en að meðferð kæranda hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda er því ekki fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Þar sem 2. og 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu eiga ekki við um tilvik kæranda kemur næst til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laganna. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með taldri aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið stafi af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust.

Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.-3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Í frumvarpi því er varð að lögum um sjúklingatryggingu segir meðal annars í athugasemdum um 2. gr. laganna:

„Við mat á því hvort nauðsynlegt orsakasamband sé milli tjóns og rannsóknar eða meðferðar sjúklings er nægilegt að sýnt sé fram á að tjón hafi að öllum líkindum hlotist af þessari rannsókn eða meðferð, sbr. upphafsákvæði 2. gr.

Samkvæmt þessu tekur frumvarpið til tjóns sjúklings ef könnun á málsatvikum leiðir í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af rannsókn eða meðferð en öðrum orsökum, t.d. fylgikvilla sem upp getur komið án þess að meðferð sjúklingsins hafi á það áhrif. Ef engu verður slegið föstu um orsök tjóns verður að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Ef niðurstaðan verður sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildir ef ekkert verður sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns. “

Úrskurðarnefnd fær ekki ráðið af gögnum þessa máls að um sé að ræða sjaldgæfar afleiðingar meðferðar sem séu alvarlegar í samanburði við það ástand sem verið sé að bregðast við. Að þessu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að tilvik kæranda verði ekki fellt undir 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson