Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 101/2020

Fimmtudaginn 4. júní 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 19. febrúar 2020, kærði B lögfræðingur f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. nóvember 2019 þar sem kæranda var synjað um breytingu á gildandi örorkumati.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn þann 21. febrúar 2018. Með örorkumati, dags. 12. júní 2018, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. janúar 2018 til 30. júní 2020. Kærandi sótti um endurmat á örorku með umsókn, dags. 15. janúar 2019. Með ákvörðun, dags. 22. janúar 2019, var kæranda synjað um breytingu á gildandi mati. Kærandi sótti á ný um endurmat á örorku með umsókn þann 6. nóvember 2019. Með ákvörðun, dags. 20. nóvember 2019, var kæranda synjað um breytingu á gildandi mati. Með erindi 22. nóvember 2019 fór kærandi fram á rökstuðning fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins og var hann veittur með bréfi, dags. 3. desember 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. febrúar 2020. Með bréfi, dags. 24. febrúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. apríl 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. apríl 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er þess krafist að úrskurðarnefnd velferðarmála felli kærða ákvörðun úr gildi og samþykki umsókn kæranda um örorkulífeyri.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótti um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 6. nóvember 2019. Með örorkumati, dags. 20. nóvember 2019, hafi umsókn kæranda verið synjað en honum metinn örorkustyrkur tímabundið til 30. júní 2020. Í rökstuðningi fyrir ákvörðuninni hafi komið fram að byggt sé á sérstökum örorkumatsstaðli sem umsækjandi þurfi að uppfylla til að fá hæsta stig örorku og ef hann uppfylli ekki skilyrði, geti niðurstaðan einungis verið 50% örorkumat. Að mati Tryggingastofnunar hafi ekki orðið veruleg breyting á einkennum kæranda og niðurstaða örorkumats í júní 2018, sem meðal annars hafi verið byggð á skoðunarskýrslu frá maí 2018, hafi því enn verið talin vera í gildi þar sem ekki hafi verið grundvöllur fyrir að breyta því mati. 

Kærandi uni ekki niðurstöðu Tryggingastofnunar, enda telji hann ljóst að hann uppfylli skilyrði örorkulífeyris. Farið sé fram á að nefndin endurskoði afstöðu stofnunarinnar og felli synjunina úr gildi og samþykki umsókn hans um örorkulífeyri.

Niðurstaða Tryggingastofnunnar sé sú að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir því að fá hæsta stig örorku. Samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt til örorkulífeyris sem hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingalæknir meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt staðli sem sé að finna í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Staðallinn skiptist í líkamlega og andlega færni og þurfi umsækjandi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki vegna líkamlegrar færni og 10 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki á grundvelli andlegrar færni. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins, geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Það liggi fyrir að kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri á árunum […] og að lokum árið 2018 og þá að undangengnu mati samkvæmt örorkustaðli, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri á nýjan leik með umsókn, dags. 6. nóvember 2019. Kærandi hafi ekki farið í nýja skoðun í kjölfar þeirrar umsóknar, þrátt fyrir að það hafi komið fram í skýrslu C læknis vegna umsóknar um örorkubætur í kjölfar skoðunar þann 22. maí 2018 að eðlilegt væri að endurmeta ástand kæranda eftir eitt ár. Skoðunin hafi farið fram þann 22. maí 2018 og því hafi verið um eitt og hálft ár frá því að kærandi hafi verið skoðaður þegar honum hafi verið synjað um örorkulífeyri þann 20. nóvember 2019. Kæranda hafi verið synjað með vísan til þess að samkvæmt vottorði hafi ekki orðið veruleg breyting á einkennum.

Kærandi telji að rangt mat sé lagt á nokkur atriði í skýrslu skoðunarlæknis frá 22. maí 2018 samkvæmt örorkustaðli, ef mat skoðunarlæknis á færni kæranda sé skoðað með hliðsjón af læknisvottorði D, starfsendurhæfingarmati VIRK og spurningalista vegna færniskerðingar frá 6. nóvember 2019. Í skýrslu skoðunarlæknis hafi kærandi fengið samanlagt tíu stig fyrir líkamlega færni og fjögur stig fyrir andlega færni.

Mat skoðunarlæknis á færni kæranda við að sitja í stól sé metin sem svo að hann geti ekki setið meira en eina klukkustund sem telji til þriggja stiga samkvæmt reglugerðinni. Í rökstuðningi læknis segi „Situr í stól í viðtali en þarf að breyta um stöðu eftir um 20 mín.“ Í ljósi þessa hafi verið réttara að meta færni hans til að sitja á stól sem svo að hann gæti ekki setið (án óþæginda) nema í 30 mínútur sem gefi sjö stig samkvæmt reglugerðinni. Þá segi í spurningalistanum frá nóvember 2019 „Á í miklum erfitt með að sitja lengi og þarf stöðugt að skipta um stöðu. Fæ mikla verki í mjaðmir og hné við að sitja í stól.“ Skoðunarlæknir hafi metið það svo að kærandi eigi ekki í vanda með að standa upp af stól en samkvæmt spurningalistanum frá 2019 segi að hann eigi „í miklum erfiðleikum með að standa upp vegna verkja og stirðleika í mjöðmum og hnjám. Fæ mjög oft svimaköst við að skipta úr sitjandi stöðu í standastöðu.“

Skoðunarlæknir hafi metið það sem svo að ganga á jafnsléttu og að ganga í stiga sé án vandræða hjá kæranda. Í þessu sambandi sé vert að árétta það sem fram komi í gögnum málsins um að kærandi sé með mikla verki í gang- og griplimum sem aukist með liðverkjum við álag. Það komi einnig fram í spurningalista frá 2019 að hann fái strax verki í mjaðmir og fætur og upp í mjóbak við að ganga á hörðu undirlagi og að hann þurfi að styðja sig við handrið þegar hann gangi upp stiga, bæði vegna stirðleika og verkja. Þá fái hann einnig svimaköst við að ganga upp stiga. 

Hægt sé að telja upp fleiri atriði sem skoðunarlæknir hafi metið að kærandi ætti í minnstu vandkvæðum með í maí 2018 sem fari gegn svörum í spurningalista frá 2019. Til að mynda þá eigi hann erfitt með að beygja sig og krjúpa, hann eigi í erfiðleikum með að beita höndum þar sem hann missi fljótt styrk í höndum og fái verki og dofa. Þá fái hann sjóntruflanir og eigi erfitt með að „fókusa“ á hluti og fái jafnvel svimatilfinningu þegar hann reyni það.

Varðandi mat skoðunarlæknis á andlegri færni kæranda komi ítrekað fram í læknisvottorði D læknis og niðurstöðu VIRK vegna starfsendurhæfingarmats að einbeiting kæranda hafi versnað og sé orðin mjög skert samkvæmt lýsingu hans og konu hans og að hann gleymi og týni hlutum. Kærandi geti ekki unnið vegna líkamlegrar færni og þá sjái hann sig ekki vinna á skrifstofu eða í afgreiðslustörfum vegna einbeitingarskorts og minnisleysis. Í ljósi þess ætti niðurstaðan að vera sú að kærandi geti ekki svarað í síma og ábyrgst skilaboð og auk þess sem hann geti hvorki einbeitt sér við lestur tímaritsgreina né hlustað á útvarpsþátt. Þá hafi kærandi tekið í nokkurn tíma Concerta og Venlafacin og þar með sé svarið já við því að umsækjandi þurfi stöðugu örvun til að halda einbeitingu. Að lokum komi fram í nýlegum spurningalista að kærandi glími við kvíða og þunglyndi og finni fyrir miklum erfiðleikum við að takast á við daglegt líf.

Kærandi telji að með hliðsjón af því hve langur tími sé liðinn frá því að skoðun samkvæmt örorkustaðli hafi farið fram og að fram komi í skýrslu C læknis að eðlilegt væri að endurmeta ástanda hans eftir eitt ár að hann hefði átt að gangast undir nýtt mat hjá skoðunarlækni samkvæmt örorkustaðli. Þá telji kærandi ljóst að hann uppfylli skilyrði til að fá hæsta stig örorku þar sem hann uppfylli allavega fjórtán stig vegna líkamlegrar færni og átta stig vegna andlegrar færni og jafnvel fleiri stig vegna þessara þátta. Í ljósi þess beri að fella kærða ákvörðun úr gildi.   

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skulu staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 6. nóvember 2019. Með örorkumati, dags. 20. nóvember 2019, hafi umsókninni verið synjað á grundvelli þess að metinn hafi verið örorkustyrkur til 30. júní 2020 og fyrirliggjandi upplýsingar gæfu ekki tilefni til að breyta því mati.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 20. nóvember 2019 hafi legið fyrir umsókn, dags. 6. nóvember 2019, læknisvottorð E, dags. 4. nóvember 2019, og svör kæranda við spurningalista, mótteknum 6. nóvember 2019.

Í gildi sé örorkumat, dags. 12. júní 2018, þar sem kæranda hafi verið metinn örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. janúar 2018 til 30. júní 2020 á grundvelli umsóknar, dags. 21. febrúar 2018, læknisvottorðs D, dags. 14. febrúar 2018, spurningalista, mótteknum 1. mars 2018, og skoðunarskýrslu, dags. 22. maí 2018. Í skoðunarskýrslunni hafi kæranda verið metin tíu stig í líkamlega hluta staðalsins og fjögur stig í andlega hluta staðalsins.

Kæranda hafi einnig verið synjað um breytingu á gildandi örorkumati með örorkumötum, dags. 22. janúar 2019 og 30. janúar 2019, en borist hafi umsókn, dags. 15. janúar 2019, ásamt læknisvottorði E, dags. 9. janúar 2019, og spurningalista, dags. 15. janúar 2019. Við síðara örorkumatið hafi einnig borist starfsendurhæfingarmat VIRK, móttekið 22. janúar 2019.

Kærandi hafi þann 22. nóvember 2019 óskað eftir rökstuðningi fyrir kærðri ákvörðun og hafi hann verið veittur með bréfi, dags. 3. desember 2019.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði E, dags. 4. nóvember 2019, og svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, mótteknum 6. nóvember 2019. Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja breytingu á gildandi örorkumati, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Ekki verði séð að veruleg breyting hafi orðið á einkennum kæranda sem gefi tilefni til endurskoðunar á örorku hans frá örorkumati, dags. 12. júní 2018.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. nóvember 2019 um að synja kæranda um breytingu á gildandi örorkumati. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. 4. nóvember 2019. Eftirtaldar sjúkdómsgreiningar eru tilgreindar í vottorðinu:

„[Vitamin D deficiency

Generalized anxiety disorder

Cervical disc disorder with radiculopathy

Fatigue syndrome

Depressio mentis

B12 – vítamínskortsblóðleysi

Fibromyalgia]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í læknisvottorðinu:

„[Kærandi] hefur glímt við útbreidda verki, svima og líkamlega vanlíðan frá því fyrir X […]. Verkir í öxlum og verulega hamlandi þreyta og úthaldsleysi, jafnvægisleysi, einbeitingarskortur og svefnvandi. Magnleysi og verkir dregur hann hvað mest niður. Fékk vefjagigtargreiningu á verkjasviði á Reykjalundi 2011-12, skánaði og reyndi X en var of erfitt. Fór þá að vinna við X og síðan til X. Meiðist þar á hálsi en einkenni snöggversna X og 9/4 var gerð microdiscectomia með anterior discectomiu á C6-C7 og settur inn Neocif kubbur á Lsh í apríl 2018. Er með dofakennd í þumli og vísifingri vi handar eftir auk verkja vi öxl og í hálsi.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„[…] Kveðst hafa orði fyrir höfuðhöggi f mörgum árum. Finni stöðugt fyrir þreytu […], úthaldsleysi, jafnvægisleysi og einbeitingarskorti. Kveðst ómögulegur ef hann nær ekki 10 - 12 klst svefni. Magnleysi og verkir dregur hann hvað mest niður og fékk vefjagigtargreiningu 2012. Segir að einbeiting og minni hafi versnað, finni alltaf fyrir máttleysi. Erfitt að sofna,notar fótaóeirðarlyf. Tinnitus og svimi. Farið til HNE-læknis í X og til […] neurologs maí 2019 og talinn með Benign pos vertigo, ortostatisma og fótaóeirð. Greinst með B-12 skort.

Hefur tekið geðlyf vegna þunglyndis og kvíða. Einbeiting er mjög skert skv lýsingu hans og konu hans og gleymir og týnir hlutum - "man ekki neitt". Var greindur með ADHD og tók Concerta um skeið og segir að það hafi fleytti honum gegnum skóla. Fannst Concerta skerpa á sér við ákveðnar aðstæður, en ekki í daglega lífinu og hætti því. […]“

Um lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„Grannholda maður, niðurdreginn og áhyggjufullur um sig og sína og framtíðarhorfur. Skertar hreyfingar hálsi, stirður., verkir um vinstri öxl og hefur áhrif á hreyfigetu, dofi partiellt vi þumli og vísifingri. Hlustun cor/pulm eðl. Kviður mjúkur, eymslalaus. Stirður baki en ekki neurologisk brottfallseinkenni í neðri útlimum en festumein víða.“

Samkvæmt vottorðinu er það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. apríl 2018. Í nánara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„[…] Ekki er vitað annað en hafi lagt sig fram um að vinna þegar hann er fær um það. […] Gríðarleg vanlíðan líkamlega og andlega frá amk X og hefur átt löng tímabil óvinnufærni og margsinnis verið sótt um örorku. 2018 veittur örorkustyrkur. Fær eftir það brjóskloseinkenni frá C6-7 hálsbrjósklosi og gerð aðgerð […]. Svo sótt um starfsendurhæfingu til Virk haustið 2018 og lýsir Virk í áliti í jan 2019 að þeir telji endurhæfingu ekki raunhæfa og mæla með fullri örorku. Hér er því amk X ára ferill veikinda og vandamála sem leiðir til óvinnufærni og líkamlegrar og andlegar vanlíðunar og þykir undirrituðum endurhæfingarúrræði fulltæmd og kominn tími á að veita þessum einstakling fulla örorku til framfærslu. […]“

Framangreint vottorð er að mestu samhljóða eldra læknisvottorði E, dags. 9. janúar 2019, vegna fyrri umsóknar um örorkulífeyri. Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 14. febrúar 2018, sem lá til grundvallar örorkumati, dags. 12. júní 2018, en þar kemur fram mat D að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. apríl 2017 og að óvíst sé hvort færni hans muni aukast með tímanum.

Við örorkumatið lágu fyrir þrír spurningalistar með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsóknir sínar.

Í spurningalista frá 1. mars 2018 sem lá til grundvallar örorkumati, dags. 12. júní 2018, lýsir kærandi heilsuvanda sínum þannig að hann sé óvinnufær vegna veikinda. Kærandi sé með endurtekin svimaköst, máttleysi, doða og dofa í útlimum, einbeitingar- og minnisskort, auk sjóntruflana. Hann sé einnig með óstöðugleika og jafnleysi, kraftleysi, máttleysi og svefnleysi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann geti setið á stól þannig að hann geti ekki setið lengi kyrr í einu, hann byrji að finna fyrir óþægindum og fái verki fljótlega þannig að hann þurfi að standa upp eða skipta stöðugt um stellingu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að standa upp af stól þannig að svo sé, eftir að hafa setið í smá stund stífni hann upp með tilheyrandi verkjum og erfiðleikum með að standa upp. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að svo sé, aðalvandinn felist í að rétta sig aftur upp eða standa upp aftur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hann geti ekki staðið lengi á sama stað án þess að þurfa til dæmis að hreyfa sig eða skipta um stellingu, setjast aðeins niður. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hann finni stundum fyrir jafnvægisleysi þegar hann gangi á jafnsléttu, eftir smá spöl byrji hann að finna fyrir verkjum í mjöðmum og líkama. Hann þreytist mjög fljótt og finni fyrir miklu þróttleysi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að það gangi mjög illa, hann finni strax fyrir verkjum í líkama og kraftleysi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að beita höndunum þannig að svo sé ekki, en að hann finni stundum fyrir miklu máttleysi, doða og dofa fram í fingur og handleggi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hann finni fljótt fyrir miklu þróttleysi/máttleysi, fái verki og svima. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hann þannig að hann sé mjög næmur fyrir mikilli birtu, hann þurfi tíma til að fókusera þegar hann horfi á hluti, hann fái stundum sjóntruflanir þegar hann keyri bíl í gegnum göng, hálfgerða svimatilfinningu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í talerfiðleikum þannig að hann eigi ekki beint í erfiðleikum með tal en segi hluti oft vitlaust og muni mjög illa nöfn og annað sem annars ætti að vera auðvelt að koma frá honum. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hann þannig að hann sé með stöðugt suð í eyrum (tinnitus), hann heyri stundum ekki of vel og sé með stöðugar hellur og þrýsting. Kærandi svarar ekki spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða. Í athugasemdum kæranda segir að undanfarin veikindi séu af svipuðum toga og hafi komið upp áður, en að einkennin séu verri núna en áður. Kærandi hafi fengið endurhæfingu fyrir nokkrum árum vegna svipaðra einkenna og hann hafi þurft að hætta að vinna. Eftir endurhæfinguna hafi honum tekist að komast aftur til vinnu en þó ekki við X þar sem hann hafi ekki treyst sér í það en hafi farið að vinna við X sem hafi gengið vel í ákveðinn tíma. Í apríl X hafi allt farið á hliðina og hann hafi ekki náð sér til baka eða fengið neinar skýringar, þrátt fyrir margar rannsóknir og læknisheimsóknir.

Í spurningalista frá 6. nóvember 2019 lýsir kærandi heilsuvanda sínum þannig að um sé að ræða langvarandi veikindi sem erfitt hafi verið að meðhöndla og hafi leitt til algjörrar örorku. Hann sé með verki í útlimum, öxlum og í mjöðmum sem skerði gang og hreyfigetu. Hann fái dagleg svimaköst, sé með minnisleysi, máttleysi, sífellda þreytu, fái skyntruflanir eins og sjóntruflanir og heyrnarskerðingu. Hann sé mjög þunglyndur og með kvíða sem hafi mikil áhrif á daglegt líf hans. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja þannig að hann eigi mjög erfitt með að sitja lengi og þurfi stöðugt að skipta um stöður. Þegar hann sitji í stól fái hann mikla verki í mjaðmir og hné. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að standa upp af stól þannig að svo sé, hann eigi í miklum erfiðleikum með það vegna verkja og stirðleika í mjöðmum og hnjám. Kærandi fái oft svimaköst við að skipta úr sitjandi stöðu og í standandi stöðu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að svo sé, það sé erfitt fyrir hann að beygja sig vegna verkja og að hann eigi í miklum erfiðleikum með að krjúpa niður. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að standa þannig að hann eigi mjög erfitt með standa lengi á sama stað, hann þurfi að hreyfa sig fljótlega vegna stirðleika og verkja upp í mjóbak. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við ganga þannig að ef hann gangi á hörðu undirlagi fái hann strax verki í mjaðmir og fætur og upp í mjóbak. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að hann þurfi að styðja sig við handrið þegar hann gangi upp stiga, bæði vegna stirðleika og verkja og vegna þess að hann fái mjög oft svimaköst við að ganga upp stiga. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að beita höndunum þannig að hann missi fljótt styrk í þeim við áreynslu og fái mikla verki út í fingur, dofa í fingur, máttleysi í hendur og fingur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hann eigi erfitt með að beygja sig niður og rétta úr sér. Hann fái svimaköst og finni fyrir máttleysi. Þá finnist honum stundum eins og hann hafi ekki kraft til að grípa um hluti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hann hafi ekki kraft í að bera hluti, hann sé með svima og verki. Kærandi svarar spurningu um það hvort að sjónin bagi hann þannig að hann fái sjóntruflanir. Hann eigi erfitt með að fókusa á hluti, sjái stundum aðeins í móðu og fái jafnvel svimatilfinningu þegar hann reyni að fókusa. Hann sjái jafnvel tvöfalt þegar hann sjái texta. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í talerfiðleikum þannig að svo sé, hann eigi erfitt að koma fyrir sig orðum, þ.e. að finna orð. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hann þannig að svo sé, hann sé með stanslaust tinnitus suð í eyrum, eyrun framleiði mikinn merg og þau stíflast mjög oft og þá sé hann einnig með stöðuga hellu. Hann eigi mjög erfitt með að vera í miklu áreiti og þoli illa hvell hljóð. Hann sé með skemmd í eyrunum vegna vinnu á hávaðasvæði. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann hafi átt í erfiðleikum vegna meðvitundarleysis þannig að hann fái stöðug svimaköst án meðvitundarleysis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að stjórna þvaglátum þannig að hann þurfi að pissa mjög oft og finnist oft eins og blaðran tæmist ekki. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða. Í nánari lýsingu greinir kærandi frá því að hann sé með kvíða og þunglyndi. Það reynist honum mjög erfitt að takast á við daglegt líf, hann sé jafnvel með sjálfsvígshugsanir, kvíða fyrir framtíðinni og hvaða áhrif veikindin hafi á hann og hans nánustu. Kærandi þjáist af svefnleysi og komi sér stundum ekki einu sinni í föt eða að fá sér að borða. Hann sé með ADHD og eigi erfitt með einbeitingu og að auki sé hann einnig lesblindur. Kærandi sé mjög daufur, hafi enga orku og sé með vonleysi, þrátt fyrir tilraunir til að fara á lyf til að bæta andlega líðan. Kærandi eigi mjög erfitt með að vera á meðal fólks og einangri sig. Hann sé viðkvæmur fyrir áreiti og hávaða, sérstaklega hvellu hljóði og skvaldri og þurfi að fjarlægja sig úr þeim aðstæðum fljótt. Í athugasemdum í spurningalistanum bætir kærandi við að hann eigi mjög erfitt með svefn og sé stöðugt þreyttur. Þá sé hann einnig með stöðugan þrýsting í höfðinu/þyngsli sem sé einskonar höfuðverkur, frekar eins og þyngsli. Eftir brjósklosaðgerðina hafi kærandi orðið mjög stirður í hálsinum og fái stöðugt stingandi verki í öxlina.

Fyrir liggur starfsendurhæfingarmat VIRK, dags. 4. janúar 2019, þar sem fram kemur að mikið orkuleysi með miklum verkjum í gang- og griplimum valdi óvinnufærni kæranda. Þá segir að starfsendurhæfing hjá VIRK sé óraunhæf en að raunhæft sé að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Í rökstuðningi fyrir mati VIRK um að starfsendurhæfing sé ekki raunhæf hjá VIRK komi meðal annars fram að [kærandi] telji endurhæfingu fullreynda og að hún muni ekki færa hann nær vinnumarkaði. Í samantekt og áliti læknis segir:

„[…] Hann hefur glímt við útbreidda verki, svima og líkamlega vanlíðan frá því fyrir 2010. […] [Kærandi] gekk í gegnum langvinnt endurhæfingarprógram 2011-2012 á Reykjalundi. Honum leið vel eftir endurhæfinguna þar en finnst hann enn verr staddur en hann var þegar hann fór á Reykjalund. Ekki hefur verið sótt um á Reykjalundi aftur. […] Sneri sér aftur X eftir Reykjalund en var of erfitt og fór að vinna við X, fyrst á eftir en seig í svipað far og fór þá til X […]. Hann segir skrokkinn hafa hrunið um páska X, […] Hann hefur ekki farið í Þraut og það ekki komið til tals. […] [Kærandi] skorar hátt á GAD og PHQ og er með sjálfskaðandi hugmyndir. Honum finnst geðræn einkenni frekar hafa versnað upp á síðkastið og fyllist vonleysi vegna ástandsins. Hann hefur viljað halda því fram að geðræn einkenni séu afleiðing líkamlegs ástands þrátt fyrir að fagaðilar séu ekki á því. Hann var lagður inn á geðdeild fyrir um X-X árum í 2-3 vikur þar sem ýmis lyf voru reynd og í kjölfar þess vill [kærandi] meina að honum hafi liði það illa þarna á deildinni að hann reyndi að taka líf sitt á meðan hann var innlagður. […] [Kærandi] er ekki að sjá sig á vinnumarkaði þar sem hans starfsvið yrði alltaf í tengslum við […]. Hann sér sig ekki við skrifstofu eða afgreiðslustörf vegna einbeitingarskorts og minnisleysis né sér hann að hann geti aukið atvinnulega færni með námi vegna þessa og lesblindu. Að sögn tilvísandi læknis eina sérhæfða endurhæfingin er dvölin á verkjasviði á Reykjalundi 2011-12. Stutt tímabil með sjúkraþjálfun vegna stoðkerfis. Fór til geðlæknis og fékk athyglisbrests greiningu en fannst ekki afgerandi munur af Concerta og hætti því. Vímuvandi löngu yfirstaðið vandamál.

Leita til heimilislæknis varðandi framhaldið og hugsanlega umsókn á Reykjalund. Stunda endurhæfingu á eigin vegum. [Kærandi] er með mikil hamlandi líkamleg og geðræn einkenni sem reynt hefur verið að meðhöndla án langvinns árangurs og telur það fullreynt og að starfsendurhæfing muni ekki færa hann nær vinnumarkaði sem þar með telst óraunhæf.“

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 22. maí 2018. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu þannig að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund og að kærandi geti ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Að mati skoðunarlæknis forðast kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Að mati skoðunarlæknis hafa svefnvandamál áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Í skýrslunni kemur fram að eðlilegt sé að endurmeta ástanda kæranda eftir eitt ár.

Geðheilsu kæranda er lýst svo skýrslunni:

„Hefur verið nokkuð hress andlega og ekki þurft að leita sér aðstoðar vegna þessa. Finnur fyrir að andleg líðan verður verri þegar verkirnir eru verri. Þegar hann er verkjaminni þá líður honum ágætlega.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skýrslunni:

„Kemur vel fyrir í viðtali, telst með eðlilegt geðslag. Svarar skilmerkilega þeim spurningum sem lagðar eru fyrir hann. Finnur á tíðum fyrir vonleysi og depurð en neitar dauðahugsunum og sjálfsvígshugsunum. Er snyrtilegur til fara og vel til hafður. Það ber ekki á ranghugmyndum eða rangfærslum í viðtalinu.“

Líkamsskoðun kæranda er lýst svo í skýrslunni:

„Kemur gangandi í skoðun, göngulag eðlilegt. Sest í stól og situr í viðtali en þarf að breyta um stöður eftir um 20 mín af viðtalinu. Situr allt viðtalið. Getur staðið upp úr stól án stuðnings. Lyftir höndum upp fyrir höfuð og setur þær aftur fyrir hnakka. Getur handfjatlað smápening með báðum höndum. Lyftir 2 kg lóði og flytur á milli handanna. Setur það frá sér án erfiðleika. Nær í hlut upp af gólfi, getur farið í krjúpandi stöðu og reist sig aftur upp. Gengur upp og niður stiga án stuðnings.“

Heilsufars- og sjúkrasögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Langvarandi verkir og útbreidd stoðkerfiseinkenni um langt skeið. Hefur reynt endurhæfingu árið 2011-2012 án árangurs en þá fór hann að finna fyrir einkennum. Voru þar verkir í öxlum verulega hamlandi ásamt almennu úthaldsleysi, jafnvægisleysi og einbeitingarskorti. Greindur með B12 skort og fengið sprautur við því. […] Var hinsvegar þá greindur með brjósklos í hálsi C6-C7 með mögulegum einkennum á taugina C7 og þá vinstra megin. Fór í aðgerð vegna þessa fyrir um mánuð síðan vegna verkja niður í vinstri handlegg. Hefur verið nokkuð hress andlega og ekki þurft að leita sér aðstoðar vegna þessa. Finnur fyrir að andleg líðan verður verri þegar verkirnir eru verri. Þegar hann er verkjaminni þá líður honum ágætlega.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Er að vakna rétt fyrir hádegið og fer fljótlega upp í X þar sem hann […] Það er misjafnt hvað hann er lengi í X, getur verið allt frá 1 klst og upp í nokkrar klukkustundir. Les eitthvað sér til gagns og fer á netið og getur aflað sér upplýsinga þar. Hefur gaman af X og hefur einnig gaman af að fylgjast með handbolta og fótbolta. Aðspurður um einbeitingu yfir daginn þá segist hann fyrir gleymsku. Tekur sem dæmi að muna símanúmer og er ekki að gleyma hlutum þannig að þeir skapi hættu. […] Kveðst vera með jafnaðargeð og er ekki að missa sig við fólk. Fer út í búð og getur verslað inn matinn. Sinnir eitthvað heimilisstörfum. Svefninn er ekki góður, á erfitt með að sofna og talar um fótapirring. Er að vakna þreyttur sem hefur áhrif á hans daglegu störf. Getur eldað mat en segist ekki gera mikið af því.“

Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tíu stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafði angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í skoðunarskýrslu varðandi mat á líkamlegri færni kæranda.

Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki setið meira en eina klukkustund. Í rökstuðningi fyrir þessari niðurstöðu segir að kærandi sitji í stól en þurfi að breyta um stöðu eftir um 20 mínútur. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreint gefi til kynna að kærandi geti ekki setið án óþæginda nema í 30 mínútur. Ef fallist yrði á það fengi kærandi sjö stig í stað þriggja samkvæmt þessum lið og fengi því samtals 14 stig samkvæmt örorkustaðli vegna líkamlegrar færniskerðingar. Kærandi þyrfti því einungis eitt stig til viðbótar vegna líkamlegrar færniskerðingar til þess að uppfylla skilyrði örorkulífeyris. 

Í skoðunarskýrslu, dags. 22. maí 2018, kemur fram að skoðunarlæknir telji eðlilegt að endurmeta færni kæranda eftir eitt ár. Þegar kærandi sótti um endurmat með umsókn, dags. 6. nóvember 2019, var liðið tæplega eitt og hálft ár frá skoðun skoðunarlæknis. Úrskurðarnefndin telur að ráða megi af skoðunarskýrslu að í ljósi eðlis veikinda kæranda hafi skoðunarlæknirinn talið rétt að hafa gildistímann stuttan. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að vefengja það mat skoðunarlæknis, enda er það byggt á skoðun á kæranda. Með vísan til framangreinds mats skoðunarlæknis og í ljósi þess hversu nálægt kærandi var að uppfylla skilyrði örorkulífeyris við síðustu skoðun, telur úrskurðarnefndin rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli að undangenginni læknisskoðun. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hann uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er felld úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um breytingu á gildandi mati. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar ríkisins til mats á örorku kæranda að undangenginni læknisskoðun.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um breytingu á gildandi örorkumati, er felld úr gildi. Málinu er vísað til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir