Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 90/2020

Miðvikudaginn 24. júní 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 16. febrúar 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. febrúar 2020 á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með læknisvottorði, dags. 13. janúar 2020, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði vegna ferðar kæranda frá X til X og til baka. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. febrúar 2020, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu kom fram að einungis væri heimilt að samþykkja tvær ferðir á tólf mánaða tímabili. Þá sagði að sjúkdómi kæranda yrði ekki jafnað til þeirra alvarlegu sjúkdóma sem heimili ítrekaðar ferðir.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. febrúar 2020. Með bréfi, dags. 18. febrúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 2. mars 2020, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Þann 11. mars 2020 bárust  athugasemdir og viðbótargögn við greinargerð stofnunarinnar frá kæranda. Voru athugasemdir og viðbótargögn kæranda kynnt Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. mars 2020. Viðbótargreinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. mars 2020, og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. mars 2020. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að kærandi óski eftir því að samþykkt verði greiðsluþátttaka í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða. 

Í kæru segir að kærandi hafi sótt um að fá endurgreiðslur á ferðakostnaði hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna ítrekaðra ferða. Henni hafi verið synjað með bréfi, dags. 6. febrúar 2020. Í því bréfi hafi synjunin ekki verið rökstudd og hafi kærandi því óskað eftir rökstuðningi. Í tölvupóstsamskiptum kæranda við Sjúkratryggingar Íslands hafi henni verið tjáð að ekki yrði settur fram frekari rökstuðningur fyrir ákvörðuninni en sá að sjúkdómur hennar félli ekki undir alvarlegan sjúkdóm í skilgreiningu reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúklinga innanlands. Hún hafi á endanum fengið nánari útskýringu á ákvörðuninni sem hafi þó aðeins verið endurtekning á fyrri rökstuðningi um að sjúkdómurinn félli ekki undir skilgreiningu reglugerðarinnar á alvarlegum sjúkdómum. Alvarlegir sjúkdómar séu sagðir vera þeir sjúkdómar sem séu lífsógnandi.

Kærandi tiltekur að lífslíkur fólks með X séu taldar vera 74% eftir 5 ár og 55% eftir 10 ár.

Vegna þessa telji kærandi að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki sinnt rannsóknarskyldu sinni við meðferð málsins samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 því að auðséð sé að sjúkdómurinn sé lífsógnandi.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. mars 2020, segir að kærandi geti ekki skilið hvernig reglugerðin, sem lög kveði á um að ráðherra setji Sjúkratryggingum Íslands, sé undantekningarregla, enda sé lagaleg skilgreining á undantekningarreglu regla í lagaákvæði sem kveði á um undantekningu frá efnisreglu í lögum eða meginreglum, skráðum eða óskráðum. Sú skilgreining passi ekki við 1. og 2. mgr. 30. gr. og 55. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Þess heldur sé enginn efnislegur rökstuðningur í gögnum frá Sjúkratryggingum Íslands um það hvers vegna umsókn kæranda hafi verið synjað. Kærandi geti lítið stutt mál sitt þegar ekki sé gefin nein ástæða fyrir synjun önnur en sú að Sjúkratryggingar Íslands telji að sjúkdómurinn falli ekki undir 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019.

X sé sjaldgæfur X sjúkdómur sem um einn af hverjum X einstaklingum sé með, svo það megi áætla að hún sé ein með sjúkdóminn á Íslandi.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands frá B lækni, dags. 25. febrúar 2019. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferða frá heimili kæranda á X til C X læknis í X. Í skýrslunni sé óskað eftir fleiri ferðum þar sem kærandi þurfi sérhæft eftirlit sem ekki sé unnt að veita í heimahéraði. Með ákvörðun, dags. 20. mars 2019, hafi verið samþykkt að ferðir kæranda falli undir tvær ferðir á 12 mánuðum samkvæmt þágildandi reglugerð nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands. Sú ákvörðun hafi ekki verið kærð en óskað hafi verið eftir ítarlegra vottorði þar sem fram kæmu upplýsingar um framvindu sjúkdómsins svo að hægt væri að leggja mat á það hvort tilvik kæranda félli undir undantekningarreglu 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar. Þann 14. janúar 2020 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umbeðið vottorð frá C X lækni, dags. 13. janúar 2020, þar sem jafnframt hafi verið óskað eftir endurgreiðslu vegna ferðar þann X 2020. Með hinni kærðu ákvörðun hafi verið synjað greiðslu vegna ítrekaðra ferða.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands byggi á ákvæði reglugerðar nr. 1140/2019 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands þar sem umrædd ferð þann X 2020 hafi verið farin eftir að reglugerðin tók gildi. Ákvæði 3. gr. reglugerðarinnar taki til greiðslu ferðakostnaðar vegna langra ferða. Þar segi í 1. mgr. að greiðsluþátttaka sé í ferðakostnaði vegna tveggja ferða á 12 mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, 20 km eða lengri, á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í heimabyggð óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Líkt og fram komi í hinni kærðu ákvörðun hafi sá réttur þegar verið nýttur. Í 2. mgr. ákvæðisins sé svo að finna heimild til greiðslu ferðakostnaðar vegna ítrekaðra ferða ef um sé að ræða alvarlega sjúkdóma svo sem: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega hjartasjúkdóma, alvarlega sjúkdóma barna, alvarlega geðsjúkdóma, alvarleg vandamál í meðgöngu, tæknifrjóvgunarmeðferðir og tannlækningar.

Mál kæranda hafi verið tekið fyrir á fundi faghóps sem meðal annars sé skipað yfirlækni Sjúkratrygginga Íslands. Það sé mat stofnunarinnar að tilvik kæranda falli ekki undir undantekningarreglu 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar. Af þeim sökum sé Sjúkratryggingum Íslands því miður ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði umfram tvær ferðir á hverju 12 mánaða tímabili. Ákvæðið sé undantekningarregla sem túlka skuli þröngt og hafi framkvæmd hennar verið með þeim hætti.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. mars 2020, segir að í tilefni athugasemda kæranda við fyrri greinargerð Sjúkratrygginga Íslands þyki ástæða til að benda á að regla um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða, sbr. 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019, sé undantekning frá meginreglunni sem kveðið sé á um í 1. mgr. 3. gr., þ.e. tvær ferðir á 12 mánaða tímabili. Skilyrði þess að ferðir falli undir ítrekaðar ferðir sé að um sé að ræða alvarlegan sjúkdóm og af þeim sjúkdómum sem nefndir séu í ákvæðinu sé ljóst að um lífsógnandi og aðra tiltekna og sambærilega sjúkdóma sé þar að ræða. Þá sé jafnframt rétt að geta þess að við ákvörðun um það hvort ferðir falli undir undantekningarreglu um ítrekaðar ferðir skipti alvarleiki sjúkdóms þar máli, en ekki sé horft til algengi sjúkdóms. Að öðru leyti vísist til fyrri greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. febrúar 2020, um að synja um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands vegna ítrekaðra ferða. 

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að Sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 1140/2019.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á 12 mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í heimabyggð óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir séu í 3. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum til heimabyggðar. Að jafnaði gildi ákvæðið um ferðir sem taki styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð.

Í 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum og tilgreind séu í 1. mgr. ef um sé að ræða alvarlega sjúkdóma, svo sem illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega hjartasjúkdóma, alvarlega sjúkdóma barna, alvarlega geðsjúkdóma, alvarleg vandamál í meðgöngu, tæknifrjóvgunarmeðferðir og tannlækningar.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu kæranda um greiðsluþátttöku vegna ferðar til C X læknis X 2020 með þeim rökum að hún hefði þegar farið í tvær ferðir á tólf mánaða tímabili. Þá taldi stofnunin að sjúkdómi kæranda yrði ekki jafnað til þeirra alvarlegu sjúkdóma sem heimili ítrekaðar ferðir, sbr. 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar.

Af gögnum málsins verður ráðið að Sjúkratryggingar Íslands höfðu þegar samþykkt þátttöku í ferðakostnaði vegna tveggja ferða kæranda til læknis á tólf mánaða tímabili, þ.e. vegna ferða X 2019 og X 2019 þegar sótt var um greiðsluþáttöku vegna ferðar, dags. X 2020, auk fleiri ferða. Ljóst er því að kærandi uppfyllir ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Kemur þá til skoðunar hvort heimilt sé að samþykkja greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda með vísan til 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar.

Í skýrslu vegna ferðakostnaðar sjúklinga innanlands, dags. 25. febrúar 2019, segir að sjúkdómsgreining kæranda sé X og X. Um sjúkrasögu kæranda segir:

„Tiltölulega nýlega greind eftir mikla þrautagöngu með X, áætlað að hefja X. Þarf sérhæft eftirlit sem ekki er unnt að veita í heimahéraði og óskað eftir að hún fái fleiri ferðir greiddar.“

Í vottorði C gigtarlæknis, dags. 13. janúar 2020, segir:

„Það vottast hér með að viðkomandi er hjá mér í meðferð og eftirliti vegna krónísks X – X “.

Í kæru segir að X sé sjaldgæfur X sjúkdómur sem um einn af hverjum 285.000 einstaklingum greinist með, svo að ætla megi að kærandi sé ein með sjúkdóminn á Íslandi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi verið greind með X og er í X meðferð vegna þess. Sjúkdómur kæranda er ekki einn af þeim sjúkdómum sem taldir eru upp í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 og kemur því til skoðunar hvort um sé að ræða sambærilegan sjúkdóm, sbr. 2. málsl. ákvæðisins, en við það mat horfir úrskurðarnefndin til þess hversu alvarlegur sjúkdómurinn er. Úrskurðarnefndin lítur til þess að um mjög sjaldgæfan sjúkdóm er að ræða og horfur eru óvissar. Rannsóknir benda til þess að dánarlíkur þeirra sem glíma við viðkomandi sjúkdóm séu töluvert auknar. Úrskurðarnefndin telur ljóst af þeim að sjúkdómur kæranda sé alvarlegur. Í ljósi þess hversu sjaldgæfur sjúkdómur kæranda er og hve óvissar horfurnar eru telur úrskurðarnefndin rétt að meta vafa kæranda í hag og meta sjúkdóminn til jafns við þau alvarlegu tilvik sem nefnd eru í 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar. Er það því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli skilyrði ákvæðis 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar fyrir greiðsluþátttöku í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir