Mál nr. 366/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 366/2015

Miðvikudaginn 12. október 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 15. desember 2015, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. september 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 24. október 2014, sótti kærandi um bætur úr sjúklingatryggingu vegna meðhöndlunar á broti í hægri hendi á Heilbrigðisstofnun C í X 2008. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi búi við skerta hreyfigetu í hægri hendi, verki í úlnlið og fingrum. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 16. september 2015, á þeirri forsendu að bótakrafa væri fyrnd með vísan til 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 15. desember 2015. Með bréfi, dags. 21. desember 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. janúar 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd almannatrygginga, nú úrskurðarnefnd velferðarmála, taki afstöðu til bótaskyldu á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í kæru segir að í forsendum hinnar kærðu ákvörðunar komi fram að tilkynning kæranda hafi borist 31. október 2014, en þá hafi verið liðin sex ár og tæpir þrír mánuðir frá hinu tilkynnta atviki. Þá segi í niðurstöðunni: „Er það álit SÍ að umsækjanda hafi mátt vera tjón sitt ljóst strax þegar áverkinn var greindur X 2008 og í síðasta lagi þegar meðferð lauk X 2008. Ekkert í gögnum máls gefur til kynna að miða eigi fyrningarfrest við aðra dagsetningu, þar sem niðurstöður myndrannsókna sem fóru fram á umræddu tímabili gáfu ekkert óeðlilegt til kynna, og leitaði umsækjandi ekki læknisaðstoðar frá tímabilinu X 2008 til X 2014. Þá er tekið fram í vinnublaði D, dags. 26.09.2014, að umsækjandi lýsti þar einkennum sem höfðu verið frá árinu 2008. Með vísan til framangreinds hefði því átt að tilkynna atvikið til SÍ í síðasta lagi í ágúst 2012. Er því ljóst að fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu var liðinn þegar tilkynningin barst SÍ. Þar sem krafan er fyrnd samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu verður málið ekki skoðað frekar efnislega.“

Málsatvik séu þau að kærandi hafi leitað á Heilbrigðisstofnun C þriðjudaginn X 2008 og kvartað undan verkjum og bólgu í hægri hendi vegna áverka sem hann hafi hlotið helgina áður. Í samskiptaseðli heilbrigðisstofnunarinnar, dags. X 2008, segi að röntgenmynd hafi sýnt örlítið dislocerað brot á mcp 4 og eftirfarandi komi fram: „[s]etjum gips og fáum bæklunarsérfræðing til að kíkja á mynd á morgun mtt reponeringu“. Í niðurstöðu myndrannsóknar, dags. X 2008, segi um áverka á hægri hendi: „ódislocerað brot er subcapitularert á metacarpal 4 með vægri styttingu og volar angulation.“ Í vinnublaði E læknis, dags. X 2008, segi að kærandi hafi átt að mæta þann dag aftur á Heilbrigðisstofnun C vegna brots á MC4 en hafi ekki mætt. Þá segi eftirfarandi: „Það liggur nánast anatómískt og þarf enga reponeringar við. Gifstími 3-4 vikur.“ Ekki sé rétt að kærandi hafi verið bókaður daginn eftir eins og fram komi í vinnublaðinu. Hins vegar hafi hann mætt á Heilbrigðisstofnun C þann X 2008 þar sem gipsið hafi verið orðið laust og hann því fengið nýtt og nýja lófaspelku samkvæmt samskiptaseðli hjúkrunar dagsettum sama dag. Þá hafi kærandi mætt í endurkomu X 2008. Í nefndu vinnublaði komi fram að gengið hafi vel og síðasta gips hafi tollað. Þá segi einnig: „Tökum gipsið, það er engin bólga. Það eru engin eymsli yfir brotstað, hann er svolítið stirður, einkum við flexion. […] Tel þetta nógu gróið til þess að hann fari að hreyfa. Hann fer þó varlega næstu tvær vikurnar og æfirupp hreyfigetu og styrk. Endurkoma eftir þörfum.“ Í þessari endurkomu hafi ekki verið tekin mynd af hendi kæranda.

Kærandi hafi leitað til F bæklunarlæknis í apríl 2013 vegna klemmdrar taugar í öxl en einnig hafi hann beðið hann um skoðun á hægri hendi vegna einkenna hans. Tekin hafi verið röntgenmynd af hægri úlnlið og samkvæmt áliti F var enn brot í hendinni. Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands vegna málsins hafi nefndur læknir verið talinn upp sem einn af meðferðaraðilum kæranda en gögn og upplýsingar frá honum liggi þó ekki fyrir í gögnum málsins frá stofnuninni.

Vegna áframhaldandi einkenna í hægri hendi hafi kærandi leitað til G bæklunar- og handaskurðlæknis þann 26. september 2014 og lýst verk frá hendi og úlnlið. Í vinnublaði G, dagsettu sama dag, segi að við hreyfingar sé kærandi aðeins stífari við flex og ext í hægri úlnlið og um 15° vanti upp á fulla beygju og réttu. Við skoðun hafi hvorki verið bólga á hægri úlnlið né hægri hendi en metacarpal bein IV. aðeins stytt, samanborið við vinstra megin. Þá hafi litlifingur hægra megin vísað meira út ulnart í hvíldarstöðu samanborið við vinstri hendi. Þá hafi verið verkur við þreifingu yfir SL liðbandi hægra megin en ekki smellir. Smellur hafi verið við álag á DRU liðinn en ekki óstöðugleiki. Tekin hafi verið röntgenmynd af hægri og vinstri úlnlið þann 26. september 2014. Í vinnublaði G læknis vegna myndrannsóknarinnar komi fram að þær hafi verið eðlilegar fyrir utan merki um ganglion volart við radius. Þá komi fram að kærandi hafi lýst óbreyttri líðan frá hægri hendi og hægri úlnlið. Þá segi í vinnublaðinu að brotið hafi gróið með styttingu en ekki merki um hreyfiskerðingu né skekkju í fingri. Þá segi eftirfarandi: „Hann er einnig með einkenni frá úlnlið sem ég hef ekki getað fundið skýringu á, og MR var eðlilegt.“ Um framhaldið hafi G viljað hitta kæranda aftur með tilliti til aðgerðar og þá speglun á úlnlið með tilliti til innri áverka á úlnlið. Kærandi eigi enn eftir að fara í umrædda aðgerð.

Með vísan til framangreinds byggi kærandi á því að krafa hans um bætur úr sjúklingatryggingu sé ekki fyrnd samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Í 1. mgr. þeirrar lagagreinar segi: „Kröfur um bætur samkvæmt lögum þessum fyrnast þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.“ Sjúkratryggingar Íslands byggi á því að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst þegar við greiningu áverkans X 2008 og í síðasta lagi við lok meðferðar X 2008. Kærandi mótmæli þessu mati. Í síðustu endurkomu á Heilbrigðisstofnun C vegna brotsins hafi gipsið verið tekið og kærandi svolítið stirður í hendinni við skoðun, einkum við „flexion“, sbr. vinnublað E læknis, dags. X 2008. Þá segi í umræddu vinnublaði: „Tel þetta nógu gróið til þess að hann fari að hreyfa.“ Í þessari endurkomu hafi hendin því aðeins verið skoðuð en ekki tekin mynd til að ganga úr skugga um að brotið væri endanlega gróið. Kærandi byggi þar af leiðandi á því að ekki sé hægt að segja að hann hafi vitað hvert tjón hans væri á þessum tímapunkti.

Þá segi í hinni kærðu ákvörðun að ekkert í gögnum málsins gefi til kynna að miða eigi fyrningarfrest við aðra dagsetningu þar sem niðurstöður myndrannsókna, sem hafi farið fram á umræddu tímabili, hafi ekki gefið neitt óeðlilegt til kynna og að kærandi hafi ekki leitað læknisaðstoðar á tímabilinu X 2008 til X 2014. Kærandi mótmæli þessari afstöðu, enda komi fram hér að framan að hann hafi leitað til F bæklunarlæknis á árinu 2013, sem hafi tekið röntgenmynd af hægri úlnlið, og hafi það verið mat F að brot væri í hendinni. Engin gögn eða upplýsingar frá F hafi hins vegar legið fyrir við hina kærðu ákvörðun.

Kærandi byggi á því að honum hafi í fyrsta lagi verið ljóst tjón sitt þegar hann hafi leitað til F bæklunarlæknis á árinu 2013 eða í síðasta lagi þegar hann hafi leitað til G bæklunar- og handaskurðlæknis 26. september 2014. Krafa hans sé því ekki fyrnd samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu eigi þeir rétt til bóta sem verði fyrir meðal annars líkamlegu tjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Í 2. gr. laganna sé að finna þau tjónsatvik sem lögin taki til. Í 1. tölul. þeirrar greinar segi: „Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.“ Þá segi í 4. tölul. sömu greinar: „Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“ Kærandi telur að líkamstjón hans megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu í kjölfar handarbrots þann X 2008 og/eða að um sé að ræða fylgikvilla meðferðar sem ósanngjarnt sé að hann þoli bótalaust, sbr. 4. tölul. sömu greinar.

Staða kæranda í dag sé sú að hann finni fyrir verkjum í handarbeini sem hafi brotnað, þ.e. metacarpal IV í hægri hendi. Þá finni hann einnig fyrir einkennum í hægri úlnlið sem lýsi sér í verkjum, stífleika og smellum. Þá vísi litlifingur hægra megin meira út ulnart í hvíldarstöðu samanborið við vinstri hendi eins og fram komi í skoðun G læknis þann 26. september 2014. Kærandi starfi sem pípari og sé rétthentur og hafi einkenni hans háð honum í vinnu. Því sé ljóst að hann hafi orðið fyrir bótaskyldu líkamstjóni.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í 19. gr. laga um sjúklingatryggingu sé að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli hafi fengið eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. komi fram að krafa fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafi haft tjónið í för með sér.

Samkvæmt sjúkraskrá hafi kærandi leitað á Heilbrigðisstofnun C þann X 2008 vegna afleiðinga atburða sem höfðu átt sér stað helgina áður og hafði verki og bólgur í hægri hendi. Tekin hafi verið röntgenmynd sem hafi sýnt brot í fjærenda IV. miðhandarleggs (metacarpus IV). Samkvæmt lýsingu læknis hafi verið um „ódislocerað brot að ræða með vægri styttingu og vægri volar angulation“. Skráð hafi verið að brotið hafi legið „nánast anatomískt og þarf enga reponeringar við. Gifstími 3-4 vikur.“ Kærandi hafi átt bókaða komu daginn eftir en ekki mætt. Þann X 2008 hafi kærandi fengið nýja lófaspelku. Þá hafi gips verið tekið X 2008 en á þeim tíma hafi hvorki verið bólga né eymsli yfir brotstað. Brot hafi verið talið nógu gróið til að kærandi gæti farið að hreyfa hendina og æfa hreyfigetu og styrk. Endurkoma hafi verið ákveðin eftir þörfum. Samkvæmt sjúkraskrá, sem nái til X 2014, hafi kærandi ekki leitað læknisaðstoðar á Heilbrigðisstofnun C vegna brotsins eftir X 2008.

Samkvæmt sjúkragögnum D hafi kærandi leitað þangað 26. september 2014 vegna klemmdrar taugar í öxl og einnig lýst einkennum um verk frá hendi og úlnlið eftir áverka frá árinu 2008.

Í tilkynningu kæranda komi fram að meint tjónsatvik hafi átt sér stað X 2008 en tilkynningin hafi borist X 2014. Þá hafi verið liðin sex ár og tæpir þrír mánuðir frá hinu tilkynnta atviki. Með vísan til gagna málsins sé það álit Sjúkratrygginga Íslands að honum hafi mátt vera tjón sitt ljóst í síðasta lagi þegar meðferð hafi lokið X 2008. Sé því ljóst að fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn þegar tilkynning hafi borist Sjúkratryggingum Íslands. Þar sem krafan hafi verið fyrnd samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu hafi málið ekki verið skoðað efnislega.

Samkvæmt upplýsingum kæranda hafi hann leitað til F bæklunarlæknis í apríl 2013 vegna klemmdrar taugar í öxl, en einnig beðið lækninn að skoða hægri hendi hans vegna einkenna sem hann hafi fundið fyrir. Að sögn kæranda hafi það verið álit læknisins að enn væri brot í hendinni. Sjúkratryggingar Íslands hafi óskað eftir gögnum frá lækninum, en þau hafi ekki borist þrátt fyrir ítrekun. Þegar önnur gögn málsins, sem óskað hafi verið eftir, hafi legið fyrir hafi verið talið að næg gögn lægju fyrir svo að hægt væri að taka ákvörðun um bótaskyldu. Meðal annars hafi borist niðurstöður myndrannsókna frá D, dags. 26. september 2014, sem hafi sýnt að sjúklegar bein- eða liðbreytingar í úlnlið hafi ekki greinst. Þá hafi niðurstöður, dags. 16. október 2014, ekki sýnt ummerki um áverka á beinum við úlnlið. Þá hafi kærandi ekki leitað til F læknis fyrr en fjóru og hálfu ári eftir meðferð á Heilbrigðisstofnun C og rjúfi það ekki fyrningarfrest, sem þá þegar hafi verið liðinn samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í rökstuðningi kæranda komi fram að Sjúkratryggingum Íslands sé ekki heimilt að miða við að fyrningarfrestur hafi byrjað að líða við lok meðferðar þann X 2008 þar sem ekki sé hægt að segja að hann hafi vitað hvert tjón hans væri á þessum tímapunkti. Þá byggi kærandi á því að honum hafi í fyrsta lagi verið tjón sitt ljóst þegar hann hafi leitað til F bæklunarlæknis á árinu 2013 eða í síðasta lagi þegar hann hafi leitað til G bæklunar- og handaskurðlæknis þann 26. september 2014. Krafan sé því ekki fyrnd samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt framangreindu lagaákvæði byrji fyrningarfrestur að líða strax og sjúklingi megi vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst um umfang tjónsins hafi ekki þýðingu um hvenær fyrningarfrestur byrji að líða, sjá í þessu samhengi úrskurð dönsku úrskurðarnefndarinnar frá árinu 1998 í máli nr. 98-0476:

„Kærandi varð fyrir skaða á andlitstaug eftir aðgerð 26. nóvember 1992. Daginn eftir aðgerð var honum gerð grein fyrir skaðanum. Kærandi var í meðferð til að laga skaðann en þann 17. mars 1994 var útséð að það myndi ekki takast. Málið var tilkynnt Patientforsikringen 6. mars 1998. Kærandi byggði á því að 17. mars 1994 mátti honum vera ljóst hvert tjónið væri en ekki þegar eftir aðgerð 26. nóvember 1992. Patientforsikringen taldi málið fyrnt og var það kært til úrskurðarnefndar. Bæði úrskurðarnefndin og Patientforsikringen voru sammála um að kærufrestur byrjaði að líða strax og sjúklingum má vera ljóst að þeir hafi orðið fyrir tjóni. Hvenær sjúklingumer nákvæmlega ljóst með umfang og varanlegar afleiðingar tjónsins hefur ekki þýðingu varðandi hvenær fyrningarfrestur byrjar að líða. Fyrningarfrestur hóf því þegar að líða 26. nóvember 1992.“

Þá megi nefna úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga nr. 132/2015:

„Kærandi sótti um bætur vegna afleiðinga aðgerðar sem framkvæmd var X 2007. SÍ synjuðu á þeirri forsendu að krafan teldist fyrnd skv. 1. gr. 19. gr. laga nr. 111/2000, og töldu að kæranda hefði mátt vera ljóst um tjón sitt í síðasta lagi þegar hann fór í viðtal og skoðun hjá lækni þann 06.05.2009. Kærandi byggði á því að eftir aðgerð þann X2009, væri eðlilegt að hann fengi smá svigrúm til að sjá árangur af aðgerðinni og meta raunverulegt tjón sitt af aðgerðinni 2007. Það hafi verið í fyrsta lagi í byrjun nóvember 2009, sem einhver mynd hafi verið komin fram varðandi afleiðingar tjónsins, og yrði því að miða upphaf fyrningarfrests við það tímamark. Nefndin tók fram að skv. 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 væri það lögbundin forsenda fyrir bótarétti vegna sjúklingatryggingaratburðar að kröfu hafi verið haldið fram áður en fjögur ár voru liðin frá því tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í úrskurðinum taldi nefndin að með tjóni væri átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins sjálfs, sem í því tilviki voru afleiðingar aðgerðar sem framkvæmd var X 2007. Þá var talið eðlilegt að kærandi hafi ekki mátt fá vitneskju um tjón sitt fyrr en hann mætti í endurkomu vegna aðgerðarinnar þann 04.09.2009, en ekki fallist á að kærandi fengi svigrúm til að sjá árangur af aðgerðinni og meta tjón sitt, líkt og hann hélt fram.“ 

Einnig sé vísað til héraðsdóms í máli E-3957/2011:

„Stefnandi mótmælti því að SÍ byggði upphaf fyrningar skv. 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 við 29.09.2003, einungis nokkrum vikum eftir að hann fékk heilablóðfallið þann 23.08.2003, eða í síðasta lagi þegar álitsgerð Landlæknis lá fyrir þann 01.03.2004. Stefnandi byggði á því að ástand hans hefði ekki orðið stöðugt fyrr en í fyrsta lagi að lokinni endurhæfingu á árinu 2005. Fyrr en þá hafi honum ekki verið ljóst eða mátt vera ljóst að varanlegar afleiðingar voru af atburðunum. Á þetta var ekki fallist með vísan til þess að í álitsgerð landlæknisembættisins, dags. 01.03.2004, kom fram að óánægja ættingja við meðferð hafi verið skiljanleg þar sem þeir fengu þá mynd að slapplega hafi verið staðið að verki þó að ólíklegt væri að það hefði breytt framgangi mála að öðru leyti. „Fallast verður því á þá málsástæðu stefnda, Sjúkratrygginga Íslands, að á þessum tíma hafi stefnanda verið ljóst að hann hefði orðið fyrir tjóni, sbr. 19. gr. laga nr. 111/2000.““

Samkvæmt ofangreindu verði upphafsfrestur fyrningar því ekki miðaður við hvenær kærandi hafi vitað „hvert tjón sitt væri“, þ.e. umfang þess, heldur verði að miða við hvenær hann hafi fengið eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Það hafi verið í síðasta lagi X 2008 þegar gips hafi verið tekið, en á þeim tíma hafi engin bólga og engin eymsli verið yfir brotstað. Þá hafi brotið verið talið nógu gróið til að hann gæti farið að hreyfa höndina og æfa hreyfigetu og styrk.  

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að krafa kæranda sé fyrnd.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. sömu greinar segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Sjúkratryggingum Íslands barst þann 31. október 2014 tilkynning kæranda um að hann hefði hlotið ranga meðhöndlun á broti í hægri hendi á Heilbrigðisstofnun C í X 2008.

Samkvæmt gögnum málsins leitaði kærandi til læknis á Heilbrigðisstofnun C þann X 2008 vegna áverka sem hann hlaut á hægri hendi helgina áður. Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 15. desember 2014, kemur fram að kærandi hafi þá verið greindur með brot á 4. miðhandarbeini (MC4) sem hafi verið án tilfærslu en með vægri styttingu og hornskekkju að lófa (volar angulation). Hann hafi fengið gips og endurkomu hjá bæklunarlækni X 2008. Í vinnublaði E læknis, dags. X 2008, kemur fram að gips hafi verið fjarlægt og staðfest að hvorki væri bólga né eymsli yfir brotstað en svolítill stirðleiki, einkum við beygingu (flexion). Samkvæmt áliti E var brotið nægilega gróið til þess að kærandi gæti byrjað að hreyfa. Endurkoma var fyrirhuguð eftir þörfum. Þá kemur fram í vinnublaði G læknis, dags. 26. september 2014, að kærandi hafi lýst einkennum í hendi og úlnlið eftir áverka frá árinu 2008. Röntgenmynd, tekin sama dag, hafi hins vegar verið eðlileg, ekki merki um beináverka, staða beina hafi verið eðlileg og eðlilegt bil á milli þeirra. Þá var segulómun af úlnlið 20. október 2014 eðlileg. Kærandi hefur vísað til þess að hafa leitað til F bæklunarlæknis í apríl 2013. Einnig segir hann að þá hafi verið tekin röntgenmynd af hægri úlnlið og samkvæmt áliti læknisins enn verið brot í hendinni. Nánari upplýsingar um það liggja ekki fyrir í gögnum málsins.

Til álita kemur frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks. Kærandi telur að líkamstjón hans megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu í kjölfar handarbrots þann X 2008 og/eða að um sé að ræða fylgikvilla meðferðar sem ósanngjarnt sé að hann þoli bótalaust, sbr. 4. tölul. sömu greinar.

Sjúkratryggingar Íslands telja að kærandi hafi í fyrsta lagi mátt vera tjón hans ljóst á slysdegi X 2008 og í síðasta lagi X 2008 þegar gips var fjarlægt og honum ráðlagt að byrja að æfa hreyfigetu. Kærandi telur að honum hafi í fyrsta lagi verið tjón sitt ljóst þegar hann hafi leitað til F bæklunarlæknis í apríl 2013 og í síðasta lagi þegar hann hafi leitað til G bæklunarlæknis 26. september 2014.  

Að mati úrskurðarnefndar ber að horfa til þess við úrlausn þessa máls að meðferð við áverka á hægri hendi kæranda lauk X 2008 samkvæmt skráningu í sjúkraskrá. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur þó ekki rétt að miða upphaf fyrningarfrests við það tímamark, enda hafi kærandi þá ekki verið búinn að jafna sig eftir áverkann. Kærandi hafði engar forsendur til að átta sig á því hvort einkenni hans væru afleiðing upphaflega áverkans eða meints sjúklingatryggingaratviks á meðan hið hefðbundna bataferli var ennþá í gangi. Úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð lækni, telur hæfilegt með hliðsjón af áverka kæranda að miða við að bataferli hafi verið náð að liðnum þremur mánuðum frá áverka. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að miða við það í málinu að krafa kæranda um bætur hafi byrjað að fyrnast í X 2008. Umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands þann X 2014 þegar liðin voru tæplega sex ár frá því að kærandi hefði mátt fá vitneskju um hið meinta tjón.   

Niðurstaða úrskurðarnefndar er því sú að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu, hafi ekki verið sett fram innan þess fjögurra ára fyrningarfrests sem 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 kveður á um. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu er því ekki fyrir hendi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir