Mál nr. 77/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 77/2016

Miðvikudaginn 12. október 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 18. febrúar 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. nóvember 2015 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað og fyrra örorkumat þar sem henni hafði verið metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. nóvember 2014 til 31. október 2016 látið standa óbreytt.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 6. október 2014. Með örorkumati, dags. 4. desember 2014, var umsókn kæranda synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. nóvember 2014 til 31. október 2016. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur að nýju með umsókn, dags. 19. janúar 2015. Með örorkumati, dags. 31. mars 2015, var umsókn kæranda synjað og fyrra örorkumat látið standa óbreytt. Með örorkumati, dags. 23. nóvember 2015, var færni kæranda metin í þriðja sinn. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig voru ekki talin uppfyllt og fyrra mat látið standa óbreytt.  

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 19. febrúar 2016. Með bréfi, dags. 23. febrúar 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 8. mars 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Tryggingastofnunar send umboðsmanni kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að hún fái metna 75% örorku, enda sé hún með öllu óvinnufær.

Þá segir að með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 23. nóvember 2015, hafi umsókn kæranda um hækkun örorkustigs verið hafnað og ákvörðun fyrra mats um 50% örorku staðfest. Ákvörðun Tryggingastofnunar hljóði svo:

„A hefur verið metinn örorkustyrkur (50% örorka) vegna stoðkerfiseinkenna og einkenna frá hjarta.

Við skoðun nú með tilliti til staðals kemur fram að hún kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna og ergi sig yfir því sem ekki hefur angrað hana áður en varð veik, auk þess sem óljóst er hvort henni er annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig eru ekki uppfyllt og fyrra mat stendur óbreytt, þ.e. örorkustyrkur (50% örorka) 01.11.14 til 31.10.16“

Kærandi geti með engu móti unað þessari ákvörðun Tryggingastofnunar, enda sé ljóst að kærandi uppfylli skilyrði til fullrar/hámarks örorku. Að mati kæranda sé niðurstaða tryggingayfirlæknis röng.

Í málinu liggi fyrir læknisvottorð C, dags. 6. janúar 2015, þar sem hann óski eftir því fyrir hönd kæranda að örorkustig hennar sé hækkað úr 50% í 75%. Í vottorðinu komi meðal annars fram að það sé álit meðferðarlækna kæranda, D og E hjartalæknis, að kærandi verði ekki vinnufær á næstu árum. Ástæða þess sé bæði skert lungnastarfsemi og krónískir hjartaverkir. Þá komi fram að starfsendurhæfing hjá VIRK hafi ekki borið árangur og sé fullreynd.

Að mati kæranda sé niðurstaða Tryggingastofnunar röng og hún gefi ekki rétta mynd af stöðu kæranda og þeim veikindum sem hún glími við.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Við mat á örorku styðjist stofnunin við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í andlega hlutanum. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Við mat á örorku þann 4. desember 2014 hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. 18. september 2014, svör við spurningalista,  móttekin 6. október 2014, endurmat frá VIRK, móttekið þann 13. október 2014, skoðunarskýrsla, dags. 17. nóvember 2014 og umsókn, dags. 6. október 2014, auk eldri gagna.

Fram komi að A stríði við stoðkerfiseinkenni og einkenni frá hjarta auk þess sem hún hafi fengið blóðtappa í lunga. Henni hafi verið metin endurhæfingartímabil frá 1. janúar 2013 til 30. júní 2013 og frá 1. ágúst 2013 til 31. október 2014. Frekari endurhæfing hafi ekki þótt líkleg til að skila aukinni vinnufærni að sinni og því komi til örorkumats.

Við skoðun með tilliti til staðals komi fram að A geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur og eingöngu gengið upp og niður stiga með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu. Ekki hafi verið upplýsingar um geðrænan vanda í læknisvottorði eða svörum við spurningalista en samkvæmt skoðunarskýrslu komi geðrænt ástand A í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður, andlegt álag hafi átt þátt í að hún hafi lagt niður starf, hún forðist oft hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi og hún kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna.

Skilyrði staðals um efsta stig örorku hafi ekki verið uppfyllt en færni A hafi verið talin skert að hluta til almennra starfa og henni því metinn örorkustyrkur frá 1. nóvember 2014 til 31. október 2016.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 31. mars 2015 hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. 6. janúar 2015, ásamt rafrænu vottorði hans, dags. 18. mars 2015, svo og svör við spurningalista, dags. 19. janúar 2015, skoðunarskýrsla, dags. 19. febrúar 2015 og umsókn, dags. 19. janúar 2015, auk eldri gagna.

Hugsanlegt hafi þótt að færniskerðing kæranda hafi verið vanmetin og því hafi verið fengin  ný skoðun með tilliti til staðals. Við skoðun með tilliti til staðals komi fram að kærandi geti eingöngu gengið upp og niður stiga með því að ganga út á hlið eða eitt skref í einu. Fram hafi komið í skoðunarskýrslu upplýsingar sem gætu bent til geðræns vanda en þær hafi ekki verið að finna í læknisvottorði eða svörum við spurningalista. Kæranda hafi verið sent bréf þann 5. mars 2015 þar sem henni hafi verið bent á að hlutast til um að sá læknir sem best þekki til hennar sendi upplýsingar um geðrænan vanda til Tryggingastofnunar, óski hún eftir að tekið verði tillit til hans við örorkumatið. Samkvæmt rafrænu vottorði sé A ekki þunglynd og ekki hafi verið séð að hún glími við geðrænan vanda vegna sjúkdóms. Því hafi ekki verið tekið tillit til andlegrar færniskerðingar við örorkumat.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt. Færni kæranda hafi áfram verið talin skert að hluta og örorkumat standi því óbreytt, þ.e. örorkustyrkur frá 1. nóvember 2014 til 31. október 2016.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 23. nóvember 2015 hafi legið fyrir skoðunarskýrsla, sem móttekin hafi verið 11. nóvember 2015, auk eldri gagna. Þá hafi borist bréf C læknis, dags. 2. júní 2015, sem ekki hafi verið stílað á Tryggingastofnun.

Við skoðun með tilliti til staðals komi fram að A kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna og hún ergi sig yfir því sem sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik, auk þess sem óljóst hafi verið hvort henni sé annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt og fyrra mat standi óbreytt, þ.e. örorkustyrkur frá 1. nóvember 2014 til 31. október 2016.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. nóvember 2015, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur og fyrra örorkumat um örorkustyrk tímabundið frá 1. nóvember 2014 til 31. október 2016 var látið standa óbreytt. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn  a.m.k. 75% öryrki nái hann a.m.k. sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Við örorkumat lífeyristrygginga, dags. 23. nóvember 2015, lá fyrir læknisvottorð C, dags. 2. júní 2015, auk læknisvottorða hans, dags. 18. mars 2015, 6. janúar 2015 og 19. september 2014.  Í læknisvottorði C, dags. 6. janúar 2015,  kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Liðverkir

Pericardial effusion (noninflammatory)

Pulmonary (artery) thromboembloism

Tachycardia, unspecified.“

Í læknisvottorðinu segir svo um fyrra heilsufar og sjúkrasögu kæranda:

„Það óskast eftir endurskoðun á 50% örorku og því breytt yfir í 75% örorku. Ástæaða fyrir þessu er eftirfarandi:

1. Álit hjartalæknis er að ólíklegt sé að A komist á vinnumarkað á næstunni.

2. Starfsendurhæfing hjá Virk er fullmetin og starfsgeta nú talin 1-25%

3. Í rannsókn á Reykjalundi kom fram skert þol og lækkuð súrefnisupptaka með merki um misræmi öndunar og blóðrásar í lungum sem getur samrýmst ástandi eftir stóran blóðreka. Vegna þessa á hún að vera á Rivaroxaban ævilangt og verður í reglulegu kontrolli.

   […]

   A er fráskilin X barna móðir sem upphaflega er frá F. hún hafði haft sögu um yfirliðaköst og er með peacemager vegna bradycardiukasta þar sem hún dettur út. Var settur inn gangráður. Síðan þá af og til fundið fyrir brunatilfinningu í brjósti og óþægindum. Fékk einnig lungna embolíu á ferðalagi í G. þá lögð inn áspítala þar og kom þá í ljós blóðtappi í lunga. Sett á blóðþynningu vegna þessa. Hún hefur haft áframhaldandi einkenni og CT af hjarta greindi pericardial vökvaverið í meðferð hjá E vegna þessa.. Vegna langvarandi veikinda maverið á Reykjalundi þar sem gert var áreynslupróf og kom í ljós mjög skert þrek og gafst hún upp vegna orkuleysis. Einnig var lækkuð súrefnisupptaka með merkum um misræmis öndunar og blóðrásar.“

Um skoðun á kæranda þann 5. september 2014 segir svo í vottorðinu:

„Reynd hefur verið endurhæfing með það að markmiði að auka þol og þrek en ástand lítið sem ekkert breyst. Það er nú álit Lungna (D) og Hjartalæknis (E) að bæði vegna skertrar lungnastarsemi og kroniskum hjartaverkjum , sennil vegna kroniskra gollurhúsabólgu að sjúklingur verði ekki vinnufær á næstu árum og því þótti starfsendurhæfing fullreynd hjá Virk og henni er nú lokið.“

Um starfsgetu kæranda segir svo í vottorðinu, ásamt athugasemdum læknis:

„Starfsendurhæfing fullreynd

[…]

Mæli með örorku til þriggja ára .“

Í læknisvottorði C, dags. 18. mars 2015, segir:

„A fór í fæðingarþunglyndi eftir að hún átti X en undirritaður hefur ekki getað greint þunglydni hjá henni síðan. Hún hefur hins vegar oft haft kvíða og áhyggjur sem mikið hafa verið tengdar elsta syni. Hann var á tímabili í tengslum við barnaverdmarnefnd vegna ma smáþjófnaða og óeðlielgrar hegðunar. Hann er nú X og byr enn heima. Samkomulag oft ekki gott við móður og á til að hreyta í hana ónotum og ekki borgað heim þótt hann sé mest heima. Grunar hann einnig um þuglyndi og þannig miklar áhyggjur vegna þessa. Hún er hins vegar ekki á neinum lyfjum vegna þessa og ég greini hana ekki þunglynda.“

Í áliti og niðurstöðum í endurmati á sérhæfðu mati starfsendurhæfingar VIRK, dags. 31. júlí 2014, segir svo:

„A er greind með hjartsláttaróreglu og fékk ígræddan gangráð vorið 2012. Síðar eða í júlí 2012 er hún greind með lungnaemboliu og hefur að líkindum fengið í tvígang. Hún er einnig greind með langvarandi bólgu í gollurshúsi eða krónískan pericarditis. Hefur farið í áreynslupróf á Reykjalundi með skertu þoli og lækkaðri súrefnisinntöku.

[…]

Álit/niðurstaða: Byrjar í mars 2013 og markmið í sérhæfðu mati að afla nánari gagna um líkamlegt ástand, fullkomið þolpróf, mælingu á súrefnisupptöku og að auka þol. Gert var áreynslupróf á Reykjalundi, gafst hún upp í miðju prófi vegna orkuleysis, var með minnkaða súrefnisupptöku. Varðandi heilsufar á starfsendurhæfingartímabilinu kemur í ljós í gögnum málsins að ekki hefur verið um að ræða stærri breytingar, A býr enn við afleiðingar lungnareks og skertrar hjartastarfsemi með verk í hjarta vegna gollurshúsbólgu, telja hjarta og lungnalæknir að ástandið sé stöðugt og ekki að vænta stærri eða frekari breytinga. Vegna alvarlegs lungnareks sem komið hefur í tvígang telja hjarta- og lungnalæknirinn að staða A sé þannig að verulega ólíklegt sé að hún komist aftur á vinnumarkað og rétt er að ljúka ferli hjá Virk og sækja um varanlega örorku.

Hefur heilsufar breyst á starfsendurhæfingartímabilinu? Undirritaður hefur ekki átt viðtal við A eða skoðað en samkvæmt gögnum málsins eru einkenni í dag óbreytt frá því þau hafa verið sl. 1-2 ár og kemur þetta fram í gögnum málsins.

[…]

Klínískar niðurstöður úr endurmati: Undirritaður telur ljóst samkvæmt gögnum málsins að tímabært sé að ljúka ferli og hefja umsókn um örorku. Við vinnslu greinargerðar þessarar er haft samband við D og símtal við hann er 23.07.2014. Hans upplýsir að hann hafi verið í sambandi við hjartalækni A, E, og þeir sammála um að rétt sé að ljúka formlegu ferli hjá Virk þar sem verulega ólíklegt telst að A komist á vinnumarkað aftur og þá vegna tveggja þátta, annarsvegar hjartavandamálsins sem er gollurhúsbólga og verkir við álag og hins vegar afleiðingar lungnareks með skertri lungnastarfsemi. Ólíklegt telst að A muni ná sér að því marki að hún komist aftur á vinnumarkað. Undirritaður telur því að markvisst hafi verið staðið að starfsendurhæfingu A og ekki sé frekar að leggja fram á vegum Virk, starfsendurhæfing er því fullreynd.

Möguleg störf á vinnumarkaði mtt styrkleika og hindrana: Létt hreyfanleg vinna með hreyfanlegum vinnutíma gjarnan umönnun eða félagsstarf aldraðra þar sem A þarf ekki að leggja mikið á líkamann.

Starfsgeta miðað við ofantalin störf: 1-25%“

Við örorkumatið þann 23. nóvember 2015 lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 19. janúar 2015, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína þann 19. janúar 2015, eða í tengslum við annað örorkumat sitt af þremur. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með verki í hjarta auk þess sem hún sé með gangráð. Hún hafi fengið blóðtappa í lungu og hún sé með bólgur í kringum hjartað. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að beygja sig og krjúpa játandi, auk þess sem hún eigi erfitt með að halla sér aftur. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum svarar hún þannig að hún eigi stundum erfitt með það, það fari eftir verkjum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera játandi. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða neitandi.

Skýrsla H skoðunarlæknis, sem móttekin var af Tryggingastofnun 11. nóvember 2015, liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi eigi ekki við líkamlega færniskerðingu að etja. Hvað varðar  andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Þá ergi kærandi sig yfir því sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir svarar neitandi spurningunni um það hvort kæranda sé annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu en rökstyður svarið þannig að hún vilji vera snyrtileg og hafa snyrtilegt í kringum sig. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin að skoðunarlæknir hafi gert mistök og telji í raun að kæranda sé annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kona í eðlilegum holdum og útlir samsvara aldri. Hreyfir sig eðlilega, gengur á tám og hæl. Rhomberg og fingur nef eðlilegt. Kraftar og reflexar eðlilegir. Hreyfingar í baki, hálsi og herðum eðlilegar.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Lætur vela f sinni geðheilsu og kveðst jafnlynd og lífsglöð.“

Atferli kæranda í viðtali lýsir skoðunarlæknir svo:

„Kemur snyrtileg til viðtals ,gefur góða sögu með góðu skipulagi [...]. Undir lok viðtals tárast hún þegar talið berst að næst elsta syninum en hann hafði orðið mjög reiður móður sinni í fyrsta skipti fyrir 2 dögum þegar hún tók af honum tölvuna.

Í athugasemdum skoðunarlæknis segir:

„Þessi kona er mjög jákvæð og gerir lítið úr sínum einkennum en það er ljóst að suma daga er hún ófær um að gera flesta hluti. Hún hefur farið á Reykjalund og metin þar með verulega skert þrek. Hún var hjá Virk og metin þar eftir starfsendurhæfingu 25% vinnufær.“

Þá kemur fram að skoðunarlæknir telur eðlilegt að ástand kæranda verði endurmetið eftir tvö ár.

Í málinu liggur einnig fyrir skoðunarskýrsla J læknis, sem skoðaði og átti viðtal við kæranda á vegum Tryggingastofnunar ríkisins þann 17. nóvember 2014 og skoðunarskýrsla K læknis, sem skoðaði og átti viðtal við kæranda á vegum Tryggingastofnunar ríkisins þann 19. febrúar 2015.

Við skoðun á líkamlegri færni kæranda þann 17. nóvember 2014 er það mat skoðunarlæknisins J að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið nema 800 metra án þess að stoppa eða fá veruleg óþægindi. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti eingöngu gengið upp og niður stiga með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi hafi verið með ósjálfráðan meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund einu sinni undanfarin þrjú ár. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Við skoðun á andlegri færni kæranda metur skoðunarlæknir það svo að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar muni versna fari hún aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„164, 69 kg. Limaburður eðlilegur. Ekki móð. Situr óþægindalaust í viðtali í 35 mínútur. Rís upp án stuðnings.

Eðlileg hreyfigeta í hálsi og öxlum. Hendur eru eðlilegar. Kraftar og reflexar griplima eðl.

Við frambeygju í baki nema fingur við gólf. Hún fer auðveldlega niður á hækjur. SLR neg bilat. Kraftar og reflexar ganglima eru eðl.

Það er gangráður hæ megin á brjósti, vi megin er ör, að sögn eftir ógræddan Holtermæli. Hjartahlustun eðlileg.“

Geðheilsa kæranda er talin eðlileg í skoðunarskýrslu. Þá kemur fram að skoðunarlæknir telji eðlilegt að ástand kæranda verði endurmetið eftir tvö til þrjú ár.

Við skoðun á líkamlegri færni kæranda þann 19. febrúar 2015 er það mat skoðunarlæknisins K að kærandi geti eingöngu gengið upp og niður stiga með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi hafi verið með ósjálfráðan meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund einu sinni undanfarin þrjú ár. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Við skoðun á andlegri færni kæranda metur skoðunarlæknir það svo að kærandi sitji oft aðgerðarlaus tímunum saman. Skoðunarlæknir metur það svo að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis.  Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að hugaræsing vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi hegðunar. Skoðunarlæknir metur það svo að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik. Þá meti skoðunarlæknir það svo að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„X ára kona, útlit svarar til aldurs og uppruna. Hún er dökk á húð og hár, litarháttur virðist eðlilegur. Hún er grannvaxin, er 164 cm, 57 kg, BMI 22. Púls er reglulegur, 50/mín. Gangráður er hæ. megin á brjósti og ör vi. megin eftir ígræddan Holtermæli, sem var tekin aftur. Göngulag er eðlilegt. Hún er dálítið stirð í mjóbaki, og vantar 30 cm upp á að ná niður í gólf í frambeygju með bein hné. Hún er með skerta hreyfingu í vi. öxl, kemst bara í 90° vegna verkja niður í brjóstgrindina við lyftuna. Eðlileg hreyfing í hæ. Er rétthent. Er vel sterk í höndum. Annars er hreyfigeta og kraftar eðlilegt.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Það eru erfiðar félagsaðstæður. Engin geðsaga, og hún notar engin geðlyf, nema t. Phenergan til að róa sig. Kemur vel fyrir í viðtali, er vel áttuð, virðist með eðlilega greind. Gefur góðan kontakt og góða sögu. Engar ranghugmyndir.“

Í athugasemdum skoðunarskýrslu K segir svo:

„X ára einstæð kona, með X börn og uppkomin þroskaheftan son. Hún er frá F, og hefur ekki aðra starfsmenntun en nám [...]. Hún vann sem [...], síðast í [...], en var sagt upp vegna veikinda X. Hún veiktist X með yfirliðum og bradycardi, og eftir rannsóknir, var settur í hana gangráður. Hún var þá talin með krónískan pericarditis og hefur verið með slæma verki í brjósti m.a. við flesta áreynslu og oft illa haldin í nokkra daga í senn, ef hún fer fram úr sér. CT af hjarta sýnir pericardial vökva. Hún fékk svo blóðtappa í lunga X, og er á ævilangri blóðþynningu, og fór seinna á Reykjalund, þar sem lungnastarfsemispróf voru skert og súrefnisupptaka lækkuð og ekki í samræmi við blóðrá, og það talið vegna afleiðinga eftir stóran blóðreka. Úthald og þrek var mælt lækkað og ekki taldar líkur á bata, og ekki mælt með að hún færi aftur í vinnu. Hún var endurhæfingu á Reykjalundi og í Virk og náði ekki árangri eða bættri starfsgetu. Var metin með 1-25% starfsorku og frekari endurhæfing ekki talin raunhæf.

Þessi kon er óvinnufær vegna afleiðinga hjartasjúkdóms og blóðtappa í lungum.“

Þá kemur fram að skoðunarlæknir telji að ekki þurfi að endurmeta ástand kæranda nema breyting verði á.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu H matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin. Að mati læknis er andleg færniskerðing kæranda sú að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til tveggja stiga samtals.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að af gögnum málsins megi ráða að mat skoðunarlækna á andlegri og líkamlegri færni kæranda sé mjög ólíkt. Samkvæmt fyrsta matinu fær kærandi sex stig fyrir líkamlega hluta staðalsins og fimm stig fyrir andlega hluta staðalsins. Samkvæmt öðru matinu fær kærandi þrjú stig fyrir líkamlega hluta staðalsins og ellefu stig fyrir andlega hluta staðalsins. Tryggingastofnun taldi í báðum fyrri örorkumötunum að ekki væri séð að kærandi ætti við geðrænan vanda að stríða og því var ekki litið til stigagjafar í andlega þættinum samkvæmt skoðunarskýrslu skoðunarlæknanna. Samkvæmt þriðja matinu fékk kærandi engin stig á líkamlega hluta staðalsins og tvö stig fyrir andlega hluta staðalsins. Óljóst er hvað veldur þessu misræmi en þessar þrjár skoðanar fóru fram á tólf mánaða tímabili. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála tilefni til að meta færni kæranda samkvæmt staðlinum á nýjan leik að undangenginni nýrri skoðun. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Að öllu framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar í máli kæranda úr gildi og vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar ríkisins til frekari meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir