Mál nr. 64/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 64/2016

Miðvikudaginn 12. október 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 11. febrúar 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands frá 14. janúar 2016 og 9. febrúar 2016 um synjun endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkraþjálfunar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með beiðni, dags. 21. september 2015, óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna sjúkraþjálfunar á vöðvum og festum í hnakka, hálsi og herðum. Í beiðninni kom fram að kærandi hafi lent í slysi fyrir átta árum þar sem hann hafi [...]. Einnig hafi hann lent í slysi X þar sem hann hafi verið [...]. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. janúar 2016, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu var vísað til fyrri svara um að það væri mat stofnunarinnar að núverandi einkenni væru ekki með bein orsakatengsl við slys kæranda frá X. Greiðsluþátttöku var hafnað á þeirri forsendu en málinu vísað í farveg almennar sjúkraþjálfunar vegna greiðsluþátttöku samkvæmt reglum sem gildi þar um. Önnur beiðni um sjúkraþjálfun, dags. 20. janúar 2016, barst Sjúkratryggingum Íslands þar sem ítarlegri lýsingu var að finna á áðurnefndu slysi kæranda frá árinu X og afleiðingum þess. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. febrúar 2016, var kærandi upplýstur um að stofnunin teldi þessar upplýsingar ekki breyta fyrri niðurstöðu. Greiðsluþátttöku var því synjað á nýjan leik.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. febrúar 2016. Með bréfi, dags. 15. febrúar 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 3. mars 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. mars 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Þann 17. mars 2016 bárust úrskurðarnefnd viðbótargögn frá kæranda og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna sjúkraþjálfunar á grundvelli slysatrygginga almannatrygginga.

Í kæru segir að kærð sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands til áverka sem kærandi hafi hlotið á vinstra hálssvæði í X. Vegna fyrri synjunar stofnunarinnar hafi honum verið vísað til heimilislæknis í „control á status“ og liggi úrskurður hans fyrir. Samkvæmt endurtekinni ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands teljist umrædd og skilgreind einkenni ótengd umræddum áverka.

Eftirfarandi greining hafi komið fram í tveimur framlögðum tilvísunum að undangenginni skoðun tveggja lækna: „a. ICD S14.4 – Áverki á úttaugum í hálsi. b. ICD 13.4 – Hálstognun. c) „Áverki fyrir 8 árum.“

Seinni tilvísun læknis sé nákvæmari en fyrri tilvísun í tengslum við afleiðingar umrædds hálsáverka. Fyrri tilvísun komi nær strax inn á áverkann og afleiðingar hans frá X, þ.e.: „Lenti svo í slysi í sumar á [...]“. Það megi að nokkru meðtaka með góðum vilja afstöðu Sjúkratrygginga Íslands hvað fyrri tilvísunina varði en seinni tilvísunin verði að teljast afdráttarlaus, sbr.: „Olli þetta taugaskaða og tognun á hálsi sem hann er enn að kljást við.“ Hér sé skýlaust átt við áverkann frá árinu X.

Á sínum tíma hafi þess verið óskað að Sjúkratryggingar Íslands tilgreindu nánar ástæðu frávísunarinnar en af því hafi ekki orðið. Frávísunin sem slík verði að teljast óásættanleg miðað við fyrirliggjandi forsendur og sé þess krafist að þeirri ákvörðun verði breytt án tafar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að samkvæmt 2. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar, sé slysatryggingum eingöngu heimilt að greiða fyrir sjúkraþjálfun sem nauðsynleg sé vegna beinna afleiðinga bótaskylds slyss.

Fyrir liggi að kærandi eigi samþykkt bótaskylt slys hjá stofnuninni sem hafi átt sér stað X. Samkvæmt áverkavottorði, dags. X, hafi steinn kastast í háls kæranda og af því hlotist sár sem hafi verið saumað saman. Sjúkdómsgreining á þessum tíma hafi verið opið sár á hálsi, hluti ótilgreindur (S11.9). Í vottorði frá lækni í B, dags. X, hafi eftirfarandi sjúkdómsgreining komið fram: „Post-traumatic neuropathy of occipital nerve of the left side“. Frekari upplýsingar hafi ekki legið fyrir um afleiðingar slyssins og ekki hafi þótt ástæða til að óska eftir sjúkraþjálfun vegna afleiðinga þess frá þessum tíma fram til ársins 2015.

Í ágúst 2015 hafi borist umsókn um greiðsluþátttöku vegna almennrar sjúkraþjálfunar umfram hefðbundin tuttugu skipti vegna afleiðinga umferðarslyss sem hafi átt sér stað X. Í skýrslu sjúkraþjálfara, dags. 15. desember 2015, komi fram að kærandi hafi lent í umferðarslysi X. Í skýrslunni segi nánar tiltekið: „A var keyrður niður nú í sumar, þá nýkominn [...]. Vinstra ökklasvæðið hefur verið honum erfitt, einkum um og út frá innri ökklakúlunni. Þá hlaut hann jafnhliða högg á bak og bringu, sem var ekki til að bæta stöðuna, einkum og sér í lagi þar sem  hann hafði allnokkru áður hlotið áverka á háls og hægra axlarsvæði, og mögnuðust einkennin þar við þennan áverka.“ Samþykkt hafi verið greiðsluþátttaka vegna almennrar þjálfunar umfram hefðbundin tuttugu skipti.

Í september 2015 hafi borist beiðni, dags. 21. september 2015, þar sem óskað hafi verið 100% greiðsluþátttöku slysatrygginga vegna sjúkraþjálfunar. Í beiðninni sé að finna umfjöllun um afleiðingar áðurnefndra slysa frá árunum X og X. Samkvæmt reglugerð nr. 541/2002 sé slysatryggingum eingöngu heimilt að greiða fyrir sjúkraþjálfun sem nauðsynleg sé vegna beinna afleiðinga slyss sem falli undir slysatryggingu almannatrygginga.

Af gögnum málsins sé ljóst að langur tími hafi verið liðinn frá hinu bótaskylda slysi eða átta ár og ekki hafi þótt ástæða á þeim tíma að óska eftir sjúkraþjálfun vegna afleiðinga þess. Þá hafi kærandi lent í öðru slysi á árinu X þar sem hann hafi fengið áverka á sama svæði. Það hafi því verið mat Sjúkratrygginga Íslands að orsakatengsl núverandi einkenna og slyssins frá árinu X væru afar óljós og núverandi einkenni gætu ekki talist bein afleiðing slyssins. Beiðni um 100% greiðsluþátttöku slysatrygginga hafi því verið hafnað og málinu vísað í almenna þjálfun með greiðsluþátttöku.

Stofnuninni hafi borist ný beiðni 20. janúar 2016. Vegna forsögu málsins og hversu langur tími hafi verið liðinn frá fyrra slysi kæranda hafi það enn verið mat stofnunarinnar að orsakatengsl á milli þess og núverandi einkenna væru afar óljós og miklar líkur á að þau væru afleiðing seinna umferðarslyssins. Umræddri beiðni hafi því verið hafnað með þeim rökstuðningi að ekkert hafi komið fram í málinu sem breyti fyrri ákvörðun og hafi ítrekað verið vísað í reglur um almenna sjúkraþjálfun með greiðsluþátttöku.

Að lokum bendi stofnunin á að með hinni kærðu ákvörðun hafi rétti kæranda til sjúkraþjálfunar ekki verið hafnað heldur eingöngu fjallað um greiðsluþátttöku í tengslum við slysatryggingu almannatrygginga.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli slysatrygginga almannatrygginga í kostnaði vegna sjúkraþjálfunar kæranda í kjölfar vinnuslyss sem hann varð fyrir X.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækninga hins slasaða. Samkvæmt ákvæðinu skal ýmist greiða slíkan kostnað að fullu eða að hluta. Samkvæmt g-lið nefndrar 1. mgr. 32. gr. laganna skal kostnaður vegna sjúkraþjálfunar greiddur að fullu. Á grundvelli heimildar eldri laga um almannatryggingar nr. 117/1993 var sett reglugerð nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar. Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 541/2002 segir að nauðsynleg sjúkraþjálfun vegna beinna afleiðinga slyss greiðist að fullu úr slysatryggingum samkvæmt samningum um sjúkratryggingar.  

Ágreiningur í máli þessu snýst um hvort framangreint skilyrði 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 541/2002 sé uppfyllt, þ.e. hvort um sé að ræða nauðsynlega sjúkraþjálfun vegna beinna afleiðinga slyss kæranda frá X.

Samkvæmt gögnum málsins varð kærandi fyrir slysi við vinnu X þar sem hann hlaut áverka á háls. Í áverkavottorði C læknis vegna slyssins, dags. X, segir meðal annars:

„Var að [...] og kastaðist í hálsinn á honum vinstra megin. Sjúklingur var ekki með hjálm. Missti ekki meðvitund. Blæddi mikið úr sárinu og fann hann fyrir svolítilli ógleð og svima. Smávegis höfuðverkur. […] Á vinstri hlið háls er 6 cm opinn skurður og þegar hann er opnaður frekar sést að hann nær ansi langt niður en er blessunarlega fyrir aftan a. carotis og v. jug.“

Sjúkratryggingar Íslands hafa viðurkennt bótaskyldu vegna slyssins. Þá lenti kærandi í umferðarslysi á árinu X þar sem hann hlaut áverka á hægri öxl og ökkla. Í beiðni um sjúkraþjálfun, dags. 21. september 2015, segir að kærandi hafi fengið áverka á háls í slysi fyrir átta árum. Einnig hafi hann lent í slysi á árinu X og fengið högg á hægri öxl. Eftir þetta sé kærandi mjög slæmur aftan á hálsi. Vinna þurfi með vöðva og festur í hnakka, hálsi og herðum. Í annari beiðni, dags. 20. janúar 2016, eru einkenni kæranda eftir slysið á árinu X skýrð nánar og segir að hann hafi hlotið taugaskaða og tognun á hálsi sem hann sé enn að kljást við. Þá segir meðal annars í greinargerð D sjúkraþjálfara, dags. 15. desember 2015:

„Athuga ber að ekki hlaust áverki á taugar per se X. Það er hins vegar við því að búast að tvíþættur ávekri valdi minnst tvíþættri einkennaflækju. Áverkinn X ýfði til muna upp einkennin frá áverkanum X, reyndar svo sem vænta mátti, og telur tilvísandi læknir í kjölfar controls á status nú í haust, að nauðsyn sé á inngripi vegna einkenna til þessa rekjandi.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til krafna kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Eins og áður greinir var slys kæranda frá árinu X talið bótaskylt af hálfu Sjúkratrygginga Íslands úr slysatryggingum almannatrygginga. Þá hlaut kærandi opið sár á hálsi og í kjölfarið hafði hann einkenni sem rakin voru til skaða á hnakkataug. Sjúkraþjálfun gagnast ekki við þeim einkennum og ekki var heldur sótt um greiðsluþátttöku vegna sjúkraþjálfunar í tengslum við slysið fyrr en með beiðni, dags. 21. september 2015, eða rúmlega átta árum eftir að það átti sér stað. Þá var óskað greiðsluþátttöku vegna sjúkraþjálfunar á vöðvum og festum í herðum, hálsi og hnakka. Þá kom í fyrsta sinn fram sjúkdómsgreiningin hálstognun, sem oft þarf að beita sjúkraþjálfun við. Fyrir liggur að kærandi lenti í öðru slysi X og í greinargerð sjúkraþjálfara kemur fram að það slys hafi ýft upp einkenni kæranda vegna áverka sem hann hafði hlotið í slysinu frá árinu X. Þó er hvergi að finna í gögnum málsins lýsingar á einkennum hálstognunar hjá kæranda á þeim tíma sem leið frá vinnuslysinu árið X fram til þess að hann lenti í umferðarslysinu X. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála gefa gögn málsins til kynna að þörf kæranda fyrir sjúkraþjálfun sé að meginstefnu að rekja til slyssins sem átti sér stað X, enda virðist kærandi ekki hafa haft þörf fyrir sjúkraþjálfun fyrr en eftir að það átti sér stað. Með hliðsjón af framangreindu og þeim langa tíma sem leið frá slysi þar til óskað var greiðsluþátttöku vegna sjúkraþjálfunar í tengslum við það telur úrskurðarnefnd að núverandi þörf kæranda fyrir sjúkraþjálfun á vöðvum og festum í hálsi, herðum og hnakka sé ekki bein afleiðing slyssins frá árinu X.    

Með vísan til þess sem að framan er rakið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkraþjálfunar kæranda úr slysatryggingum almannatrygginga.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkraþjálfunar A, úr slysatryggingum almannatrygginga er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir