Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 302/2022

Miðvikudaginn 26. október 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 12. júní 2022, kærði A, afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 4. febrúar 2022 á umsókn hennar um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 26. júní 2021, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í B í kjölfar beinbrots. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. mars 2022, var kæranda tilkynnt að endurgreiðsla vegna læknismeðferðar væri að fjárhæð 174.412 kr.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. júní 2022. Með bréfi, dags. 13. júní 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 12. júlí 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar þann 14. júlí 2022. Athugasemdir bárust ekki. Með beiðni úrskurðarnefndar, dags. 25. ágúst 2022, var óskað eftir nánari upplýsingum og gögnum frá Sjúkratryggingum Íslands vegna hinnar kærðu ákvörðunar. Umbeðin gögn bárust 22. september 2022.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi kæri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. mars 2022 þar sem kæranda var tilkynnt að endurgreiðsla fyrir dvöl hennar á C í D væri að fjárhæð 174.412 kr. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent reikninga til B í gegnum gátt á milli EES landanna og reiknað endurgreiðslu út frá því. Það geti ekki staðist því að hver einstaklingur sé metinn eftir aldri, veikindum og fjárhag í B.

Kærandi telji ákvörðunina ekki í samræmi við lög nr. 112/2008 um sjúkratryggingar en markmið þeirra sé að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu, óháð efnahag. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands svipti stofnunin hana þeim réttindum.

Einnig telji kærandi að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki sinnt rannsóknarskyldu sinni sem felist í því að kynna sér sjúkrasögu hennar með beinum samskiptum við viðkomandi sjúkrastofnanir og heilbrigðisstarfsfólk og hvaða ákvarðanir hafi verið teknar þar. Kærandi hafi ekki þekkingu til að vera milliliður um læknisfræðileg málefni, auk þess sem hún bendi á að Covid-19 hafi raskað ferðum fólks í B. Þá kæri hún skort á ráðgjöf eða hjálp frá starfsmönnum Sjúkratrygginga Íslands þar sem stofnunin hafi verið lokuð vegna Covid-19.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. mars 2022, vegna umsóknar um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði. Um sé að ræða umsókn um endurgreiðslu vegna meðferðar í B vegna dvalar á C í D, auk annarrar tilfallandi læknisþjónustu meðan á dvöl kæranda hafi staðið í B.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi kærandi þurft að leggjast inn á E, D, B, þann X til X vegna afleiðinga slyss sem hún hafi orðið fyrir þann X, þ.e. beinbrots. Framangreint hafi átt sér stað á ferðalagi kæranda til B en hún hafi farið þangað þann X og staðið til að hún kæmi til Íslands X. Samkvæmt kæranda hafi hún verið send á einkastofnunina C til nánari umönnunar tímabilið X til X, áður en hún hafi flust á vinnustofu sína í B þar sem hún hafi dvalið um hríð. Samkvæmt kæranda hafi hún farið í sjúkraþjálfun í næsta nágrenni vinnustofunnar og göngutúra í kjölfar dvalarinnar á C. Þá komi fram í rökstuðningi kæranda að henni hafi verið boðinn heimflutningur af SOS eftir að hafa verið bent á þá af einkatryggingafélagi sínu hér á Íslandi.

Samkvæmt 33. gr. laga nr. 112/2008 greiði sjúkratryggingar kostnað þegar sjúkratryggðum sé nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann sé staddur erlendis, sé kostnaðurinn greiddur eins og um læknishjálp innanlands væri að ræða. Þetta nái þó ekki til þeirra sem samkvæmt milliríkjasamningum öðlist rétt til sjúkrahjálpar í öðru landi vegna dvalar þar að því er varði þá aðstoð sem samningarnir fjalli um. Í 2. mgr. 33. gr. segi að nú sé sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann sé staddur erlendis í aðildarríki EES-samningsins og skulu þá sjúkratryggingar greiða kostnað af því samkvæmt reglum EES-samningsins á sviði almannatrygginga, sbr. 55. gr. a. laga nr. 112/2008 um innleiðingu EES-gerða, þar með talið reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins (EB) nr. 883/2004, um samræmingu almannatryggingakerfa, með síðari breytingum, og reglugerð Evrópuþingsins og ráðsins (EB) nr. 987/2009 um framkvæmd hennar, sbr. fylgiskjöl reglugerðar nr. 442/2012. Í 19. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins (EB) nr. 883/2004 segi um dvöl utan hins lögbæra aðildarríkis:

„1. Tryggður einstaklingur og aðstandendur hans, sem dvelja í öðru aðildarríki en hinu lögbæra aðildarríki, skulu, nema kveðið sé á um annað í 2. mgr., eiga rétt á aðstoð sem verður nauðsynleg af læknisfræðilegum ástæðum á meðan á dvölinni stendur, sé mið tekið af eðli aðstoðarinnar og fyrirhugaðri lengd dvalarinnar. Stofnun á dvalarstað skal láta þessa aðstoð í té fyrir hönd þar til bærrar stofnunar í samræmi við ákvæði í löggjöf sem stofnunin starfar eftir, eins og hlutaðeigandi einstaklingar væru tryggðir samkvæmt þeirri löggjöf.“

Fyrir liggi að kærandi hafi orðið fyrir slysi þann X og þurft á nauðsynlegri þjónustu að halda í aðildarríki EES-samningsins. Með hliðsjón af framangreindri 19. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins (EB) nr. 883/2004 hafi opinberum heilbrigðisþjónustuaðila í B borið að veita kæranda nauðsynlega aðstoð á grundvelli, til að mynda með viðtöku evrópska sjúkratryggingakortsins. Aðstoðin skyldi fara fram í samræmi við ákvæði löggjafar sem sjúkrahúsið starfi eftir í B og skyldi fara með aðstoð kæranda líkt og hún væri tryggð samkvæmt þeirri löggjöf, þar með talið sjúklingshluta greiðslna fyrir þjónustuna. Í kjölfar móttöku reikninga frá kæranda hafi þeir verið sendir út til B (dvalarland) í gegnum sameiginlega rafræna gátt ríkja EES-samningsins til að kanna upphæð endurgreiðslu til samræmis við þær reglur sem gildi í B. Þann 25. febrúar 2022 hafi borist svar frá viðeigandi stofnun í B eftir yfirferð þeirra á sendum reikningum, þar með talið á reikningum vegna dvalar á C en ekki hafi verið um neina greiðsluþátttöku að ræða vegna hennar í B. Í kjölfarið hafi Sjúkratryggingar Íslands á grundvelli svars stofnunarinnar í B reiknað út endurgreiðslu fyrir veitta læknisþjónustu vegna annarrar þjónustu, þar með talið sjúkraþjálfunar og lyfja, og hafi endurgreiðsla til kæranda numið 172.412 kr.

Þá komi ákvæði 2. og 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 ekki til skoðunar í ljósi þess að ekki hafi verið um fyrir fram ákveðna heilbrigðisþjónustu að ræða en samkvæmt 1. gr. reglugerðarinnar gildi hún um þá heilbrigðisþjónustu sem sjúkratryggðir velji að sækja til annars aðildarríkis EES-samningsins, án tillits til þess hvernig hún sé skipulögð, veitt og fjármögnuð þegar hægt sé að veita þjónustuna hér á landi.

Samkvæmt 12. gr. reglugerðar nr. 484/2016 skulu Sjúkratryggingar Íslands endurgreiða kostnað þegar sjúkratryggðum sé nauðsyn að leita sér heilbrigðisþjónustu þar sem hann sé tímabundið staddur erlendis í aðildarríki EES-samningsins til samræmis við ákvæði 2. gr. í þeim tilvikum þegar þjónustan sé veitt af einkarekinni stofnun eða aðila sem starfi utan opinbers heilbrigðiskerfis á viðkomandi stað. Kærandi hafi dvalist á C tímabilið X til X og greitt samtals 5.724,13 evrur (kr. 863.199) vegna daggjalda og fyrir gistingu í sérherbergi. Framangreindir kostnaðarliðir, þ.e. daggjöld og gistigjald, falli ekki undir samninga um sjúkratryggingar og engin greiðsluþátttaka af hálfu Sjúkratrygginga Íslands sé til staðar vegna þeirra en samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 endurgreiði stofnunin kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki til hér á landi.

Með vísan til alls þess er að framan greini sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. mars 2022, sé staðfest.

Í viðbótarupplýsingum Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. september 2022, segir að úrskurðarnefnd velferðarmála hafi óskað eftir nánari upplýsingum eða útreikningum að baki endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði, meðal annars hvaða gjaldliðum hafi verið greitt eftir. Sjúkratryggingar Íslands greiði kostnað þegar sjúkratryggðum sé nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann sé staddur erlendis samkvæmt 33. gr. laga nr. 112/2008, sé kostnaðurinn greiddur eins og um læknishjálp innanlands væri að ræða. Þetta nái þó ekki til þeirra sem samkvæmt milliríkjasamningum öðlist rétt til sjúkrahjálpar í öðru landi vegna dvalar þar að því er varði þá aðstoð sem samningarnir fjalli um, sbr. 19. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins (EB) nr. 883/2004. Eftir að hafa móttekið reikninga frá kæranda hafi þeir verið sendir út til B (dvalarland) í gegnum sameiginlega rafræna gátt ríkja EES-samningsins til að kanna upphæð endurgreiðslu til samræmis við þær reglur sem gildi í B. Svar hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 25. febrúar 2022. Niðurstöðu yfirferðar stofnunarinnar í B megi finna handskrifaða á hvern og einn reikning, það er fjárhæð greiðsluþátttöku í B í veittri meðferð. Í kjölfarið hafi Sjúkratryggingar Íslands tekið saman upphæð endurgreiðslu samkvæmt svari viðeigandi stofnunar í B og reiknað yfir í íslenskar krónur. Endurgreiðslan miðist við greiðsluþátttöku í B eftir þarlendum reglum líkt og kærandi væri tryggð samkvæmt þeirri löggjöf þar sem hún hafi dvalið þar ytra þegar slysið hafi orðið.

Ekki hafi verið um greiðsluþátttöku að ræða samkvæmt reglum í B vegna dvalar kæranda á C tímabilið X til X, sbr. reikninga vegna daggjalda og fyrir gistingu í sérherbergi. Í því skyni hafi Sjúkratryggingar Íslands litið til 12. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 vegna möguleika til endurgreiðslu á þeim reikningum þegar sjúkratryggðum sé nauðsyn að leita sér heilbrigðisþjónustu þar sem hann sé tímabundið staddur erlendis, í því augnamiði að gæta hagsmuna kæranda. Í kjölfar skoðunar stofnunarinnar á þeim möguleika hafi legið fyrir að framangreindir kostnaðarliðir, það er daggjöld og gistigjald, falli ekki undir samninga um sjúkratryggingar og því sé engin greiðsluþátttaka til staðar vegna þeirra, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sem kveði á um að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki til hér á landi.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar kæranda í B.

Kærandi telur að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki sinnt rannsóknarskyldu sinni. Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Í því felst að mál telst nægilega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem eru nauðsynlegar til þess að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í málinu. Í málinu liggur fyrir að Sjúkratryggingar Íslands öfluðu upplýsinga frá þjónustuveitanda í B um þá reikninga sem kærandi lagði fram með umsókn og könnuðu heimild til endurgreiðslu til samræmis við reglur þar að lútandi í B og liggja þær upplýsingar fyrir. Úrskurðarnefndin telur því að fullnægjandi gögn hafi legið fyrir í málinu til þess að Sjúkratryggingar Íslands hafi getað tekið afstöðu til umsóknar kæranda. Því verður ekki fallist á þá málsástæðu kæranda að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki sinnt rannsóknarskyldu sinni.

Kærandi byggir á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn leiðbeiningarskyldu sinni með því að hafa ekki veitt kæranda ráðgjöf. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald veita þeim sem til þess leita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar varðandi þau mál sem snerta starfssvið þess. Fyrir liggur að kærandi sótti um endurgreiðslu á sjúkrakostnaði í B með umsókn, dags. 26. júní 2021. Samkvæmt gögnum málsins liggja fyrir tölvupóstsamskipti á milli kæranda og Sjúkratrygginga Íslands meðan á umsóknarferli stóð. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekkert bendi til þess að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki veitt nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga. Að framangreindu virtu er ekki fallist á að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn leiðbeiningarskyldu sinni í skilningi stjórnsýslulaga gagnvart kæranda.

Um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í sjúkrakostnaði vegna veikinda og slysa erlendis er kveðið á um í 33. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í 1. mgr. greinarinnar segir:

„Nú er sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis og greiða þá sjúkratryggingar kostnað af því eins og um læknishjálp innan lands væri að ræða. Þetta nær þó ekki til þeirra sem samkvæmt milliríkjasamningum öðlast rétt til sjúkrahjálpar í öðru landi vegna dvalar þar að því er varðar þá aðstoð sem samningarnir fjalla um.“

Í 2. mgr. greinarinnar segir að sé sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann sé staddur erlendis í aðildarríki EES-samningsins, skuli sjúkratryggingar greiða kostnað af því samkvæmt reglum EES-samningsins á sviði almannatrygginga.

Kærandi leitaði læknisþjónustu í B sem er aðili EES-samningsins og því gildir ákvæði 2. mgr. 33. gr. laga hér.

Í 1. mgr. 19. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins (EB) nr. 883/2004 segir:

„Tryggður einstaklingur og aðstandendur hans, sem dvelja í öðru aðildarríki en hinu lögbæra aðildarríki, skulu, nema kveðið sé á um annað í 2. mgr., eiga rétt á aðstoð sem verður nauðsynleg af læknisfræðilegum ástæðum á meðan á dvölinni stendur, sé mið tekið af eðli aðstoðarinnar og fyrirhugaðri lengd dvalarinnar. Stofnun á dvalarstað skal láta þessa aðstoð í té fyrir hönd þar til bærrar stofnunar í samræmi við ákvæði í löggjöf sem stofnunin starfar eftir, eins og hlutaðeigandi einstaklingar væru tryggðir samkvæmt þeirri löggjöf.“

Samkvæmt gögnum málsins lá kærandi inni á E, D, í B vegna beinbrots frá X til X. Þar sem sjúkrahúsið er innan opinbers heilbrigðiskerfis í B endurgreiða Sjúkratryggingar Íslands kostnað samkvæmt 19. gr. reglugerðar nr. 883/2004 og á þeim grundvelli skal aðstoð veitt samkvæmt reglum sem gilda í B, líkt og kærandi væri tryggð samkvæmt þeirri löggjöf. Sjúkratryggingar Íslands óskuðu upplýsinga um þá reikninga, sem kærandi lagði fram með umsókn, í gegnum sameiginlega rafræna gátt ríkja EES-samningsins til að kanna heimild til endurgreiðslu. Á grundvelli þeirra upplýsinga var reiknuð út fjárhæð endurgreiðslu til kæranda fyrir veitta læknisþjónustu, auk annarrar þjónustu, þar með talið vegna sjúkraþjálfunar og lyfja, sem var ákveðin 172.412 kr. Að öllu framangreindu virtu verður ekki annað séð en að endurgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands til kæranda vegna dvalar á E, D, B, hafi verið í samræmi við 33. gr. laga um sjúkratryggingar.

Í 12. gr. reglugerðar nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, segir svo um nauðsynlega heilbrigðisþjónustu:

„Nú er sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér heilbrigðisþjónustu þar sem hann er tímabundið staddur erlendis í aðildarríki EES-samningsins og skulu Sjúkratryggingar Íslands þá endurgreiða kostnað af því í samræmi við ákvæði 2. gr. í þeim tilvikum þegar þjónustan er veitt af einkarekinni stofnun eða aðila sem starfar utan opinbers heilbrigðiskerfis á viðkomandi stað.“

Í 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir meðal annars svo:

„Nú velur sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka til hér á landi.

Ráðherra ákveður hvaða þjónustu Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða fyrir, óháð því hvar heilbrigðisþjónustan er veitt.“

Kærandi var send á einkastofnunina C þar sem hún dvaldist frá X til X og greiddi samtals 863.199 kr. vegna daggjalda og fyrir gistingu í sérherbergi. Þar sem um er að ræða einkarekna stofu sem starfar utan opinbers heilbrigðiskerfis í B endurgreiða Sjúkratryggingar Íslands kostnað samkvæmt 12. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Því er ljóst að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiða kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki til hér á landi, sbr. 2. gr. reglugerðarinnar. Engin greiðsluheimild er til staðar vegna daggjalda og fyrir gistingu í sérherbergi samkvæmt þeim reglum sem gilda um greiðsluþátttöku í sjúkrakostnaði hér á landi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að ekki sé skilyrði fyrir greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar kæranda á C, D, B.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar kæranda í B.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson