.

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 16/2024

Miðvikudaginn 17. apríl 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, móttekinni 10. janúar 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 21. september 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. október 2023, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. janúar 2024. Með bréfi, dags. 16. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. janúar 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. janúar 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski eftir endurskoðun á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

Í kæru greinir kærandi frá því að hann hafi byrjað að vera stífur í kjálka einn daginn fyrir um ári síðan eftir erfiða, mikla og margra mánaða langa vinnutörn með litlum svefni og nánast engum frídegi. Kærandi vinni við tölvu. Eftir á hafi hann áttað sig á að hann hafi verið farinn að bíta verulega fast á jaxlinn bæði í svefni og við vinnu, án þess að átta sig á því á þeim tíma. Auk þess hafi hann verið að eiga við miklar vöðvabólgur í öxlum og hnakka, sem hann finni að hafi haft mikil áhrif á þetta allt og hafi það verið staðfest af B tannlækni.

En síðan einn daginn, eftir að hafa verið stífur í kjálkanum við það að borða í nokkra daga, hafi komið svaka smellur vinstra megin í kjálka og eitthvað komið fyrir brjóskið þar og fleira. Það hafi bólgnað smá fyrst en hafi síðan hjaðnað fljótt, en óþægindi hafi orðið meiri og suð í eyrum, sem hafi verið byrjað, hafi aukist verulega. Það hafi farið að koma alls konar smellir og hljóð frá kjálkanum, auk þess sem kæranda hafi verkjað í framan nánast stanslaust. Á þessum tíma hafi kærandi einnig verið kominn með svakalegan þrýsting og verki í eyrun auk þess að vera búinn að vera með stanslaust suð í eyrum í meira en ár. Hann hafi búist við að þetta myndi lagast á næstu vikum en það hafi síðan ekki gerst.

Eftir nokkra mánuði hafi kærandi gefist upp á að bíða eftir að þetta myndi lagast og hafi fengið samband við sérfræðing. Hann hafi séð hvað hafi verið að gerast og kennt honum aðferðir við að eiga við þetta og hafi kærandi fengið hjá honum gúmmí góm og hafi hitt hann nokkrum sinnum.

Núna hafi kærandi verið með góminn í um þrjá mánuði og hafi prófað ýmislegt með hann. Kærandi sjái núna að hann geti til dæmis ekki sofið án gómsins því í svefni bíti hann enn rosalega mikið á jaxlinn og hann sé alveg eftir sig allan daginn í framan sé hann ekki notaður. Kæranda verki minna á daginn noti hann góminn á nóttunni. Kærandi hafi alveg náð að hætta að bíta á jaxlinn á meðan hann sé vakandi og við vinnu og finni að hann þurfi góminn ekki þá. Hann sé einnig alltaf að minna sig á réttar stellingar við tölvuna/vinnuna þar sem vöðvabólga í öxlum og hnakka sé alltaf til staðar, eins og síðastliðin X ár.

Þetta hrjái kæranda samt á hverjum degi. Hann sé enn með stífleika í kjálka og hreina verki í framan stundum, vöðvarnir séu svo spenntir. Suma daga sé þetta líka að breytast í andlegt álag, þetta trufli hann það mikið orðið.

Reyndar vanti tvo endajaxla vinstra megin í neðri góm hjá kæranda og hafi gert það í um einn og hálfan áratug og finni hann á bitinu hjá sér að það hafi ekki haft nein áhrif á núverandi ástand jaxlsins og brjósksins á nokkurn hátt og sé B tannlæknir sammála honum.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 6. október 2023 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við meðferð vegna kjálkaliðsvanda. Umsókninni hafi verið synjað 11. október 2023.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla hennar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma.

Kærandi tilheyri ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort hann eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Þar eð ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri meginreglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga, beri að túlka það þröngt.

Í umsókn segir:

„Miklir verkir og brak í kjálka vinstra megin sl 3 mánuði. Læsist stutt í vinstri kjálkalið og losar sig með bresti. Þrýstingur og hella fyrir vinstra eyra á sama tíma. Ekki snögg breyting á bittilfinningu. Endalausir verkir í hnakka og öxlum. Merki um munnherkjur og tungupress. 'Yfi upp kunnuglegan verk við þreifingu yfir vinstri masseter. Ekki merki um liðþófaröskun í vinstri TMJ en væg tregða við liðsinni, líklega vesen með hálavökva. Fyrst og fremst myogen vandræði. Tengist álagi við tölvuvinnu og óreglulegum svefni.“

Með umsókninni hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum. Myndin sýni að kærandi hafi tapað öllum jöxlum í neðri gómi vinstra megin. Riðlað bit, eins og kærandi sé með, leiði óhjákvæmilega af sér aukið álag á kjálkaliði.

Ekki hafi verið sýnt fram á að kærandi hafi tapað jöxlum sínum vegna afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóms. Þar eð tanntapið, ásamt miklu vinnuálagi sem lýst sé í kæru, sé að öllum líkindum orsök kjálkaliðsvanda kæranda uppfylli hann ekki skilyrði 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 og eigi því ekki rétt á þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við þá tannlæknismeðferð sem hann hafi sótt um. Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi og hafi umsókn því verið synjað.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum vegna meðferðar vegna kjálkaliðsvanda.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hann kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Miklir verkir og brak í kjálka vinstra megin sl 3 mánuði. Læsist stutt í vinstri kjálkalið og losar sig með bresti. Þrýstingur og hella fyrir vinstra eyra á sama tíma. Ekki snögg breyting á bittilfinningu. Endalausir verkir í hnakka og öxlum.

Merki um munnherkjur og tungupress. 'Yfi upp kunnuglegan verk við þreifingu yfir vinstri masseter. Ekki merki um liðþófaröskun í vinstri TMJ en væg tregða við liðsinni, líklega vesen með hálavökva. Fyrst og fremst myogen vandræði. Tengist álagi við tölvuvinnu og óreglulegum svefni..“

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af yfirlitsröntgenmynd af tönnum og kjálkum kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal yfirlitsröntgenmynd af tönnum og kjálkum kæranda, að kjálkaliðsvandi kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1-7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð að vandi kæranda sé svo alvarlegur að hann gæti talist sambærilegur við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.-7. tölulið. Því getur 8. töluliður ekki heldur átt við um kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku í kostnaði við meðferð vegna kjálkaliðsvanda. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson