Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 217/2019

Miðvikudaginn 25. september 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 29. maí 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 20. maí 2019 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 28. mars 2019, var sótt um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við [...]. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. maí 2019, var umsókn kæranda samþykkt á grundvelli 9. gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. maí 2019. Með bréfi, dags. 3. júní 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 7. júní 2019, og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. júní 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. ágúst 2019, var kæranda gefinn kostur á að leggja fram gögn sem sýndu fram á að Sjúkratryggingar Íslands greiði einungis hluta af kostnaðinum sem sótt hafi verið um. Athugasemdir bárust frá kæranda 9. september 2019 og voru þær sendar  Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 10. september 2019, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 11. september 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að samþykkt verði greiðsluþátttaka sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Í kæru segir að kærandi hafi farið í [...] til B X 2018. Kærandi hafi átt eftir að klára tannlæknismeðferð sem hafi verið stöðvuð af lækni hans á Landspítalanum vegna sýkingarhættu, að hans mati.

Landspítalanum hafi láðst að benda kæranda á að hann ætti rétt á tannlækningum fyrir aðgerðina. Nú standi eftir mikil þörf á læknismeðferð, þar af X aðgerðir í [...]. Aðgerðir þessar séu kostnaðarsamar og einungis X sérfræðingur geri þær.

Kærandi vilji að mál hans verði skoðað út frá því að hann hafi átt rétt á meðferð fyrir aðgerðina og að reglugerðin sé ekki nógu skýr. Eðli málsins samkvæmt hafi hann verið kallaður snögglega í aðgerðina, eða með X klukkustunda fyrirvara.

Sjúkratryggingar Íslands úrskurði endurgreiðslu hlutfallslega eftir sinni gjaldskrá þannig að sá kostnaður sem kærandi eigi að bera verði umtalsverður. Kærandi sé ósáttur við að lenda svona á milli skips og bryggju í þessu ferli. Hann vilji fá meðferðina greidda.

Í athugasemdum kæranda, mótteknum 9. september 2019, segir að kærandi viti ekki almennilega hvað hann eigi að segja til að koma sínum sjónarmiðum á framfæri þar sem hann hafi enga reynslu af eða þekkingu á svona málum og honum skiljist að þetta mál sé alveg fordæmalaust. Kærandi sé ekki löglærður eða sérfræðingur í þessum málum en hann sé búinn að ráðfæra sig við tannlækni sinn og nokkra aðra ásamt löglærðum aðilum og séu þessir aðilar allir sammála um að það væri verulega ósanngjarnt ef þetta mál félli kæranda í óhag. Kærandi hafi tekið saman nokkra punkta.

Kærandi hafi verið á fullu í tannviðgerðum fyrir aðgerð þegar þær voru skyndilega stöðvaðar af C lækni þar sem hann hafi talið að um of mikla sýkingarhættu væri að ræða. Þá velti kærandi fyrir sér hvernig það eigi að vera mögulegt fyrir hann að hafa lokið öllum tannviðgerðum fyrir aðgerð til þess að fá þær að fullu greiddar eins og D hafi sagt honum, ef læknir hans stöðvar allt ferlið fyrir aðgerð. Kærandi spyrji hvernig eigi að vera hægt að stjórna því að öllum tannviðgerðum ljúki fyrir aðgerð sem enginn viti hvenær verði. Kærandi telji gjaldskrá [nr. 451/2013] ekki nógu skýra og enginn af þeim fagaðilum sem kærandi hafi ráðfært sig við virðist vita hvernig eigi að lesa úr eða skilja reglugerðina.

Þá hefði kærandi að sjálfsögðu lagt ofurkapp á það við sinn lækni að fara í þessar stóru tannviðgerðir fyrir aðgerð ef hann hefði vitað að aðgerðardagur væri einhver skurðarpunktur hvað varði greiðsluþátttöku. Það hefði hugsanlega verið mögulegt með sérstakri sýklalyfjameðferð til að fyrirbyggja sýkingu.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að stofnuninni hafi 3. apríl 2019 borist umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við [...].

Umsóknin hafi verið samþykkt 10. maí 2019 að öllu leyti samkvæmt gildandi reglum. Þessi afgreiðsla hafi nú verið kærð. Málavöxtum sé lýst í kærunni.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Níunda grein reglugerðarinnar sé svohljóðandi:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt, að undangenginni umsókn, að greiða að fullu samkvæmt samningum eða gjaldskrá, kostnað við tannlækningar sem eru nauðsynlegar til þess að koma í veg fyrir alvarlegar afleiðingar sýkinga í tönnum og tannvegi á heilsu ónæmisbældra sjúklinga, svo sem sjúklinga með hvítblæði eða krabbamein á höfuð- eða hálssvæði, væntanlegra líffæraþega, sjúklinga sem þurfa mergskipti og sjúklinga með aðra sambærilega sjúkdóma.“

Ekki sé ágreiningur um að kærandi eigi rétt samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Gerður hafi verið samningur 4. febrúar 2014 á milli Sjúkratrygginga Íslands, tannlæknadeildar Háskóla Íslands og Landspítalans um framkvæmd greinarinnar. Í 3. gr. samningsins komi fram að endurgjald vegna samningsins skuli fara eftir gjaldskrá samnings á milli Sjúkratrygginga Íslands og tannlækna um tannlækningar barna frá 13. maí 2013 og sé háð því að þjónustan sé sjúklingi að kostnaðarlausu. Við afgreiðslu málsins hafi þessum reglum verið fylgt. Öll meðferð sem sótt hafi verið um að Sjúkratryggingar Íslands greiddu hafi verið samþykkt og á verði samkvæmt samningi um tannlækningar barna. Fullyrðing í kærunni um að Sjúkratryggingar Íslands úrskurði hlutfallslega eftir sinni gjaldskrá eigi því ekki við rök að styðjast. Fullyrðing um að kærandi beri mikinn kostnað vegna meðferðarinnar, ef rétt sé, bendi til þess að tannlæknir hafi ekki farið að ákvæðum 3. gr. fyrrnefnds samnings.  Þá komi fram í kærunni að fyrir dyrum standi meðferð sem ekki hafi verið sótt um að Sjúkratryggingar Íslands greiði og verði því ekki tekin afstaða til þess þáttar hér.

Umsókn kæranda hafi verið samþykkt að fullu samkvæmt gildandi reglum. Við afgreiðslu á umsókn kæranda hafi Sjúkratryggingar Íslands stuðst við læknabréf, umsókn kæranda og læknabréf og yfirlitsröntgenmynd, OPG.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. september 2019, segir að stofnuninni hafi borist athugasemdir kæranda við greinargerð stofnunarinnar og í fljótu bragði virðist þær byggðar á misskilningi. Eins og fram komi í greinargerð stofnunarinnar hafi verið samþykkt full greiðsluþátttaka í allri þeirri meðferð sem sótt hafi verið um að stofnunin greiddi. Sú samþykkt hafi ekki verið nýtt en sé enn í fullu gildi. Það sé því ekkert því til fyrirstöðu af hálfu Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hefji þá meðferð sem sótt hafi verið um og samþykkt hafi verið að greiða.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 20. maí 2019 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Í 9. gr. reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um tannlækningar sem eru nauðsynlegar af læknisfræðilegum ástæðum. Ákvæðið hljóðar svo:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt, að undangenginni umsókn, að greiða að fullu sam­kvæmt samningum eða gjaldskrá, kostnað við tannlækningar sem eru nauðsynlegar til þess að koma í veg fyrir alvarlegar afleiðingar sýkinga í tönnum og tannvegi á heilsu ónæmis­bældra sjúklinga, svo sem sjúklinga með hvítblæði eða krabbamein á höfuð- eða háls­svæði, væntanlegra líffæraþega, sjúklinga sem þurfa mergskipti og sjúklinga með aðra sambærilega sjúkdóma.“

Í umsókn kæranda, dags. 28. mars 2019, er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst með eftirfarandi hætti:

„[Kærandi] [...] X . Ekki vannst tími til að framkvæma nauðsynlegar tannlækningar áður en hann fór í [...]. [Kærandi] er ennþá á [...] og þörf fyrir tannlækningar óbreytt.

Greining: [...].

Meðferð felst í [...].

Viðgerðir á tönnum [...].“

Þá segir í umsókn kæranda, einnig dags. 28. mars 2019, um sjúkrasögu kæranda:

„[Kærandi] [...] í X . Fyrir aðgerðina stóð til að hann færi til tannlæknis og fengi viðeigandi meðferð svo að ástandið væri heilbrigt fyrir aðgerðina. Hann þurfti ekki að bíða nema í X vikur áður en hann var sendur til B að [...]. Hann átti bókaða tíma í tannviðgerðir sem ekki náði að klára fyrir aðgerðina. Nú er hann í aukinni sýkingarhættu vegna[...] eftir meðferðina en er ennþá með sýkingar í munnholinu.“

Í læknisvottorði C, dags. 1. mars 2019, segir:

„[Kærandi] er með sögu um [...] sem framkvæmd var X í B. Í aðdraganda [...] þurfti [kærandi] á umtalsverðum tannviðgerðum að halda. Óskað er eftir því að þetta verði tekið til greina við niðurgreiðslu og óska eftir því að tannviðgerðir verði niðurgreiddar að fullu.“

Í gögnum málsins liggur einnig fyrir ljósmynd af tönnum kæranda.

Samkvæmt greinargerð og viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands var öll tannlæknismeðferð kæranda, sem sótt var um að stofnunin greiddi, samþykkt að fullu á grundvelli 9. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í því felst að greitt verður fyrir tannlækningar kæranda samkvæmt gjaldskrá rammasamnings milli Sjúkratrygginga Íslands og tannlækna um tannlækningar barna frá 13. maí 2013. Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur yfirfarið afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 20. maí 2019 og telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við hana. Ekkert í gögnum málsins bendir til þess að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði einungis hluta af kostnaði kæranda vegna meðferðarinnar.

Að framangreindu virtu er afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 20. maí 2019 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir