Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 219/2018

Miðvikudaginn 4. júlí 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 21. júní 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 9. febrúar 2018 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna liðskiptaaðgerðar sem hún gekkst undir í C.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Þann 5. febrúar 2018 barst Sjúkratryggingum Íslands reikningur vegna liðskiptaaðgerðar sem kærandi gekkst undir í C. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 9. febrúar 2018, var kæranda synjað um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna aðgerðarinnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. júní 2018.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir þá aðalkröfu að synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í sjúkrakostnaði vegna bæklunaraðgerðar í C verði felld úr gildi og fallist verði á greiðsluskyldu stofnunarinnar. Til vara krefst kærandi þess að höfnun stofnunarinnar um greiðsluþátttöku verði felld úr gildi og fallist verði á greiðsluþátttöku í kostnaði vegna skurðaðgerðar kæranda að hluta til, meðal annars vegna viðtala, rannsókna, svæfingar, legu og búnaðar. Til þrautavara krefst kærandi þess að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi vegna annmarka á málsmeðferð og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til frekari málsmeðferðar.

Í stuttu máli séu málavextir þeir að kærandi hafi þurft að fara í liðskiptaaðgerð á mjöðm. Kærandi hafi leitað til læknis sem hafi skoðað hana og komist að þeirri niðurstöðu að hún væri með verulegt slit í mjöðmunum og þyrfti að fara í mjaðmaliðskiptaaðgerð. Kærandi hafi verið sett á biðlista eftir slíkri aðgerð, en lögum samkvæmt eigi hún rétt á að fara í aðgerð erlendis eftir þrjá mánuði, en hún hafi ekki treyst sér til þess að fara til útlanda. Umræddur biðlisti hafi hins vegar verið mjög langur. Líðan kæranda hafi verið orðin verulega slæm og verkir hafi ágerst. Ástand kæranda hafi valdið verulegum hreyfi- og lífsgæðaskerðingum fyrir hana. Þetta hafi einnig háð henni við allar daglegar athafnir. Vegna þessarar vanlíðanar og verkja hafi kærandi leitað til C.

Kærufrestur sé þrír mánuðir frá móttöku bréfs Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008. Vissulega sé bréfið stílað þann 9. febrúar 2018, en það sé ekki þar með sagt að kærandi hafi móttekið bréfið þann dag. Kærandi segi að það séu innan við þrír mánuðir frá því að hún hafi móttekið bréfið. Skorað sé á Sjúkratryggingar að sanna það hvaða dag kærandi hafi móttekið bréfið.

III.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar sem framkvæmd var í C.

Samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins er hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands dagsett 9. febrúar 2018 og kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. júní 2018. Kærufrestur byrjar að líða þegar aðila máls er tilkynnt um ákvörðun, sbr. 2. mgr. 36. gr. laga um sjúkratryggingar. Þegar ákvarðanir eru tilkynntar aðilum með bréfum berast ákvarðanir sjaldnast sama dag og þær eru teknar. Úrskurðarnefndin hefur mótað þá vinnureglu, meðal annars með hliðsjón af almennum afhendingartíma bréfa, að kærufrestur skuli almennt miðast við fimm daga umfram þrjá mánuði ef litið er til dagsetningar hinnar kærðu ákvörðunar ef ákvörðun er tilkynnt með bréfi. Kæra í máli þessu barst þegar liðinn var einn og hálfur mánuður umfram þrjá mánuði ef litið er til dagsetningar ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi byggir á því að það hafi liðið minna en þrír mánuðir frá því að hún móttók bréfið þar til kæra barst úrskurðarnefndinni. Úrskurðarnefndin aflaði upplýsinga frá Sjúkratryggingum Íslands um hvernig og hvenær hin kærða ákvörðun hafi verið birt kæranda. Samkvæmt upplýsingum frá stofnuninni var ákvörðunin send með bréfpósti og ætla megi að það hafi farið frá Sjúkratryggingum Íslands 10. febrúar 2018. Það taki að lágmarki 3-5 daga að berast viðtakanda að mati stofnunarinnar. Samkvæmt vefsíðu póstsins er 85% af almennum bréfapósti borinn út þremur virkum dögum eftir póstlagningu. Ekkert liggur fyrir í málinu sem getur stutt þá staðhæfingu kæranda að hin kærða ákvörðun hafi borist rúmlega mánuði síðar en ætla má að þorri bréfasendinga innanlands sé kominn í hendur móttakenda. Með hliðsjón af framangreindu, og í ljósi þess að hin kærða ákvörðun ber það með sér að hafa verið send á lögheimili kæranda, verður ekki fallist á þá málsástæðu kæranda að hún hafi kært innan þriggja mánaða kærufrests, sbr. 2. mgr. 36. gr. laga um sjúkratryggingar.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1.      afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2.      veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 9. febrúar 2018 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Þá er eins og áður hefur komið fram ekki fallist á að hin kærða ákvörðun hafi ekki borist kæranda meira en einum og hálfum mánuði eftir dagsetningu hennar líkt og kærandi byggir á. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er því ekki afsakanlegt að kæra hafi ekki borist fyrr. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Með hliðsjón af framangreindu er kæru vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. laga nr. 37/1993.  

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir