Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 561/2019

Miðvikudaginn 6. maí 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 23. desember 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. október 2019 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst, dags X, vegna tjóns sem hún taldi að rekja mætti til meðferðar sem fram fór á Landspítalanum X.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. október 2019, var fallist á bótaskyldu og atvikið talið falla undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var stöðugleikapunktur ákveðinn X og tímabil þjáningabóta samkvæmt 3. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 vegna sjúklingatryggingaratburðar talið vera frá tjónsdegi þar til aðgerð var framkvæmd, þ.e. frá X til X, samtals 348 dagar, veik, án þess að vera rúmliggjandi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. desember 2019. Með bréfi, dags. X, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags X. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. X, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi krefjist þess að viðkennd verði bótaskylda í máli hennar vegna tímabilsins frá X til X og að kæranda ákvarðaðar þjáningabætur í samræmi við það. Einnig sé þess krafist að viðkennt verði að tjónsdagsetning í máli kæranda taki mið af X en ekki X. Þá sé þess krafist að miskatjón kæranda verði rannsakað með fullnægjandi hætti með mati hlutlausra matsmanna og kæranda eftir atvikum ákvarðaðar bætur í samræmi við niðurstöðu þess. Auk þess sé krafist málskostnaðar fyrir úrskurðarnefndinni.

Við yfirferð hinnar kærðu ákvörðunar hafi mátt sjá að bótagrundvöllur væri talinn vera 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, þ.e. vegna þess að kærandi hafi ekki hlotið bestu mögulegu meðferð í kjölfar skoðunar X þegar mjög staðbundin eymsli í þvagrás hefðu að mati Sjúkratrygginga Íslands átt að leiða til ómskoðunar og síðan greiningar. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að greining hafi tafist um átta og hálfan mánuð og í því hafi falist hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og tjónsdagssetning því ákveðin X. Kærandi hafi þó verið veik í rúm X ár fráX sem fór fram X og allt fram að því að hún jafnaði sig eftir aðgerð á þvagrás X. Í hinni kærðu ákvörðun hafi ekki verið tekin afstaða til bótaréttar kæranda á tímabilinu X til X svo sem á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu þó svo að umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu hafi byggst á því.

Atvik málsins séu þau að kærandi hafi farið fram á bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu með umsókn X. Ástæða umsóknar hafi verið líkamlegt tjón og miski sem hún hafi orðið fyrir vegna atviks við og í kjölfar fæðingar X þann X. Í umsókn kæranda, auk læknabréfa og sjúkraskrár, sé að finna nákvæma atvikalýsingu en tjónið hafi borið að garði þegar þvagleggur var fjarlægður sem settur hafi verið upp í tilefni af neyðarkeisaraskurði við fæðingu.   

Allt frá því að þvagleggur var tekinn úr kæranda og þar til fjarlægður hafi verið sarpur í þvagrás hennar í X hafi hún liðið vítiskvalir. Kærandi hafi átt í erfiðleikum með að sinna daglegum hlutum, svo sem að sitja, hafa þvaglát, almenna hreyfingu og margt annað sökum verkja. Kærandi hafi til að mynda átt í erfiðleikum með umsjón með nýfæddu/ungu barni sínu sem og við önnur dagleg verkefni sökum verkja. Kæranda hafi reynst erfitt að halda á barninu og það að ganga með barnavagn eða kerru í minnstu hallabreytingu hafi til dæmis reynst kæranda um megn. Kærandi hafi varla getað haft þvaglát án þess að líða vítiskvalir og allt frá fæðingunni hafi X sökum verkja. Kærandi hafi ítrekað leitað til lækna en þar hafi engar skýringar fengist á ástandi hennar. Verkir kæranda hafi versnað við tíðablæðingar og hafi kærandi verið látin undirgangast legnám. Legnámið hafi þó ekki dregið úr þeim daglega sársauka sem kærandi hafi upplifað að öðru leyti en því að auknir verkir sem áttu sér stað samhliða blæðingum hurfu. Þá hafi kæranda verið vísað í sjúkraþjálfun sem hafi skilað litlum árangri og á endanum hafi kærandi verið sett á mjög sterk taugalyf (Gabapentin ratiopharm) til þess að hjálpa henni með þvaglát og til þess að komast í gegnum daglegan sársauka, allt þar til hún fór í aðgerð í X að beiðni C þvagfæraskurðlæknis. Í aðgerðinni hafi verið fjarlægður hluti af þvagrás hennar en um hafi verið að ræða „divertikel“ eða sarp útgenginn frá þvagrás. Eftir langa þrautargöngu og ótal ferðir til lækna hafi umræddur sarpur loks verið greindur í X og aðgerð síðan gerð á kæranda í X þar sem sarpurinn hafi verið fjarlægður með góðum árangri.

C hafi í kjölfarið ritað læknisvottorð þar sem fram hafi komið að sarpur eða poki útgenginn frá þvagrás væri vel þekkt fyrirbæri hjá konum. Í vottorðinu komi fram að algengasta skýring á slíkum sarpi eða poka útgengnum frá þvagrás væri þrálát sýking í þvagrásinni. Þar segir jafnframt að það sé vel þekkt að þvagleggur geti aukið líkur á þvagfærasýkingu og þvagrásarbólgu. Samkvæmt vottorðinu lá sá sarpur eða „divertikel“ sem var á þvagrás kæranda fyrir framan þvagrás sem sé mjög óvenjulegt og sjaldgæft.

Þeir verkir, sem kærandi fann fyrir eftir fæðinguna, komu fram strax í kjölfar þess að þvagleggur var tekinn úr henni. Kærandi tengdi verkina beint við tökuna á þvagleggnum, enda hafi kærandi lýst því hvernig hún hafi greinilega fundið fyrir einhverju óvenjulegu þegar þvagleggurinn var tekinn. Óljóst sé hvort þvagleggurinn hafi verið rangt upp settur eða tekinn úr með slíkum hætti að af því leiddi að umræddur sarpur myndaðist eða hvort hann hafi myndast án tillits til þess hvort rétt hafi verið staðið að í þeim efnum. Kærandi hafi því daglega verið kvalin af verkjum frá X og þar til umræddur sarpur hafi verið fjarlægður þann X, eða í um það bil X ár.

Við meðferð málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi verið aflað ýmissa gagna vegna sjúklingatryggingaratburðar og heilsufars kæranda til að meta tjón hennar. Óskað hafi verið eftir að kærandi svaraði spurningum frá Sjúkratryggingum Íslands. Í svörum kæranda hafi verið greint frá því að umræddur tjónsatburður hafi haft gríðarleg áhrif á lífsgæði kæranda, þó mest á þeim tíma sem leið frá fæðingu og allt þar til sarpurinn hafi verið fjarlægður. Svo sem kærandi hafi lýst og sjúkragögn hennar styðji, hafi veikindin ekki aðeins reynt á líkamlega heilsu hennar heldur hafi verkirnir einnig haft neikvæð áhrif á andlega heilsu kæranda. Í erindi til Sjúkratrygginga Íslands hafi verið lögð áhersla á að metnar yrðu andlegar afleiðingar tjónsatburðarins fyrir kæranda þar sem frásögn um núverandi líðan bæri merki um mikinn kvíða/ótta sem hamli henni enn í daglegu lífi. Til viðbótar hafi kærandi lýst því fyrir lögmanni sínum að hún hafi lent í þeim leiðinlegu aðstæðum að missa stjórn á þvagi, eitthvað sem hún hafði ekki glímt við fyrir tjónsatburðinn. Ekki hafi verið um minniháttar þvagleka að ræða heldur hafi kærandi losað mikið þvag og ekki ráðið við neitt þegar hún hafi verið stödd á mannamótum. Kærandi kvíði slíkum aðstæðum réttilega.

Eftir að hafa kynnt sér niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands hafi lögmaður kæranda gert athugasemdir við ákvörðunina með tölvuskeyti til starfsmanns Sjúkratrygginga Íslands þann X. Annars vegar hafi verið gerðar athugasemdir við ályktanir sem Sjúkratryggingar Íslands hafi dregið af upplýsingum úr sjúkraskrá kæranda þar sem upplýsingar virtust handvaldar og túlkaðar án samhengis við aðrar fyrirliggjandi upplýsingar í sjúkraskrá og vottorði lækna og þær síðan lagðar til grundvallar ákvörðun. Hins vegar hafi verið gerð athugasemd við það að ekki hafi verið tekin afstaða til bótaréttar kæranda á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, þrátt fyrir að umsókn hefði verið rökstudd á þeim grunni, en sérfræðingar sem hafi meðhöndlað kæranda hafi borið um að um afar óvenjulegan og sjaldgæfan sarp hefði verið að ræða, en fyrir liggi að aðgerðarlæknir hefði þurft að hafa samband við „reyndan collega í Svíþjóð“ til að leita ráðlegginga um aðgerð. Í sömu athugasemdum til Sjúkratrygginga Íslands hafi verið bent á mikilvægi þess að tekin yrði afstaða til bótaréttar á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laganna því að sá grundvöllur gæti tekið til alls tjóns kæranda, eða að minnsta kosti til þess tjóns sem ekki hafi verið bætt á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laganna. Samkvæmt hinni kærðu ákvörðun hafi aðeins verið veittar bætur vegna lítils brots af því þjáningatímabili sem kærandi þurfti að þola. Sjúkratryggingar Íslands hafi lagt til grundvallar í ákvörðun sinni að tjónsdagsetning væri X, þrátt fyrir að tjón kæranda hafi náð allt aftur til X þegar þvagleggur hafi verið fjarlægður. Með tölvuskeyti frá starfsmanni Sjúkratrygginga Íslands, dags. X hafi framangreindri athugasemd lögmanns verið svarað með eftirfarandi hætti:

„Framkvæmdin er þannig að hver töluliður er skoðaður fyrir sig og byrjað er á 1. tl. 2. gr. laganna, ef bótaskilyrði 1. tl. eru ekki fyrir hendi kemur athugunar 2. tl. og þannig koll af kolli – en ef bótaskyldan er samþykkt á grundvelli 1. tl. þá þarf ekki að taka aðra töluliði til skoðunar sbr. umfjöllun í frumvarpi laganna (Sjá „Um 2. gr.“). Í ákvörðun í máli umbj. þíns var bótaskylda samþykkt á grundvelli 1. tl. og því ekki tekin afstaða til 4. tl. Þess ber að geta að bótaréttur verður ekki víðtækari ef bótaskylda er samþykkt og margir töluliðir koma til greina vegna sjúklingatryggingaratviksins, ef skilyrði 1. tl. eru uppfyllt er bótaskyldan samþykkt og afleiðingar atviksins metnar.“

Af framangreindu svari sé ljóst að við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bótarétt kæranda hafi alfarið verið látið liggja á milli hluta að taka afstöðu til tjóns, þjáninga og miska kæranda á tímabilinu X til X, eða yfir tæplega tveggja ára tímabil. Þá hafi á engum tímapunkti verið haft samband við kæranda eða hún boðuð í viðtal til að afla frekari upplýsinga um líðan og líkamleg einkenni svo að unnt væri að meta með fullnægjandi hætti hvort fyrir væri að fara varanlegum miska vegna tjónsatburðarins. Allt að einu hafi Sjúkratryggingar Íslands komist að þeirri niðurstöðu að varanlegur miski kæranda væri enginn.

Kærandi telur að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið skylda til þess að taka afstöðu til þess hvort 4. tölul. 2. gr. laganna hafi átt við um tjón hennar fyrir X. Með framsetningu hinnar kærðu ákvörðunar sé aðeins tekin afstaða til bótaréttar vegna hluta tjóns kæranda. Það liggi fyrir samkvæmt gögnum málsins að kærandi var veik í skilningi 3. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 vegna verkja í grindarbotni frá því að þvagleggurinn var tekinn þann 8. apríl 2015 en slíkt tjón skuli bætt á grundvelli laga um sjúklingatryggingu, séu skilyrði 1. og 2. gr. laganna uppfyllt, sbr. 1. mgr. 5. gr. sömu laga, sbr. 3. gr. skaðabótalaga.

Rökstuðningur Sjúkratrygginga Íslands fyrir þeirri „framkvæmd“ sem stjórnvaldið hafi borið fyrir sig byggi á því að í greinargerð með frumvarpi til sjúklingatryggingarlaga segi að sé bótaskylda samþykkt á grundvelli 1. tölul. þurfi ekki að taka afstöðu til bótaskyldu á grundvelli annarra töluliða. Slík framkvæmd fái stuðning í lögskýringargögnum þegar einn liður nái til alls tjóns sem sótt hafi verið um bætur fyrir. Eðli málsins samkvæmt standist framangreind framkvæmd enga skoðun, séu aðstæður með þeim hætti að skaðabótaskylda sé viðkennd á grundvelli töluliðar sem aðeins taki til hluta tjóns umsækjanda, þannig að engin afstaða sé tekin til þess tjóns sem falli utan viðkomandi töluliðar 2. gr. Það liggi í augum uppi að túlkun Sjúkratrygginga Íslands á ákvæðum laganna og sú framkvæmd, sem vísað hafi verið til í tölvupósti Sjúkratrygginga Íslands frá X, sé rökleysa. Sú litið til lögskýringargagna, svo sem greinargerðar með frumvarpi til laga nr. 111/2000, sé ljóst að markmið 4. tölul. sé skýrt og felist í því að „ná til heilsutjóns sem ekki er unnt að fá bætur fyrir skv. 1.–3. tölul. en ósanngjarnt þykir að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis milli þess hve tjónið er mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg og afleiðinganna af rannsókn eða meðferð sem almennt má búast við.“  Í tilviki kæranda nær 1. tölul. 2. gr. laganna til alls þess heilsutjóns sem hún varð fyrir á tímabilinu X til X þegar kærandi hafði jafnað sig eftir aðgerð þar sem meinið var fjarlægt. Það sé því fullkomlega óréttmætt að líta fram hjá 4. tölul. 2. gr. laganna við mat á bótarétti vegna tjóns kæranda líkt og Sjúkratryggingar Íslands hafi gert, enda segi í fyrrnefndri greinargerð með frumvarpi til sjúklingatryggingalaga um 2. gr. laganna:

„Fáist bætur ekki skv. 1., 2. eða 3. tölul. verður að athuga hvort 4. tölul. getur átt við. Samkvæmt honum á sjúklingur rétt á bótum ef hann skaðast af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en talið verður eðlilegt samkvæmt sjónarmiðum sem nánar eru tilgreind í 4. tölul. Réttur til bóta helst þótt ekki hefði verið unnt að afstýra tjóni með annarri aðferð eða tækni.“

Tjón kæranda hafi verið rakið til fylgikvilla/sýkingar vegna ísetningar þvagleggs og verði það að teljast meira en eðlilegt sé. Framangreind framkvæmd Sjúkratrygginga Íslands sé augljóslega til þess að fallin að skerða lögbundinn rétt kæranda til bóta fyrir tímabilið X til X, en ljóst sé að ástand hennar hafi mátt rekja til fylgikvilla/sýkingarástands sem hafi valdið henni miklum líkamlegum kvölum, en ástandið hafi varað frá X þegar þvagleggur hafi verið fjarlægður og til X þegar kærandi hafði jafnað sig eftir aðgerð þar sem meinið hafi verið fjarlægt og hún ekki lengur verið talin þurfa vera undir eftirliti eftir að hafa búið við daglegar þjáningar í um það bil þrjú ár.

Kærandi telji framangreinda framkvæmd Sjúkratrygginga Íslands brjóta leynt og ljóst gegn jafnræðisreglu stjórnsýslulaga. Framkvæmdin leiði til þess að þegar viðurkennd sé bótaskylda samkvæmt einum tölulið myndast tómarúm um afstöðu Sjúkratrygginga Íslands til stærsta hluta tjóns kæranda, eða frá X til X. Aðferðafræði Sjúkratrygginga Íslands opni þar með á mismunun gagnvart einstaklingum til þess að sækja fullan rétt sinn vegna tjóns sem fellur undir lög um sjúklingatryggingu.

Kærandi telur að skilyrði 4. tölul. 2. gr. laganna séu uppfyllt hvað varði tjón hennar frá X til X þar sem um mjög óvenjulega og sjaldgæfa fylgikvilla hafi verið að ræða og tjón hennar og miski hafi verið meiri en svo að sanngjarnt sé að hún þurfi að þola það bótalaust.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi sú ályktun verið dregin að sýking hafi átt sér stað í sarpi sem þegar hafi verið fyrir hendi í þvagrásinni og að tengsl við þvaglaggsísetningu teljist óljós, þrátt fyrir að ekki væri útilokað að erting þvagleggs hafi ýft upp mallandi sýkingu sem fyrir hafi verið í slímkirtlunum. Þessi ályktun Sjúkratrygginga Íslands virðist dregin á grundvelli þess að í færslu hjúkrunarfræðings frá X hafi komið fram að verkir hafi ekki hafist strax í kjölfar töku blöðruleggs, heldur einum og hálfum mánuði síðar. Umrædd færsla hjúkrunarfræðings sé ekki í samræmi við rétt málsatvik þar sem verkurinn hafi komið strax í kjölfar töku þvagleggsins eins og kærandi hafi margoft lýst. Óljóst sé hvers vegna hjúkrunarfræðingurinn hafi ritað færsluna með framangreindum hætti, enda ekki í samræmi við færslur/greinargerðir annarra heilbrigðisstarfsmanna sem komið hafi að máli kæranda. Aðalmeðferðaraðili kæranda, D, yfirlæknir kvennadeildar, hafi vottað um að verkir hafi komið strax í kjölfar töku þvagleggs í greinargerð sinni, dags. X. Hið sama greini í læknisvottorði C þvagfæraskurðlæknis, dags. X.

Kærandi gerir athugasemd við þau vinnubrögð Sjúkratrygginga Íslands að kanna ekki þetta atriði til hlítar og leggja framangreinda færslu hjúkrunarfræðings til grundvallar ákvörðun sinni um bótarétt kæranda, án þess að bera framangreint misræmi í gögnum undir meðferðaraðila eða kæranda. Kærandi telji framangreind vinnubrögð ekki uppfylla rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Líkt og sjá megi af umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu, dags. X, hafi kærandi talið sig eiga rétt til bóta á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Líta skuli til þess hve tjón sé mikið annars vegar og til heilsufars sjúklings að öðru leyti hinsvegar, sbr. 2. málsl. 4. tölul. 2. gr. laganna. Í því sambandi sé tekið fram að kærandi hafi hvorki verið með einkenni né verki í kringum þvagrás eða grind fyrir fæðinguna og getað sinnt daglegum verkum og barnauppeldi og notið samverustunda með fjölskyldu sinni, án vandkvæða áður en þvagleggurinn hafi verið settur upp. Hún hafi ekki fundið fyrir sársauka af nokkru tagi við þvaglát og getað notið eðlilegs samlífs með maka sínum. Eftir að þvagleggurinn hafi verið fjarlægður hafi kærandi sem fyrr segir orðið fyrir verulegri skerðingu á lífsgæðum líkt og greint sé frá í gögnum málsins.

Við mat á tjóni samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segi jafnframt í 3. málsl. 4. tölul. 2. gr. laganna að taka skuli mið af því hvort algengt sé að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti hafi mátt gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni. Samanber orð C þvagfæraskurðlæknis hafi sá sarpur sem hafi myndast hjá kæranda verið mjög óvenjulegur og sjaldgæfur og verði því að líta til þess við mat á bótarétti kæranda. Kærandi vísar í þessum málum, til að mynda til úrskurðar úrskurðarnefndar velferðarmála frá 28. nóvember 2012 í máli nr. 216/2012 og úrskurðar frá 28. ágúst 2013 í máli nr. 149/2013. Í fyrri úrskurðinum hafi verið talið að um mjög sjaldgæfan fylgikvilla hafi verið að ræða og þrátt fyrir alvarlegan grunnsjúkdóm hafi kærandi í málinu orðið fyrir bótaskyldu tjóni í ljósi þess hve afleiðingar fylgikvillans hafi verið alvarlegar fyrir kæranda og langt umfram það sem kærandi hafi mátt gera ráð fyrir. Í síðari úrskurðinum hafi fylgikvilli verið talinn meiri en svo að sanngjarnt væri að kærandi þyldi hann bótalaust og hafi bótaskylda verið samþykkt. 

Kærandi telji að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki rannsakað með fullnægjandi hætti varanlegan miska vegna tjóns hennar. Kærandi geri athugasemd við þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands að þvagleki sé algengt vandamál hjá konum í kjölfar fæðinga og því ekki meiri líkur en minni að mati Sjúkratrygginga Íslands á því að hægt sé að rekja það vandamál til sjúklingatryggingaratburðarins. Kærandi hafi ekki glímt við þvagleka áður þrátt fyrir fæðingar og telji kærandi að líta þurfi til viðvarandi ástands í grindarbotni í þau þrjú ár sem meinið hafi verið til staðar vegna sjúklingatryggingaratburðarins þegar komi að því að meta hver sé líkleg orsök þvaglekans sem og einkenni þess þvagleka sem hún hafi upplifað. Kærandi telji ótækt að skrifa þvaglekann einfaldlega á það að hún hafi fætt barn. Ítarlegra mat hljóti að þurfa að fara fram.

Þá telji kærandi rannsókn á andlegum afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins vera algjörlega ófullnægjandi, en sem fyrr segir hafi kærandi aldrei verið boðuð til viðtals til að afla upplýsinga um ástand hennar og líðan. Kærandi eigi rétt á því að tjón hennar verði fullrannsakað en að öðrum kosti sé henni meinað um að sækja lögbundinn rétt sinn til bóta samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu og stjórnsýslulögum.

Kærandi gerir einnig kröfu um að sér verði greiddur kostnaður vegna aðstoðar lögmanns til að fara með mál sitt fyrir nefndinni. Það liggi fyrir að verulegir annmarkar hafi verið á meðferð málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands sem hafi sleppt því að taka afstöðu til stærsta hluta veikindatímabils kæranda í skilningi skaðabótalaga, auk þess að láta hjá líða að rannsaka hvort varanlegur miski sé fyrir hendi. Kærandi telji að undir þessum kringumstæðum sé Sjúkratryggingum Íslands ótækt að skýla sér á bak við það að um stjórnvald sé að ræða sem fylgi lögbundnum málsmeðferðarreglum þannig að aðkomu lögfræðings gerist ekki þörf. Líkt og rakið hafi verið hér að framan, hafi Sjúkratryggingar Íslands brotið gegn jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar samkvæmt 11. gr. stjórnsýslulaga með þeirri framkvæmd sem stjórnvaldið hafi borið fyrir sig. Þá skorti verulega á að uppfyllt hafi verið rannsóknarregla 10. gr. stjórnsýslulaga undir meðferð máls kæranda. Þá hafi gleymst að birta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands 2. október 2019 þannig að aðeins hafi verið birt greiðsluskjal þar sem tilgreindar hafi verið þjáningabætur að fjárhæð Xkrónur auk vaxta, en forsendur ákvörðunarinnar hafi hvergi verið sjáanlegar né hafi kærandi upplýsingar um kæruheimild í samræmi við 20. gr. stjórnsýslulaga. Lögmaður kæranda hafi kallað eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni í tölvupósti til Sjúkratrygginga Íslands og hafi þá komið í ljós að birting hafði misfarist. Kæranda hafi verið nauðsynlegt að fá mat lögmanns á niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og jafnframt til þess að útbúa kæru sem lögð hafi verið fyrir úrskurðarnefndina, enda sé kærandi hvorki löglærð né þekki hún til réttinda sinna samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu, skaðabótalög eða stjórnsýslulög. Þá hafi kærandi á engum tímapunkti verið upplýst um það af hálfu heilbrigðisstarfsmanna að hún gæti átt rétt til bóta samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu vegna þess að hún hefði gengið í gegnum. Kærandi hafi fengið þær upplýsingar eftir fyrsta fund með lögmanni sínum.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu með umsókn sem hafi borist 3. júlí 2018. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á Landspítalanum  7. apríl 2015. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið verið tekið fyrir á fundi fagteymis sem skipað sé læknum og lögfræðingum Sjúkratrygginga Íslands. Þá hafi kærandi lýst aðstæðum sínum, fyrra heilsufari og núverandi líðan í bréfi, dags. X X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. október 2019, hafi bótaskylda verið samþykkt og bótauppgjör sent kæranda.

Samkvæmt 5. gr. laga um sjúklingatryggingu fari ákvörðun bótafjárhæðar eftir skaðabótalögum nr. 50/1993. Samkvæmt 1. gr. skaðabótalaga skuli greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, annað fjártjón og þjáningabætur. Auk þess skuli greiða bætur fyrir varanlegar afleiðingar, þ.e. bætur fyrir miska og örorku, sbr. 4. og 5. gr. skaðabótalaga. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um upphæð bóta sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að ástand sjúklings sé orðið stöðugt.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. október 2019, hafi tímabil þjáningabóta verið metið 348 (þrjúhundruðfjörutíuogátta) dagar þar sem kærandi hafi verið veik án þess að vera rúmföst. Ekki hafi verið talið að kærandi hefði orðið fyrir varanlegum miska, varanlegri örorku eða tímabundnu atvinnutjóni. Stöðugleikapunktur hafi verið ákveðinn X.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi eftirfarandi fram varðandi forsendur niðurstöðu:

„Það er venja að leggja þvagleiðara í blöðru í undirbúningi keisaraskurðar og hvergi er því lýst í gögnum málsins að eitthvað óvænt hafi komið upp né að erfiðleikar verið til staðar við þá meðferð. Því gera SÍ engar athugasemdir við ísetningu þvagleggsins eða fjarlægingu hans.

Orsök þvagrásarsarps er langoftast endurtekin sýking í slímkirtlum þvagrásar, sem leiðir til stíflu í kirtlunum. Um er að ræða sjaldgæft fyrirbæri. Í færslu hjúkrunarfræðings X kom fram að verkir í þvagrás hófust ekki strax eftir fjarlægingu blöðruleggsins, heldur 1 ½ mánuði síðar. Að mati SÍ er því líklegast, að sýking hafi átt sér stað í sarpi, sem þegar var fyrir hendi í þvagrásinni og að tengsl við þvagleggsísetningu teljist óljós. Þó sé það ekki útilokað, að erting þvagleggs hafi ýft upp mallandi sýkingu sem fyrir var í slímkirtlunum.

SÍ benda hins vegar á að fyrst var getið um grindar- eða kviðarholsverki í sjúkraskrá tjónþola í X en greiningin lá hins vegar fyrst fyrir síðla árs X, þ.e. tveimur og hálfu ári síðar. Þá hafði tjónþoli gengist undir brottnám legs og eggjaleiðara, auk sjúkraþjálfunar, taugadeyfiaðgerða, sýklalyfja- og gabapentinmeðferðar. Sú spurning vaknar, hvort einkenni tjónþola hafi verið með þeim hætti, að grunur hefði átt að vakna um tilvist þvagrásarsarps. Að mati SÍ liggur ljóst fyrir að tjónþoli hafði kviðverki, sem tengdust blæðingum. Má til dæmis vitna í nótu kvensjúkdómalæknis, dags. X og færslu sama læknis, dags. X, en þar kom fram að tjónþoli hafi haft verki tengda blæðingum sem hurfu alveg við brottnám legsins. Hins vegar höfðu verkir tengdir grindarbotni og þvagrás haldist óbreyttir. Kvensjúkdómalæknir brást við þessu með því að spegla þvagrás og blöðru X. Ekkert afbrigðilegt sást í þvagrás.

Að mati SÍ telst það viðeigandi læknismeðferð að fjarlægja leg vegna nokkuð augljósra blæðingaverkja. Samkvæmt gögnum málsins hurfu blæðingaverkirnir eftir aðgerðina. Tvenns konar orsök verkja á sama svæði hefur skiljanlega valdið nokkrum erfiðleikum í endanlegri greiningu þvagrásarsarpsins. Það orkar hins vegar tvímælis hvort rannsókn á orsök umræddra verkja í þvagrás eða blöðrubotni hafi verið sem best á kosið eftir legnámið og eftir skoðun læknis X. Mjög staðbundin eymsli í þvagrás hefði að mati SÍ átt að leiða til ómskoðunar og síðan greiningar, en slík rannsókn leiddi að lokum til greiningar sarpsins X. Endanleg greining tafðist því um 8 ½ mánuð. Það er því mat SÍ að tjónþoli hafi ekki hlotið bestu mögulegu meðferð þann X. Í þessu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður skv. 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, og er tjónsdagsetning ákveðin X.“

Í kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála séu gerðar athugasemdir við ákvörðun. Leitast verði við að svara þeim athugasemdum en að öðru leyti vísi Sjúkratryggingar Íslands til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í hinni kærðu ákvörðun.

Í 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu séu talin upp þau tjónsatvik sem lögin taki meðal annars til. Bætur samkvæmt 2. gr. skal greiða án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhverra þeirra atvika sem eru talin upp í 1.-4. tölul. 2. gr. Í athugasemdum við einstaka greinar frumvarps þess er hafi orðið að lögum nr. 111/2000 segi um 2. gr. að það nægi að einn liðurinn eigi við. Við mat á framangreindu, þ.e. hvort tjón megi rekja til einhverra þeirra atvika sem eru talin upp í 1.-4. tl. 2. gr., sé hver töluliður skoðaður fyrir sig, byrjað á 1. tl. 2. gr. laganna og ef skilyrði 1. tl. eru ekki fyrir hendi kemur til athugunar 2. tl. og þannig koll af kolli (fylgiskjal 9). Sækir framangreind framkvæmd stoð í lögskýringargögnum, sbr. athugasemdir við einstaka greinar frumvarpsins um 2. gr.:

„Séu skilyrði 1. tölul. ekki fyrir hendi kemur til athugunar, sbr. 2. tölulið, hvort tjón megi rekja til bilunar eða galla í búnaði […] Ef ekki eru skilyrði til bóta skv. 1. eða 2. tölul. kemur 3. tölul. til álita. […] Fáist bætur ekki skv. 1., 2. eða 3. tölul. verður að athuga hvort 4. tölul. getur átt við.“

Líkt og að framan greinir hafi téð framkvæmd verið höfð til hliðsjónar við úrvinnslu málsins og hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar að rannsóknir og meðferð tjónþola á Landspítala hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hafi verið við þær aðstæður sem um var að ræða. Atvikið átti undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingar og viðurkennd var bótaskylda.

Í kæru sé að finna umfjöllun um 4. tölul. 2. gr. laganna. Eins og áður segi sé markmiðið með 4. tölul. að ná til heilsutjóns sem ekki sé unnt að fá bætur fyrir samkvæmt 1.-3. tölul., sbr. athugasemdir við 2. grein frumvarpsins. Ef fallist yrði á athugasemdir lögmanns um að fella ætti tjónsatvik undir 4. tölul. laganna þyrfti að leggja mat á hvort umrædd einkenni kæranda, þ.e. þvagrásarsarpur, hefðu komið fram í tengslum við meðferð (ísetningu þvagleggs) en hafi ekki verið vegna endurtekinna sýkinga í slímkirtlum þvagrásar sem leiddu til stíflu í kirtlunum (grunnsjúkdóms). Ástæðan þess að leggja þurfi mat á umrædd orsakatengsl sé sú að lög um sjúklingatryggingu taka til tjónsatvika ef könnun á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjón stafi af rannsókn eða meðferð en öðrum orsökum, til dæmis fylgikvilla (grunnsjúkdóms/ástands) sem upp geti komið, án þess að meðferð sjúklingsins hafi á það áhrif. Ef engu verði slegið föstu um orsök tjóns verði að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Ef niðurstaðan verði sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildi ef ekkert verður sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns. Með hliðsjón af framangreindu sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ef fallist yrði á að fella málið undir 4. tölul. sé ekki líklegt að bótaskylda sé fyrir hendi þar sem orsök þvagrásarsarps sé langoftast endurteknar sýkingar, en ekki ísetning þvagleggs. Í þessu sambandi skipti máli að í færslu hjúkrunarfræðings X, sem byggir á samtímaskráningu,  kom fram að verkir í þvagrás hafi ekki hafist strax eftir að þvagleggur var fjarlægður, heldur einum og hálfum mánuði síðar. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því líklegast að sýking hafi átt sér stað í þvagrásarsarpi, sem þegar hafi verið fyrir hendi í þvagrásinni, og að tengsl við ísetningu þvagleggsins teljist óljós.

Af gögnum málsins sé ljóst að kærandi hafi ekki hlotið bestu mögulegu meðferð þann X sem hafi ollið töfum á greiningu sjúkdómsins, þ.e. í kjölfar speglunar á þvagrás og blöðru sem framkvæmd hafi verið þann X. Af læknisfræðilegum gögnum sem legið hafi fyrir í málinu hafi verið ljóst að töfin, sem varði í átta og hálfan mánuð í kjölfar vangreiningarinnar, hafi ekki valdið kæranda varanlegu heilsutjóni, hvorki líkamlegu né andlegu. Þau einkenni sem kærandi búi við í dag verði þar af leiðandi rakin til grunnsjúkdóms hennar. Enginn ágreiningur sé hins vegar um að rétt sé að greiða þjáningabætur fyrir það tímabil sem kærandi hafi liðið kvalir á meðan sjúkdómurinn var ekki greindur, þar sem verkir og líðan á þessum tíma hafi haft áhrif á hennar líðan, sbr. samskiptaseðil heilsugæslulæknis X.

Þá krefjist kærandi greiðslu á málskostnaði sem hljótist af kæru til nefndarinnar. Í lögum um sjúklingatryggingu sé ekki að finna heimild til greiðslu lögmannsþóknunar og á umsóknareyðublöðum Sjúkratrygginga Íslands sé sérstaklega vakin athygli á því að kostnaður vegna lögmannsaðstoðar sé ekki greiddur. Í 15. gr. laganna kemur fram að stofnunin afli gagna eftir því sem þurfa þykir. Að gagnaöflun lokinni taki stofnunin afstöðu til bótaskyldu og ákveði fjárhæð bóta. Ef umsækjandi telji ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggða á röngum forsendum og til séu gögn eða upplýsingar sem styðji það sem ekki hafi legið fyrir við ákvörðunar stofnunarinnar, sé hægt að óska eftir endurupptöku málsins samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Þá geti umsækjandi kært ákvörðun stofnunarinnar til úrskurðarnefndar velferðarmála líkt og hún hafi nú gert. Starfsmönnum stofnunarinnar beri að leiðbeina umsækjendum um hvernig þeir óski eftir endurupptöku hjá Sjúkratryggingum Íslands eða sendi kæru til úrskurðarnefndarinnar.

Samkvæmt úrskurðarnefnd almannatrygginga (nú velferðarmála) þurfi eitthvað sérstakt að hafa komið til svo að heimilt sé að greiða lögmannskostnað úr sjúklingatryggingunni.  Nefndin hafi litið svo á að ef um sé að ræða tilvik þar sem ljóst sé að atbeini lögmanns hafi ráðið úrslitum um niðurstöðu máls, svo sem með framlagningu nýrra gagna og/eða ef málsmeðferð hefur verið verulega ábótavant geti komið til álita að greiða lögmannskostnað, sbr. úrskurði í málum nr. 233/2003 frá 27. október 2004, 85/2004 frá 19. maí 2004, 119/2004 frá 18. júní 2004 og  147/2004 frá 22. september 2004. Af gögnum málsins sé ekki að sjá að nauðsynlegt hafi verið fyrir kæranda að hafa lögmann þar sem hún hefði sjálf getað rekið mál sitt fyrir stofnuninni og hjá úrskurðarnefndinni. Þá verður ekki séð að málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands hafi verið verulega ábótavant þar sem ákvörðun stofnunarinnar hafi verið byggð á vel rannsökuðu og rökstuddu mati og í samræmi við lög og reglur sem stofnuninni sé gert að fara eftir.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

V.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Í umsókn kæranda var farið fram á bætur vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítalanum X.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndarinnar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss.  Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss, eru þannig ekki bótaskyldar en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Ágreiningur aðila snýr að því að kærandi telur að sjúklingatryggingaratvik hafi átt sér stað X og því beri henni þjáningabætur frá X þar til X, auk þess tímabils sem fallist var á greiðsluskyldu vegna. Þá krefst kærandi bóta vegna varanlegs miska.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga skal greiða bætur ef tjón hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meira en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Í athugasemdum með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómurinn sé látinn afskiptalaus verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. X, segir um sjúkdómsástand sjúklings áður en meint tjónsatvik átti sér stað:

„Þunguð gegnin 36 vikur og 5 daga þann X þegar legvatn fór og byrjandi fæðing og kemur þá á LSH deild 23B. Eðlileg meðganga fyrir utan innlögn X þar sem hótandi fyrirburafæðing sem gekk yfir og fór heim. Einnig saga um þvagfærasýkingu x1 á meðgöngu.

Í fæðingunni komu fram nokkrum sinnum hæging á hjartslæti barns sem jafnaði sig allaf þar til að morgni X að veruleg hæging varð á hjartslætti og blæðing frá leggöngum sem leiddi til neyðarkeisara vegna hættu á fósturköfnun vegna grunds um fylgjulos. Fæddist X. Var settur upp þvagleggur í tengslum við neyðarkeisarann.“

Um tjónsatvikið segir í greinargerð meðferðaraðila:

„Verkir bak við lífbein og í þvagrás frá því að þvagleggur er fjarlægður eftir neyðarkeisara. Átti erfitt með þvaglát vegna verkja og gat ekki X vegna verkja. Búin að leita til þvagfærskurðlæknis E í X gerð blöðruspeglun og innhellingar í blöðru í kjölfarið án verulegs árangurs. Var send á bráðamóttöku kvennadeildar þann X af sérfræðilækni á stofu (F) til mats vegna verkjanna og fannst þá verkir versna við blæðingar. Þá voru eymsli yfir þvagrás og mikil eymsli í grindarbornvöðvum við þreifingu en ekkert sást óeðlilegt við skoðun. Sett á bólgueyðandi lyf og í framhaldi ákveðið legnám vegna mögulegra tengsla verkjanna við blæðingar. Legnám og eggjaleiðarar fjarlægðir í aðgerð, vefjagreining eðlileg og áfram nánast óbreyttir verkir eftir að hún var búin að jafna sig eftir aðgerðina. Þá sérstaklega eymsli í grindarbotnsvöðvum og því reynd sjúkraþjálfun til að reyna að losa um spennu þar og síðan í framhaldi reynd staðbundi meðferð í þvagrás vegna gruns um bólgu/sýkingu í þvagrás. Skilaði þetta ekki tilætluðum árangri nema að litlu leyti. Þann X gerð blöðruspeglun og tekin sýni frá blöðru sem sýndu bráða bólgu en ekkert annað marktækt. Var þá einnig sprautað deyfingu við pudentaltaug til að meta hvort gæti minnkað verki í grindarbotni/þvagrás. Einkenni betri í stuttan tíma en ekki langvinnur árangur af deyfingu og því ekki endurtekið. Grunur um að verkir séu taugaverkir og vegna tímalengdar frá upphafi um króníska verki að ræða sem ekki ennþá hafi fundist skýring á þ.a. fór á Gabapentin sem hjálpaði við verkina en þurfti að auka skammt upp í hámarksskammt í samráði við heimilislækni og samt áfram áþægindi/verkir. Sást loks í skoðun grunur um diverticulit framan við þvagrás í X og aðgerð vegna þessa gerð í X með góðum árangri“

Um afleiðingu tjónsatviksins segir í greinargerð meðferðaraðila:

„Fékk óvanalegan fylgikvilla eftir uppsetningu þvagleggs við neyðarkeisara. Ljóst þykir að einkenni hófust í beinu framhaldi og tók mjög langan tíma að greina hver orsökin var með viðvarandi verkjum og óþægindum fyrir sjúkling. Verkir leiddust út í króníska verki vegna þessa og því hefur tekið mun lengri tíma að jafna sig en ella væri ef greiningarferlið hefði ekki verið komið svona langt og einnig að um mjög óvanalegan fylgikvilla var að ræða sem er mjög sjaldgæfur. Hefur þetta þýtt endurteknar komur á LSH vegna greiningar og meðferðar ásamt meðferð hjá sjúkraþjálfum og á stofum hjá sérfræðingum“

Í læknisvottorði C þvagfæraskurðlæknis, dags. X, segir:

„Sarpur eða poki útgengin frá þvagrás, er vel þekkt fyrirbæri hjá konum. Þetta orsakast af því að slímhúðin þrengir sér með eða án vöðvalags út í gegnum þvagrásina. Algengasta skýring á þessu eru þrálátar sýkingar í þvagrásinni. Í tilfelli A þá hafði hún vissulega fengið þvaglegg í sambandi við keisarann og það er vel þekkt að þvagleggur getur aukið líkur á þvagfærasýkingu og þvagrásarbólgu. Diverticlar sem þessi geta valdið óþægindum og verkjum, sérstaklega ef þeir sýkjast. Meðferðin er sú að fjarlægja þetta með aðgerð sem oftast er gert neðan frá þar sem venjulega ganga þessi diverticle aftur með þvagrás en það sem er óvenjulegt í tilfelli A er að pokinn lá framan við þvagrásina.

Niðurstaðan er sú að hugsanlegt er að A hafi haft þetta diverticle fyrir en það hafi síðan bólgnað upp í sambandi við þvagleggísetningu.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Nefndin fær ráðið af gögnum málsins að sarpur hafi uppgötvast við þvagrás kæranda í X. Af hálfu Sjúkratrygginga Íslands hefur verið fallist á að greina hefði mátt umræddan sarp með ómskoðun í kjölfar legnáms kæranda þann X. Vegna tafa á greiningu hafi viðeigandi meðferð ekki verið veitt fyrr en í X. Í töfum á greiningu felist hið eiginlega sjúklingatryggingaratvik sem hafi þá orðið X. Af hálfu kæranda er á því byggt að sarpurinn hafi komið til vegna sjaldgæfs fylgikvilla vegna þvagleggs sem kærandi fékk vegna keisaraskurðar þann X og í því felist hið eiginlega sjúklingatryggingaratvik er þá hafi átt sér stað tæplega tveimur árum fyrr.

Eins og fram kemur í læknisvottorði C er sarpur eða poki útgenginn frá þvagrás vel þekkt fyrirbæri hjá konum. Þrálátar sýkingar eru sagðar algengasta orsök þeirra. Læknir kæranda segir að einkenni hafi hafist í beinu framhaldi af því að þvagleggur var settur upp við keisaraskurð. Á grundvelli þessa verður að telja meiri líkur en minni á því að ástand þetta hafi verið undirliggjandi en það hafi ekki komið fram á þessum tíma eða sem sjaldgæfur fylgikvilli í kjölfar uppsetningar þvagleggs. Úrskurðarnefnd er sammála því áliti Sjúkratrygginga Íslands að umræddan sarp hefði mátt greina við legnám X þar sem staðbundin eymsli í þvagrás hefðu átt að leiða til ómskoðunar. Slík rannsókn fór ekki fram fyrr en rúmlega átta mánuðum síðar og hefði mátt komast hjá tjóni ef meðferð hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Í þessum töfum felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður sem bótaskyldur er samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, en hann hafi ekki átt sér stað tæplega tveimur árum fyrr. Þá verður bótaskylda ekki byggð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kærandi krefst miskabóta vegna sjúklingatryggingaratviksins, sbr. 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Líkt og fram hefur komið telur úrskurðarnefndin að hið eiginlega sjúklingatryggingaratvik hafi verið töf á greiningu og afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins tímabundnar. Ekki liggur fyrir að kærandi hafi þurft læknismeðferð vegna eftirstöðva sjúklingatryggingaratviksins. Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi hafi ekki hlotið varanlegan miska vegna sjúklingatryggingaratviks.

Kærandi fer fram á greiðslu málskostnaðar vegna kæru til úrskurðarnefndarinnar. Kröfu um málskostnað verður að skilja svo að þess sé krafist að kostnaður verði greiddur vegna þeirrar vinnu sem lögmaður hafi innt af hendi í þágu kæranda í tengslum við kæru til úrskurðarnefndarinnar. Með ákvæðum laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og lögum um sjúklingatryggingu hefur löggjafinn leitast við að tryggja réttarstöðu þeirra sem greinir á við Sjúkratryggingar Íslands og geta þeir alla jafna fengið leyst úr ágreiningi, án þess að þurfa að leita aðstoðar lögmanns til að gæta hagsmuna sinna. Hvorki í lögum um sjúklingatryggingu né lögum um úrskurðarnefnd velferðarmála er kveðið á um greiðslu lögmannsþóknunar. Hins vegar fer um ákvörðun bótafjárhæðar eftir skaðabótalögum samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 og skal samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 greiða bætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, þjáningabætur og annað fjártjón sem leiðir af bótaskyldum atburði. Hugsanlegt er að lögmannskostnaður leiði af bótaskyldum atburði samkvæmt sjúklingatryggingarlögum. Í ljósi þess að hin kærða ákvörðun er staðfest kemur krafa um lögmannskostnað ekki til álita í málinu.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. október 2019.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson