Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 188/2022

Miðvikudaginn 22. júní 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. apríl 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. mars 2022 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 25. febrúar 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 29. mars 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. apríl 2022. Með bréfi, dags. 6. apríl 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 27. apríl 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. maí 2022. Viðbótargagn barst frá kæranda 5. maí 2022 sem var sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar 10. maí 2022. Með bréfi, dags. 25. maí 2022, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. maí 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að umsókn kæranda um örorku hjá Tryggingastofnun hafi verið hafnað á þeim forsendum að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Eins og komi fram í læknisvottorði þjáist kærandi af ýmis konar heilsukvillum, en meðal þeirra séu blæðingar frá meltingarvegi ásamt járnskorti sem valdi reglulegu yfirliði. Kærandi hafi starfað sem B og það sé mat heimilislæknis að honum sé ekki fært að halda áfram störfum. Samkvæmt upplýsingum frá heimilislækni sé endurhæfing ekki möguleg í hans tilfelli þar sem hún myndi ekki skila árangri. Lífeyrissjóður kæranda hafi nú þegar samþykkt beiðni um greiðslu örorku.

Farið sé fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar um höfnun á örorku verði endurskoðuð.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á 75% örorkumati á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá sé fjallað nánar um framkvæmd endurhæfingarlífeyris í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 25. febrúar 2022. Með örorkumati, dags. 29. mars 202, hafi kæranda verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 5. apríl 2022. Óskað hafi verið eftir nauðsynlegum gögnum með bréfi, dags. 6. apríl 2022. Borist hafi staðfesting á lokum greiðslna úr sjúkrasjóði, dags. 6. apríl 2022, en í tölvupósti um staðfestingu á veikindadögum, dags. 8. apríl 2022, hafi staðfestingin ekki fylgt með. Endurhæfingaráætlun hafi ekki borist. Umsóknin sé nú í bið þar til umbeðin gögn berist.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 29. mars 2022 hafi legið fyrir umsókn, dags. 25. febrúar 2022, læknisvottorð C, dags. 10. janúar 2022, og svör kæranda við spurningalista, mótteknum 5. mars [2022]. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorðinu og svörum kæranda við spurningalista.

Samkvæmt upplýsingum í staðgreiðsluskrá hafi kærandi fengið sjúkradagpeninga frá stéttarfélagi til mars 2022 en það sé í samræmi við staðfestingu frá stéttarfélaginu. Hann hafi einnig fengið sjúkradagpeninga frá Sjúkratryggingum Íslands. Einnig komi fram að kærandi hafi síðast fengið greidd laun í nóvember 2021 en staðfesting á lokum launagreiðslna hafi ekki borist með tölvupósti þess efnis. Í leguskrá komi fram upplýsingar um að kærandi sé nú inniliggjandi.

Tryggingastofnun telji að kæranda hafi réttilega verið synjað um 75% örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd. Eftir að farið hafi verið yfir læknisvottorð, dags. 10. janúar 2022, hafi verið talið að ekki væri að sjá að rannsóknir, meðferð og endurhæfing væru fullreyndar. Eðlilegt sé því að byrjað verði á því að reyna endurhæfingu og að sótt sé um endurhæfingarlífeyri.

Vakin skuli athygli á því að greiðslur endurhæfingarlífeyris séu sambærilegar við greiðslur örorkulífeyris, þ.e. sama fjárhæð, en greiðslur endurhæfingarlífeyris séu greiddar tímabundið í allt að þrjú ár þegar óvíst sé hver framtíðarstarfshæfni einstaklings verði eftir sjúkdóma eða slys. Einstaklingur sem fái greiddan endurhæfingarlífeyri geti mögulega náð starfshæfni að nýju en ef starfshæfni náist ekki að nýju geti mögulega komið til örorkumats í framhaldi af greiðslum endurhæfingarlífeyris.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 25. maí 2022, komi fram að farið hafi verið yfir þær upplýsingar sem komi fram í athugasemdum kæranda en þær gefi ekki tilefni til breytinga á afgreiðslu stofnunarinnar í máli þessu.

Synjun á umsókn um starfsendurhæfingu hjá VIRK á grundvelli þess að meðferð og greiningu innan heilbrigðiskerfis sé ekki lokið hafi ekki í för með sér að tímabært sé að sækja um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing sé fullreynd.

Tryggingastofnun vísi að öðru leyti til fyrri greinargerðar sinnar í málinu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. mars 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð C, dags. 10. janúar 2022. Í vottorðinu er greint frá sjúkdómsgreiningunum:

„Congestive heart failure

Observation for suspected malignan neoplasm

Anaemia, unspecified

Bráð nýrnabilun, ótilgreind

Melanea“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„Hann vinnur sem B, eða vann, […]. Han […] hefur reykt undanfarin X ár […] Hann sullar í bjór flesta daga og 3x farið í meðferð , síðast 2014, mest náð 4 mánaða edrumennsku.

Hann fékk blóðtappa á X áratugnum og tók hjaramagnyl e það. Átti eitthvað aðeins erfitt með að finna orð, þreyta í kjölfarið.

Hann er núna á sjdagpeningum frá VR og klárar líklega réttindin í mars.

07.10: Var orðinn andstuttur, móður, þreklaus og var sendur m sjúkrabíl á LSH og er þar í uppvinnslu v hjartabilunar og tumor lunga sem óþekkt, anemia.

Hann treystir sér ekki aftur í sama starf og hann var í.

Á tíma á hjartadeild á morgun og einhvern tímann á næstu vikum fínnálabiopsia lungum.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir meðal annars í vottorðinu:

„13.01.202214:20?Upplýsingaskrá? […]

Aðdragandi og ástand við komu: S: Kemur kl 14 á deild eftir um tvo sólarhringa á BMT. Er skýr og áttaður á fótum, ekki bráðveikur að sjá, er uppi með blóð. B: Hefur sögu um GI blæðingar og anemiu á þeim grunni, ekki fundist blæðingarstaður þrátt fyrr ítarlega uppvinnslu, nú síðast í legu í des/jan. Leitaði á BMT vegna 3 daga sögu um slappleika og svartar formaðar hægðir. Reyndist lágur í hgb. Einnig með hita og jákvæða blóðræktun án fókus. Settur á sýklalyf og fengið blóð (B) akgrunnur, heilsufar, áhættuþættir: 1) Hjartabilun – dilateruð cardiomyopathia og lungnháþrýstingur ásamt míturlokaprolapse. EF 20-25% 2) Melena og rectal blæðing, innlögn 2019 – maga og ristilspeglun og CT af kvið sýndi ekki skýringu. Lagðist einnig inn í byrjun desember 2021 þar sem ekki fannst blæðingarstaður eftir maga+ristilspeglun, CT ásamt myndhylkisrannsókn. 3) Hnútur í lunga: Fannst incidentalt 2021. Er í uppvinnslu hjá D 4) Áfengisfíkn 5) TIA A: Jákvæð blóðrækun. Covid neg. Þvagræktun neg. Rtg pulm 11/1 ok. Fór í myndhylkisrannsókn 12/1 en á eftir að lesa úr. R: Fylgjast með blóðgildi, blóðþrýstingi útlit hægða, hita og sýkingarmerkjum og fráhvarfseinkennum.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær. Í athugasemdum segir:

„ALVEG ÓVÍST UM AFDRIF OG ÚTKOMU EFTIR SÍÐUSTU INNLÖGN Á LSH MISSIR BÆTUR FLJÓTLEGA“

Meðal gagna málsins er spurningalisti vegna færniskerðingar sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkulífeyri. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda sínum greinir kærandi frá hjartabilun, krabbameini og óútskýrðum blóðmissi. Varðandi líkamlega færni verður ráðið af svörum kæranda að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja og mæði. Einnig greinir kærandi frá vandamálum í tengslum við sjón og hægðir. Kærandi svarar ekki spurningu um hvort hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða.

Undir rekstri málsins barst frá kæranda svohljóðandi svar frá VIRK til kæranda:

„Staða máls: Hafnað

Ástæða: Meðferð og greining innan heilbrigðiskerfis er ekki lokið. Beiðni um þverfaglega starfsendurhæfingu er vísað frá af lækni og inntökuteymi VIRK. Fram kemur í beiðni læknis og svörum einstaklings við spurningalista VIRK að greiningu og meðferð innan heilbrigðiskerfisins er langt í frá lokið. Svo virðist sem enginn stöðugleiki sé til staðar í heilsufari einstaklings og algjörlega óraunhæft að horfa til vinnumarkaðar eins og heilsu hans er nú háttað.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem rannsóknir, meðferð og endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Í læknisvottorði C, dags. 10. janúar 2022, segir að kærandi sé óvinnufær og að óvíst sé um afdrif og útkomu eftir síðustu innlögn á sjúkrahús. Samkvæmt vottorðinu treystir kærandi sér ekki aftur í fyrra starf.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að starfsendurhæfing hjá VIRK sé óraunhæf að svo stöddu en ekki verður dregin sú ályktun af niðurstöðu VIRK að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá verður ekki ráðið af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni, enda er rannsókn og meðferð í heilbrigðiskerfinu enn í gangi. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. mars 2022 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir