Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 151/2023

Miðvikudaginn 6. september 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 16. mars 2023, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 31. janúar 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 4. nóvember 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 31. janúar 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Í kjölfar kæru var ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins tekin til endurskoðunar. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 8. maí 2023, var kæranda synjað að nýju á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. mars 2023. Með bréfi, dags. 23. mars 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. apríl 2023, tilkynnti Tryggingastofnun kæranda að stofnunin hefði ákveðið að endurupptaka umsókn kæranda um örorkulífeyri þar sem nýjar upplýsingar og gögn bárust með kæru. Óskað var eftir afstöðu kæranda til bréfs Tryggingastofnunar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. apríl 2023. Engar athugasemdir bárust frá kæranda. Með tölvupósti Tryggingastofnunar ríkisins 7. júní 2023 bárust þær upplýsingar að stofnunin hefði á ný synjað kæranda um örorkulífeyri. Með bréfi, samdægurs, óskaði úrskurðarnefnd eftir efnislegri greinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins vegna hinnar nýju ákvörðunar. Með bréfi, dags. 21. júní 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfum úrskurðarnefndar, dags. 23. júní 2023 og 15. ágúst 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að umsókn um örorku hafi verið synjað þann 31. janúar 2023 á þeim forsendum að verkjavandi kæranda í ökklum ætti ekki að vera hindrun til starfa sem ekki reyni á langtímastöður eða göngur. Í læknisvottorði, dags. 26. október 2022, komi fram að læknir telji kæranda með öllu óvinnufæran þar sem hann sé með meðfædda fötlun og þrátt fyrir fjölmargar aðgerðir á fótum, sérsmíðaða skó og fleira hafi vinnufærni hans ekkert breyst þrátt fyrir meðferð. Kærandi þurfi að taka verkjalyf daglega og fái reglulega svo slæm verkjaköst að hann eigi í erfiðleikum með setu og sé ófær um að sinna daglegum athöfnum. Í læknisvottorðinu komi einnig fram að vandi kæranda í ökklum sé ekki skurðtækur.

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar fyrir synjun á umsókn um örorku komi einnig fram að ekki hafi komið fram í umsókn kæranda hvaða meðferð hann hafi fengið í sínu heimalandi og hvort hann hafi verið metinn óvinnufær þar. Kærandi sé flóttamaður með alþjóðlega vernd á Íslandi síðan í desember 2020 en hann sé F ríkisborgari sem komi frá C. Að sögn kæranda hafi hann farið í þrettán aðgerðir á ökklum en þær hafi flestar verið framkvæmdar af H […]. Á C hafi […] og ómögulegt sé að nálgast gögn vegna aðstæðna í landinu. Kærandi hafi ekki farið í aðgerðir á sjúkrahúsum í C heldur í D á vegum […]. Móðir kæranda, sem sé enn búsett í C, hafi undir höndum læknisvottorð á E og kærandi sé með ljósmynd af því. Póstsendingar frá landinu séu stopular og því sé óljóst hvenær kærandi geti fengið gögnin send. Þar að auki séu gögnin ekki þýdd yfir á ensku. Ekki hafi verið framkvæmt örorkumat á kæranda í F.

Kærandi sé ólæs og tali eingöngu E. Hann hafi hitt dr. G sérfræðing reglulega frá því í desember 2020 og hafi hann skilað greinargerð til I þann 9. febrúar 2023. Í greinargerðinni komi fram að greind kæranda sé metin eðlileg þrátt fyrir að hann sé ekki læs og hafi ekki hlotið skólagöngu vegna fötlunar sinnar og aðstæðna í heimalandi. Einnig komi fram að DASS spurningalistar hafi verið lagðir fyrir kæranda sem meti kvíða, þunglyndi og streitu. Niðurstöður spurningalistanna séu þær að mikið þunglyndi og streita hrjái kæranda en kvíði hafi minnkað á tímabilinu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 4. nóvember 2022. Umsókn hans hafi verið synjað með bréfi, dags. 8. maí 2023, með vísan til þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda sé ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá tiltaki 6. gr. hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 4. nóvember 2022, en hafi verið synjað, dags. 31. janúar 2023, með vísan til þess að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris væri ekki fullnægt. Að mati sérfræðinga Tryggingastofnunar og samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi kærandi ekki uppfyllt örorkumatsstaðal. Máli sínu til stuðnings hafi stofnunin vísað til þess að ekki kæmi fram í gögnum málsins hvaða meðferð kærandi hafi hlotið í heimalandi sínu. Enn fremur ætti verkjavandi kæranda í ökklum, að mati sérfræðinga stofnunarinnar, ekki að vera hindrun til starfa sem ekki reyni á langtíma stöður eða göngur. Sú ákvörðun hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 16. mars 2023.

Í athugasemdum kæranda með kæru, sem og fylgigögnum, hafi komið fram nýjar upplýsingar um færniskerðingu kæranda. Tryggingastofnun hafi því ákveðið að endurupptaka umsókn kæranda um örorkulífeyri á þeim grundvelli að nýjar upplýsingar lægju fyrir sem gæfu að mati stofnunarinnar tilefni til þess að skoða málið á ný. Í því skyni hafi Tryggingastofnun sent kæranda bréf, dags. 11. apríl 2023, þar sem hafi verið óskað eftir frekari gögnum. Fyrirtöku kærumálsins hafi því verið frestað.

Með bréfi, dags. 8. maí 2023, hafi kæranda engu að síður verið synjað á ný, með vísan til þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hefði ekki verið fullreynd.

Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi ákveðið að taka niðurstöðu örorkumats, þess efnis að synja kæranda um örorkulífeyri sem hafi verið birt kæranda með bréfi, dags. 8. maí 2023, til úrlausnar þann 7. júní 2023.

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri styðjist sérfræðingar Tryggingastofnunar við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við örorkumat þann 8. maí 2023 hafi legið fyrir umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 4. nóvember 2022, læknisvottorð vegna umsóknar um örorkubætur, dags. 26. október 2022, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 4. nóvember 2022, læknisvottorð frá F, dags. 7. júní 2012, niðurstöður myndgreiningar Röntgen Domus, dags. 9. mars 2023, og staðfesting á mætingu og stöðu á sálfræðimeðferð á vegum félagsþjónustu Reykjavíkurborgar, dags. 28. apríl 2023.

Skýrsla skoðunarlæknis liggi ekki fyrir í málinu en að mati Tryggingastofnunar hafi ekki verið tilefni til þess að senda kæranda til skoðunarlæknis.

Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu kæranda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Tryggingastofnun hafi á ný lagt mat á þau gögn sem liggi fyrir í málinu. Samkvæmt læknisvottorði, dags. 26. október 2022, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki sé tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hennar hafi ekki verið fullreynd, heldur sé ráðið af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti komið að gagni. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum sé því ekki útilokað að færni kæranda aukist með endurhæfingunni, þ.e. talið að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda og því ekki tímabært að meta örorku hans. Við það mat sé horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu fyrirhuguð.

Mati sínu til stuðnings vísi Tryggingastofnun til þess að í læknisvottorði, dags. 26. október 2022, segi að kærandi geti hugsanlega unnið viss störf sem krefjist þess ekki að standa eða ganga mikið. Stofnunin vísi einnig til þess að í læknisvottorði vegna umsóknar um stuðning frá sveitarfélagi, dags. 26. október 2022, segi að erfitt sé að segja til um hversu lengi núverandi færniskerðing kæranda muni vara. Auk þess vísi stofnunin til þess að í staðfestingu á mætingu og stöðu á sálfræðimeðferð á vegum félagsþjónustu Reykjavíkurborgar, dags. 28. apríl 2023, segi að sótt hafi verið um þjónustu hjá Verkjateymi Landspítalans í þeim tilgangi að taka á þeim þrálátu verkjum sem kærandi glími við og séu meginorsök færniskerðingar hans samkvæmt áðurnefndum læknisvottorðum. Að lokum vísi stofnunin til þess að kærandi hafi ekki áður fengið samþykkt endurhæfingartímabil. Kærandi hafi þannig ekki nýtt rétt sinn til endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Tryggingastofnun hafi því mælt með að kærandi myndi láta reyna á viðeigandi endurhæfingu og myndi sækja um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun. Kærandi hafi nú gert það með umsókn, dags. 1. júní 2023. Úrvinnslu þeirrar umsóknar sé ekki lokið.

Niðurstaða sérhæfðs mats Tryggingastofnunar á möguleikum kæranda til endurhæfingar sé því að slíkt sé ekki fullreynt, þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Kærandi uppfylli ekki það skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar að viðeigandi endurhæfing skuli vera fullreynd. Tryggingastofnun telji það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkulífeyri að svo stöddu. Þar sé horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu fyrirhuguð. Í því sambandi taki Tryggingastofnun fram að mat á því hvort að endurhæfing sé fullreynd miðist við læknisfræðilegar forsendur endurhæfingarinnar en ekki önnur atriði eins og til dæmis framfærslu kærandans, vilja hans til þess að sinna endurhæfingu, búsetu eða aðrar félagslegar aðstæður hans, eða það hvort að viðkomandi uppfylli ekki einhver önnur skilyrði endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Hlutverk Tryggingastofnunar sé ekki að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Niðurstaða sérhæfðs mats Tryggingastofnunar á möguleikum kæranda til endurhæfingar sé að slíkt sé ekki fullreynt. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki það skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd, sbr. 24. gr. laganna. Þá sé það einnig niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki ákvæði 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sem geri ráð fyrir því að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðslan á umsókn kæranda, þ.e. að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri að svo stöddu til þess að sjá hver frekari framvinda verði í málum hans áður en læknisfræðileg skilyrði um örorkulífeyri, eins og þau séu útfærð samkvæmt staðli, verði talin uppfyllt, sé rétt. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum, sem og gildandi lögum og reglum.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 8. maí 2023, um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. maí 2023 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur því að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð J, dags. 26. október 2022. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„VERKIR“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„X ára kk sem fæðist með miðssmíð á ökklum. Stöðugir verkir í ökklum. Þegar hann er verstur getur hann vart setið. Þetta truflar einnig svefn. Hefur varið í ferli hjá bæklunarlækni á íslandi, reynt sérsmíðaðan skó sem hefur ekki hjálpað. vandi er ekki skurðtækur. Verið á framfærslu félagsmálayfirvalda í um 1 ár. Slækist eftir tímabundinni örorku til 6 mánaða vegna þessa vanda. Tekur cloxabix að staðaldri.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„Verkjavandi frá hægri ganglim séstaklega. haltrar við allan gang. Fær stundum verkjaköst sem gera hann algerlega ófæran um að sinna daglegum athöfnum. Meðfæddur vandi sem er ekki skurðtækur. Sérhannaðir skór hjálpa ekki.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Hlatrar við gang, fótur uppkreptur (fetta á rist) ör á ökkla. Hreyfiferill um hægri ökkla skertur.“

Í vottorðinu segir að kærandi hafi verið óvinnufær síðan 13. september 2020 og að ekki megi búast við að færni geti aukist. Í athugasemdum segir meðal annars:

„óska eftir tímabundinni örorku fyrir A vegna verkjavanda. Gæti hugsanlega unnið viss störf sem krefjast þess ekki að standa/ ganga mikið.

Beiðni gerð að ósk skjólstæðings og félagsþjónustu. Undirritaður telur örorkumat tímabært nú þar sem vinnufærni hefur ekkert breyst undanfarið ár þrátt fyrir meðferð.“

Í læknisvottorði J til félagsþjónustu Reykjavíkurborgar, dagsettu sama dag, segir:

„A er óvinnufær vegna veikinda […].

Á þessu stigi er erfitt að segja til um hversu lengi þetta ástand mun vara.“

Í niðurstöðu rannsókna Röntgen Domus, dags. 9. mars 2023, segir:

„RTG HÆGRI FÓTUR:

Það er ankylosa og líklegast postop breytingar í MTP I og slit í IP I. Það er status fracturur á miðri diaphysu os metatarsale II til og með V. Þessar fracturur eru að sjá grónar nema í os metatarsale IV þar sem er að sjá pseudarthrosu. Þá er einnig langlæg skrúfa inní hælbeinið. Ristarboginn er deformeraður með slitbreytingum í intertarsal liðum.

NIÐURSTAÐA:

Postop breytingar.

Ankylosa í stórutá, líklegast gróin brot og pseudarthrosa í metatarsal beinum.“

Í annarri niðurstöðu rannsókna frá Röntgen Domus, dagsettri sama dag, segir:

„ÖMUN MJÚKPARTAR

ÓMUN BEIN OG LIÐIR H:

Það er mjúkpartabólga við þreytubrotið í miðjum MT III og IV, mest í MT IV þar sem lagskiptar bólgubreytingar við brotstaðinn mælast 2mm. Það er ekki að sjá haematoma.

NIÐURSTAÐA:

Mjúkpartabólga við þreytubrot MT III og IV.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð I, dags. 7. júní 2012. Í vottorðinu kemur fram að kærandi glími við meðfædda aflaganir á báðum fótum. Aðgerðir hafi verið framkvæmdar í þeim tilgangi að rétta úr tám á hægri fæti. Kæranda sé ráðlagt að standa ekki í lengri tíma og að forðast að ganga lengri vegalengdir.

Í staðfestingu G sálfræðings á mætingu og stöðu á sálfræðimeðferð á vegum félagsþjónustu Reykjavíkurborgar, dags. 28. apríl 2023, segir:

„Það staðfestist hér að A hefur verið og er í meðferð á stofunni á vegum VIRK. Hann hóf meðferðina þann 8/12/2022. Alls hefur hann mætt í 8 skipti. Hann hefur verið áhugasamur um meðferðina. Síðasta viðtalið var þann 28. apríl 2023.

Hann er enn í meðferð.

DASS niðurstöður eru þær að hann er með:Þunglyndi=35, kvíða=14 og streitu=25. Allt eru þetta frekar há gildi en þó sérstaklega þunglyndið sem er verulega íþyngjandi. Verkir í fætinum hafa verið miklir og stöðugir en trufla mest þegar hann stendur. Búið er að útiloka að það sé hægt að gera aðgerð á fætinum. Hann tekur alltaf verkjalyf.

Sótt hefur verið um þjónustu Verkjateymis LSH til að taka á þessum þrálátu verkjum. Verkir hafa skert lífsgæðin verulega og komið í veg fyrir að hann hafi getað tekið sér eitthvert starf fyrir hendur.“

Þar að auki liggur fyrir læknisvottorð J vegna nýrrar umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 16. júní 2023. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Verkur í útlim“

Í vottorðinu segir um sjúkrasögu kæranda:

„Verkjavandi frá hægri ganglim séstaklega. haltrar við allan gang. Fær stundum verkjaköst sem gera hann algerlega ófæran um að sinna daglegum athöfnum. Meðfæddur vandi sem er ekki skurðtækur. Sérhannaðir skór hjálpa ekki.Verkjavandi frá hægri ganglim séstaklega. haltrar við allan gang. Fær stundum verkjaköst sem gera hann algerlega ófæran um að sinna daglegum athöfnum. Meðfæddur vandi sem er ekki skurðtækur. Sérhannaðir skór hjálpa ekki.Hlatrar við gang, fótur uppkreptur (fetta á rist) ör á ökkla. Hreyfiferill um hægri ökkla skertur.

Núverandi vinnufærni: Engin

Framtíðar vinnufærni: Möguleiki til líkamlegrar vinnu metin engin.

Samantekt: X ára kk með meðfæddan vanda frá ganglimum sem valda stöðugum verkjum við gang og allar athafnir daglegs lífs. Engar aðgerðir eru í boði til viðbótar við þær sem hann hefur farið í. Sérhæfðir skór hjálpa ekki.“

Í vottorðinu segir í tillögu um meðferð að endurhæfing verði samkvæmt VIRK en læknir kæranda hafi sent beiðni þess efnis. Áætluð tímalengd meðferðar séu sex mánuðir.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Kærandi vísar til þess að hann glími við missmíði á ökklum og stöðuga verki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að honum þyki það mjög óþægilegt. Kæranda líði best liggjandi með fæturna uppi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hann þurfi að standa upp rólega. Í kjölfarið þurfi hann að bíða í stutta stund og þá geti hann gengið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hann geti hvorki beygt sig né kropið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hann geti ekki staðið lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að hann geti ekki gengið lengur en í tíu til fimmtán mínútur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að honum þyki það erfitt. Hann geti gengið upp tvær hæðir en þurfi svo að setjast. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann glími við geðræn vandamál þannig að andleg heilsa hans hafi ekki verið góð vegna veikinda hans.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði J, dags. 26. október 2022, kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær síðan 13. september 2020 og að ekki megi búast við að færni geti aukist. Í vottorðinu kemur þó einnig fram að kærandi gæti hugsanlega unnið viss störf sem krefjist þess ekki að standa eða ganga lengi. Í læknisvottorði I, dags. 7. júní 2012, kemur fram að kæranda sé ráðlagt að standa ekki í lengri tíma og að forðast að ganga lengri vegalengdir. Í staðfestingu á mætingu og stöðu á sálfræðimeðferð á vegum félagsþjónustu Reykjavíkurborgar, dags. 28. apríl 2023, kemur fram að verkjavandi kæranda komi í veg fyrir að kærandi gæti tekið að sér starf. Þá segir að kærandi sé og hafi verið í sálfræðimeðferð og sótt hafi verið um þjónustu verkjateymis Landspítala til að taka á þessum þrálátu verkjum. Í síðara læknisvottorði J, dags. 16. júní 2023, kemur fram að möguleiki til líkamlegrar vinnu sé metinn enginn.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að þrátt fyrir að kærandi geti ekki sinnt störfum sem feli í sér stöðu eða göngu til lengri tíma sé ekki útilokað að hann geti sinnt öðrum störfum. Hvorki verður ráðið af þeim upplýsingum sem fram koma í læknisfræðilegum gögnum málsins né af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Fyrir liggur að kærandi var í sálfræðimeðferð eftir að hin kærða ákvörðun var tekin. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð og heimilt er að framlengja greiðslu endurhæfingarlífeyris um allt að 24 mánuði að ákveðnum skilyrðum uppfylltum. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. maí 2023, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir