Mál nr. 333/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 333/2015

Miðvikudaginn 7. desember 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 17. nóvember 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. ágúst 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 8. febrúar 2014, vegna afleiðinga eitlanáms á hálsi þann X á Landspítalanum. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að eftir framangreint eitlanám hafi kærandi verið með stöðuga verki, lömun og dofa í og við hægri öxl og herðarblað. Hann telur að við brottnám eitla/eitils hafi orðið skaði í taugum eða vöðvum á þessu svæði.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með ákvörðun, dags. 17. ágúst 2015, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 26. nóvember 2015. Með bréfi, dags. 27. nóvember 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 3. desember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. desember 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki. Með bréfi, dags. 17. ágúst 2016, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands um það hvort stofnunin hefði við ákvörðunartöku í málinu lagt mat á það hvort áverki á armflækju hefði fallið undir ákvæði laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Svar barst frá Sjúkratryggingum Íslands þann 22. ágúst 2016 og var það kynnt kæranda með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 verði endurskoðuð.

Kærandi telur að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands sé röng. Hann kveðst engan veginn hafa náð bata eftir aðgerð vegna brottnáms á eitli úr hálsi. Þrátt fyrir að Sjúkratryggingar Íslands segi að þau einkenni sem kærandi glími við geti ekki talist alvarlegt ástand bendir kærandi á að hann telji sig vera afar hraustan og heilbrigðan mann sem kvarti ekki að óþörfu. Þrátt fyrir það hafi þessi einkenni og vanlíðan töluverð áhrif á daglegt líf hans og starf en hann sé smiður.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi gengist undir aðgerð þann X þar sem eitill hafi verið fjarlægður hægra megin af hálsi. Skráð sé að eitillinn hafi verið staðsettur við afturbrún höfuðvendis (sternocleidomastoideus), um miðbik vöðvans. Í aðgerðarlýsingu sé skráð að „taugagrein“ hafi legið yfir eitlinum og talið að um svokallaða aukataug (accessorius, sem er XI. heilataugin) hafi verið að ræða. Eitillinn hafi verið losaður frá tauginni og umhverfinu og fjarlægður. Skráð sé að engar illkynja breytingar hafi reynst vera í eitlinum.

Í eftirliti hjá aðgerðarlækni þann X sé skráð að kærandi hafi verið í vandræðum vegna hreyfiskerðingar í hægri öxl, aðallega við fráfærslu (abduction), verkja og hafi einnig fundið af og til dofa í fingrum hægri handar. Kærandi hafi einnig leitað til sjúkraþjálfara einu sinni í viku frá aðgerð en ekki fundist það gera mikið gagn fyrir hann.

Þann X hafi kærandi verið í skoðun hjá B heila- og taugaskurðlækni vegna lömunar frá aukataug. Skráð sé að fundist hafi afar væg merki um rýrnun í sjalvöðva og B hafi talið ástandið hugsanlega vera í afturbata en talið rétt að fá vöðva- og taugarit. Sú rannsókn hafi farið fram þann X á Landspítalanum og sýnt fram á mjög vægar breytingar á leiðslu í aukataug og á svörun sjalvöðva hægra megin. Ekki hafi verið talið vera neitt rof í tauginni en í niðurstöðu hafi Ingvar velt vöngum yfir togáverka í armflækju. Skráð sé að slíkur áverki sé algengur við aðgerðir eins og kærandi gekkst undir þann X.

Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi verið í skoðun hjá C, bæklunarlækni í D, þann X vegna áðurnefndra einkenna. Skráð sé að kærandi hafi verið með verki í hægri öxl eftir aðgerðina þann X og að einkenni hafi virst algerlega bundin við öxlina og álagsbundin. Hann hafi einnig fundið til leiðniverkja út í framhandlegg. Við skoðun hafi C fundið ákveðin merki um axlarklemmu (impingement syndrome) hægra megin. Var kæranda boðin aðgerð við því en ekkert var um það ákveðið.

Að beiðni Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi leitað aftur til B til að upplýsa betur um fylgikvilla aðgerðarinnar þann X. Skráð sé að kærandi finni ennþá til óþæginda, sérstaklega við að setja upphandlegginn upp fyrir 90° frá öxlinni. Þá hafi hann einnig verið með verki upp eftir hálsinum og upp að eyranu sömu megin. Samkvæmt greinargerð B hafi verið merki um skaða að hluta (partial) en kærandi hafi náð sér býsna vel fyrir utan óþægindin, þ.e. kærandi hafi náð ágætis krafti eftir aðgerðina þann X.

Þá segir að Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað bótaskyldu þar sem skilyrði 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt. Það hafi verið mat stofnunarinnar að meðferð kæranda á Landspítalanum þann X hafi verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Af gögnum málsins hafi þó verið ljóst að kærandi hafi orðið fyrir fylgikvilla aðgerðarinnar. Hugsanlegt sé að tog hafi komið á XI. heilataug (aukataug) þegar eitillinn hafi verið fjarlægður og það kunni að hafa valdið hlutalömun í tauginni. Slíkt hafi í för með sér truflun á starfsemi höfuðvendis og sjalvöðva en samkvæmt greinargerð B læknis hafi lömunin í sjalvöðvanum gengið til baka að hluta. Sjúkratryggingar Íslands hafi talið að aðeins væri unnt að rekja lítinn hluta þeirra einkenna kæranda sem fjallað sé um í gögnum málsins til aðgerðarinnar þann X, þar sem XI. heilataug sjái ekki á neinn hátt um snertiskyn í handlegg eða hendi. Þar af leiðandi væri ekki hægt að rekja axlarklemmu og dofa í handlegg til skaða á XI. heilataug. Í gögnum málsins sé skráð áður en umrædd aðgerð fór fram, þ.e. þann X, að kærandi hafi fundið fyrir dofa í fingrum hægri handar en þau einkenni hafi verið talin mega rekja til hægri hliðarlegu í annarri aðgerð sem kærandi hefði gengist undir þann X þar sem gert hafi verið við ósæðargúl í brjóstholi. Við nánari athugun á gögnum málsins sé einnig að finna eldri færslur í sjúkraskrá kæranda þar sem hann kvarti undan verkjum í hægri öxl (X) og dofa í fingrum og efri hluta líkamans (X).

Tekið er fram að til þess að fylgikvilli falli undir skilyrði 4. tölul. 2. gr. laganna þurfi hann hvort tveggja að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur. Samkvæmt gögnum málsins hafi verið ábendingar fyrir aðgerð þar sem nauðsynlegt hafi verið talið að skera úr um það hvort illkynja veirur hefðu dreift sér um eitilinn og þar með hugsanlegt illkynja krabbamein. Ástand kæranda fyrir aðgerð hafi því verið talið alvarlegt og sem þyrfti að meðhöndla. Sjúkratryggingar Íslands telji því afleiðingar taugaskemmda á XI. heilataug, sem hafi í för með sér óþægindi við hreyfingar, tiltölulega vægar í samanburði við það ástand sem brugðist hafi verið með aðgerðinni X þegar gengið hafi verið úr skugga um hvort kærandi væri með illkynja eitlakrabbamein. Hvað varðar tíðni fylgikvillans sýni rannsóknir að tíðni skemmda á XI. heilataug (aukataug) við eitlasýnatöku séu talin algeng, þ.e. allt frá 3-10%.

Með vísan til þessa hafi skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki verið uppfyllt. Ekki hafi því verið heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Þá er bent á að með hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé ekki verið að gera lítið úr einkennum kæranda heldur einungis verið að upplýsa hann um að skilyrði laganna séu ekki uppfyllt að mati stofnunarinnar og bótaskylda því ekki fyrir hendi. Með vísan til framangreinds beri að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna meðferðar á skurðlækningadeild Landspítalans þann X.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1. Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2. Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3. Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4. Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndarinnar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings, ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi telur að núverandi einkenni í hægri öxl og herðarblaði megi rekja til afleiðinga eitlanáms á hálsi þann X.

Töluliður 1 lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Í greinargerð meðferðaraðila, E skurðlæknis, dags. X, segir:

„A leitaði upprunalega til mín á göngudeild skurðlækna LSH þann X, en það var F hjarta- og brjóstholsskurðlæknir sem vísaði honum til mín. F hafði skömmu áður gert aðgerð á A, þ.e. vi. thoracotomiu og viðgerð á aorta aneurysma sem var talið hafa myndast eftir trauma á aortu væntanlega í kjölfar bílslyss 3-4 árum áður. Það sem þó leiddi til þessarar greiningar var að á X, var að hann með eitlastækkanir á hálsi beggja vegna af óþekktum orsökum.

Við skoðun á göngudeildinni, þá var hann með þreifanlegar eitlastækkanir

Hann var annars hraustur, enginn almenn einkenni, svo sem slappleika þyngdartap eða nætursvita. Að mestu […] búinn að jafn sig eftir áðurnefnda aðgerð. Hann tók blóðþrýstingslyf.

Við skoðun, þá þreifuðust klárlega retroauricular eitlar beggja vegna. Ennfremur þreifuðust nokkrar eitlarækkanir caudalt við sternocleidomastoideus og 1 áberandi stækkaður hæ. megin. Þeir vour aumir við þreifingu. Á öðrum eitlasvæðum þreifuðust ekki áberandi eitlastækkanir þó var talið að hann væri með einhverjar eitlastækkanir ofan hæ. holhönd.

Ég lagði til að gerð yrði aðgerð, þ.e. eitlataka í greiningarskyni og var sú aðgerð gerð þann X.

[…]

Í aðgerðinni var eitill fjarlægður lateralt við sternocleidomastoideus.

Í aðgerðarlýsingunni kemur fram að eitillinn sem fjarlægður var lág djúpt við spinal accessory taugina hæ. megin taugin var dissiceruð frá eitlinum.

Einkenni hans eftir aðgerð, sem hafa ekki gengið til baka, auk mats taugaskurðlæknis og taugarannsóknar (sjá meðfylgjandi þessari umsögn), benda til þess að skaði hefur orðið á áðurnefndri taug, en hugsanlegt er að vænta megi frekari bata á hans einkennum í framtíðinni, þó nú sé liðið rúmlega ár frá aðgerð.

Vefjagreining úr eitlinum, sem fjarlægður var sýndi fram á reaktívar breytingar en engan illkynja vöxt.“

Í greinargerð meðferðaraðila, G, læknis á Heilsugæslunni H, dags. X, segir meðal annars:

„Tjónið felst í áverka á nervous accessorius og áverka á plexus brachialis hægra megin. Í kjölfar aðgerðar virðist sem A hafi fengið nánast fullkomna nervous accessorius paresu. Í framhaldinu verða talsverð staðbundin einkenni í og við öxlina og herðablaðið með slæmum verkjum og leiðsluverkjum út í handlegg og öxl auk lömunareinkenna sem þessu fylgja. Hefur eiginlega í framhaldi aðgerðarinnar sem var í raun og veru sýnataka úr eitli við sternocleidomastoideus röndina verið meira og minna með stöðug einkenni og óþægindi og getur lítið notað hægri handlegg og hægri öxl.

Hvað veldur tjóninu:

Hugsanelga klemma á taugar eða hugsanlega tog á plexus brachialis. Allavegana virðist hafa orðið taugaskaði sem er jú svo sem í sjálfum sér þekkt og viðurkennd complication við aðgerðar af þessum toga.

[…]

Eins og fram gengur á þessu vottorði undirgekkst A aðgerð með sýnatöku úr eitli í X. Í kjölfarið fær hann klárlega áverka á taugaplexus og heilataug sem veldur kraftminnkun eða lömun og verkjum í hægri öxl og vöðvum í kringum það.

Skurðlæknir, E, sá sem framkvæmdi aðgerðina hefur skoðað sjúkling ítrekað. A hefur verið sendur til taugaskurðlæknis B og bæklunarskurðlæknis C, sem hafa lagt á ráðin með meðferð og framhaldið, auk þess hefur ahnn verið hjá taugasjúkdómalækni J. A hefur fyrir utan þetta þurft að leita talsvert til sinna Heilsugæslulækna og verið meðhöndlaður á hefðbundinn hátt með bæði verkjalyfjum sem hafa áhrif beinlínis á verki og taugaverki og í sjúkraþjálfun og reynd hafa verið local meðferðir. Samkvæmt áliti bæklunarskurðlæknis hæpið að ný aðgerð eins og ástandið er nú muni koma að gagni. Mælt yrði svo sem með fyrst og fremst áframhaldandi einkennameðferð og sjúkraþjálfun en telja verði mjög líklegt að það ástand sem sjúklingatrygging býr við nú sé meira og minna til frambúðar. Það virðist vera nokkuð augljóst að sjúklingur hefur fengið allverulegan skaða af þessari complication aðgerðar og virðist eiga formlegan rétt á bótum úr sjúklingatryggingum.“

Fyrir liggur að kærandi gekkst undir aðgerð á Landspítala þann X þar sem fjarlægður var eitill hægra megin af hálsi. Samkvæmt gögnum málsins var eitillinn staðsettur við afturbrún höfuðvendis um miðbik vöðvans. Í aðgerðinni var eitillinn losaður frá taugagrein sem lá yfir eitlinum og fjarlægður. Í kjölfar aðgerðarinnar hefur kærandi fundið fyrir fylgikvilla hennar. Í eftirliti þann X fann kærandi fyrir hreyfiskerðingu og verkjum í hægri öxl, aðallega við fráfrærslu, auk dofa í fingrum hægri handar af og til. Í skoðun hjá heila- og taugaskurðlækni þann X fundust afar væg merki um rýrnun í sjalvöðva. Vöðva- og taugarit þann X sýndi fram á mjög vægar breytingar á leiðslu í aukataug og á svörun sjalvöðva hægra megin. Læknirinn taldi rof ekki vera í tauginni en velti vöngum yfir togáverka í armflækju. Í skoðun hjá bæklunarlækni þann X greindi kærandi frá verkjum í hægri öxl eftir aðgerðina þann X sem væru algerlega bundnir við öxlina og álagsbundin auk leiðniverkja út í framhandlegg. Ákveðin merki fundust um axlarklemmu hægra megin við skoðun. Kærandi leitaði til B heila- og taugaskurðlæknis til mats á sjúklingatryggingaratvikinu að beiðni Sjúkratrygginga Íslands. Í göngudeildarnótu B, dags. X, segir meðal annars:

„Hann fékk skaða á nervus accessorius þar sem hún er að koma undan sternocleidomastoideus vöðvanum hæ. megin. Hefur fengið heilmikið til baka þannig að hér er um partial skaða að ræða og það er verið að leita eftir að ég skoði hann og meti klínískt hvað eftir er.

Það sem hann lýsir eru ennþá óþægindi sérstaklega við abduction og að setja upphandlegginn upp fyrir 90° frá öxlinni. Hann er einnig með verki aðeins upp eftir hálsinum og upp að eyranu sömu megin. Hefur náð ágætis krafti. Það er fyrst og fremst þessir verkir og óþægindi sem hann hefur sem er að plaga hann.

Við skoðun er ekki að sjá nema mjög væga atrophiu á trapezius, það sér maður best þar sem hann er að ganga niður og er rétt fyrir ofan supraclavicular svæðið. Hann getur yppt öxlum og mér finnst hann ná mjög svipaðri hæð og góður kraftur þegar ég tek á móti. Herðablaðinu heldur hann vel að, sé engan mun þar á. Hann er með gott skyn í kringum öxlina og niður á brjóstkassann. Hann er ennþá svolítið viðkvæmur og með pos. Tinel‘s merki yfir aðgerðarsvæðinu og fær einnig svona stingi upp á við upp að eyranu.

Þannig að mitt mat er svo að það var merki um partial skaða og hún hefur náð sér býsna vel en hann er með verki ennþá sem að tengjast þessu sem er svo sem ekki óalgengt að fólk getur haft ef einhver taugaskaði verður og líka bara vegna örvefs sem er á svæðinu. Ég tel ekki neina hjálp allavegana frá mínum bæjardyrum séð að gera nýtt vöðva- og taugarit því að það segir ekki um hvernig honum líður og það er það sem er að plaga hann fyrst og fremst. Hefur náð góðum krafti en þetta eru fyrst og fremst verkir sem að hann er að fást við.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem er meðal annars skipuð lækni, fær ekki annað séð af gögnum málsins en að meðferð kæranda hafi verið hefðbundin. Ábending var fyrir aðgerðinni þann X og hún fór fram á eðlilegan hátt og í fullu samræmi við þær aðferðir sem eru tíðkaðar í tilvikum sem þessum. Ekki verður ráðið af fyrirliggjandi gögnum að mistök hafi orðið í tilviki kæranda. Að mati úrskurðarnefndarinnar kemur ekki annað fram í gögnum málsins en að öll meðferð sem kærandi hafi fengið hafi verið eðlileg og hagað eins vel og kostur var. Bótaskylda verður því ekki byggð á 1. tölulið 2. gr. sjúklingatryggingarlaga.

Verður þá vikið að því hvort bótaskylda sé fyrir hendi samkvæmt 4. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.

2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.

3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.

4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.-3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómurinn sé látinn afskiptalaus verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af gögnum málsins að í aðgerðinni þann X hafi kærandi orðið fyrir hlutaskaða á aukataug sem lá yfir eitlinum og þurfti að losa til þess að unnt væri að fjarlægja eitilinn. Taugin varð því fyrir hnjaski eða hugsanlegu togi sem hefur valdið hlutalömun í tauginni sem gengið hefur til baka að mestu leyti. Líklegt má telja að togskemmd á aukataug valdi kæranda óþægindum við hreyfingar og hái honum við dagleg störf en þau einkenni verða ekki talin alvarleg, sérstaklega í samanburði við það heilsutjón sem kærandi hefði getað orðið fyrir hefði hann reynst vera með illkynja mein í eitlum. Þá verður ráðið af gögnum málsins að einungis hluta einkenna kæranda megi rekja til skaða á aukataug þar sem kærandi bjó við axlarklemmu og dofa í handlegg fyrir aðgerðina. Enn fremur getur aukataug ekki haft áhrif á hina eiginlegu axlavöðva eða snertiskyn í handlegg eða hendi þar sem aukataugin ítaugar höfuðvendi.

Eitlasýnatakan, sem kærandi gekkst undir þann X, var nauðsynleg og hún heppnaðist vel en í kjölfarið hlaut kærandi fylgikvilla. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur skaða á aukataug við eitlasýnatöku vera vel þekktan fylgikvilla og að hann sé algengur. Þegar litið er til þess vanda, sem verið var að bregðast við með eitlasýnatökunni, er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skaði á aukataug teljist ekki vera alvarlegur fylgikvilli.

Í greinargerð G, læknis á Heilsugæslunni H, dags. X, segir að kærandi hafi bæði hlotið áverka á aukataug og armflækju í kjölfar eitlanámsins. Líklegt verður að telja að það sé byggt á umsögn K, taugalæknis um vöðva- og taugarit X. Þar kemur fram að hann telji skaðann á aukatauginni aðeins hlutaskaða en einnig að þau einkenni sem kærandi lýsi við þetta tækifæri séu líkt og einkenni áverka á armflækju (plexus brachialis). Slíkur áverki mun vera algengur við eitlatöku á þessu svæði og stafar oftast af togi á armflækjuna. Hann getur valdið taugaverkjum og skynbreytingum um langt skeið, að sögn K. Í greinargerð E, læknis á Landspítalanum, dags. X, er hins vegar eingöngu getið áverka á aukataug. Úrskurðarnefnd óskaði eftir nánari skýringum frá Sjúkratryggingum Íslands á því hvort stofnunin hafi lagt mat á það hvort kærandi ætti rétt til bóta úr sjúklingatryggingu vegna áverka á armflækju. Í svari stofnunarinnar, dags. 22. ágúst 2016, segir meðal annars svo:

„[…] SÍ telja aðeins unnt að rekja afleiðingar togs á aukataug til aðgerðarinnar í X og vakin er athygli á að það er einungis lítill hluti af einkennum kæranda. Í því felst að SÍ líta svo á að einu afleiðingar togs á aukataug sem unnt er að líta til er væg rýrnun á höfuðvendi og sjalvöðva en aðrir vöðvar eru ekki ítaugaðir af aukataug. Að mati SÍ er útilokað að þetta leiði til axlarklemmu og af þessu öllu leiðir að ekki var litið til afleiðinga togáverka á armflækju við töku ákvörðunar.

Raunar er rétt að benda á það að fullyrðingar í tilvitnaðri greinargerð G um skaða á armflækju eiga sér hvergi stoð í fyrirliggjandi gögnum málsins, þvert á móti kemur beinlínis fram til dæmis í vöðva- og taugariti að einungis aukataugin sýndi merki um togáverka. Greinargerð G er þannig ekki alveg í fasa við greinargerð meðferðaraðila frá Landspítala.

Stutta svarið við spurningu ÚRVEL er því það að lagt var mat á það hvort armflækjan hafi orðið fyrir skaða í títtnefndri aðgerð í X en niðurstaða SÍ var að í fyrirliggjandi gögnum hafði einfaldlega ekki verið sýnt fram á að armflækja kæranda hafi orðið fyrir neinum áverka heldur aðeins aukataugin. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hefur sú lömun gengið þokkalega til baka.

Axlarklemma tjónþola hefur að mati SÍ ekkert orsakasamband við títtnefnda aðgerð og einkennum frá handlegg var þegar búið að lýsa fyrir aðgerðina.“

Úrskurðarnefndin fellst á þau rök að þótt einkenni geti bent til áverka á armflækju hafi þau ekki komið fram á vöðva- og taugariti þannig að sú sjúkdómsgreining væri staðfest. Því telur nefndin að ekki verði ráðið af fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum málsins hvort kærandi hafi hlotið áverka á armflækju í aðgerðinni. Nefndin telur einnig að þrátt fyrir að svo væri myndi slíkur áverki teljast vel þekktur og algengur fylgikvilli og ekki alvarlegur með hliðsjón af þeim vanda sem verið var að bregðast við. Því telur úrskurðarnefndin ekki ástæðu til að rannsaka frekar hvort kærandi hafi einnig hlotið áverka á armflækju við eitlasýnatökuna. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að bótaskylda geti ekki byggst á 4. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir