Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 101/2019

Miðvikudaginn 29. maí 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 7. mars 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. janúar 2019 um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á mjóhryggjarspelku.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 6. nóvember 2018, var sótt um styrk til kaupa á mjóhryggjarspelku fyrir kæranda. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. nóvember 2018, var óskað eftir ítarlegri upplýsingum frá kæranda þar sem ekki væri unnt að afgreiða umsókn þar sem upplýsingar sem lægju fyrir væru ófullnægjandi. Í bréfinu kom fram að óskað væri eftir lýsingu röntgenlæknis á TS rannsókn á [...] og að málið yrði tekið fyrir að nýju þegar þessar upplýsingar lægju fyrir. Sjúkratryggingum Íslands bárust ekki umbeðnar upplýsingar en reikningar vegna spelkukaupa kæranda bárust stofnuninni 28. janúar 2019. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. janúar 2019, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu kom fram að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja heimilaði ekki greiðsluþátttöku.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. mars 2019. Með bréfi, dags. 8. mars 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. mars 2019, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kæru fylgdi enginn rökstuðningur en af gögnum málsins má ráða að kærandi krefjist þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja um styrk til kaupa á hjálpartæki verði felld úr gildi og fallist verði á greiðsluþátttöku.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 1155/2013, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji. Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða styrki sé hægt að fá vegna kaupa á hjálpartækjum, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir, en styrkur sé hins vegar ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal við útivist og íþróttir.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 sé nánar fjallað um þau hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í að greiða. Í flokki 0603 segi um hryggspelkur:

„Við notkun í þrjá til tólf mánuði eru spelkur greiddar 70%. Mjúk bakbelti (hryggspelkur) sem notuð eru við minni háttar bakkvillum eru greidd 70%. Hryggspelkur fyrir fólk með

krabbamein, lamanir og hrörnunarsjúkdóma í tauga- og vöðvakerfi (t.d. MS, MND, Guillian Barre sjúkdóm, Parkinsonsjúkdóm) og liðagigt (RA) eru greiddar að fullu svo framarlega sem þær tengjast sjúkdómnum. [...]

Hryggspelkur eru greiddar að fullu við eftirfarandi tilefni: hryggskekkja yfir 20°, eftir

hryggbrot, eftir festingu (spondylodesis) sem er ótryggilega gróin, endurteknar spengingar, í tengslum við aðgerð, stífir hálskragar eftir hálsaðgerð eða samsvarandi. Að öðru leyti eru hryggspelkur greiddar 70%.

Spondylolysis (ekki komið skrið): greitt 70% ef alvarleg einkenni, ella engin greiðsluþátttaka.

Spondylolisthesis (komið skrið): greitt 70%, (jafnvel þótt beðið sé eftir aðgerð/spengingu), ef a.m.k. 50% skrið og viðvarandi leiðniverkir í fætur þá greitt 100%.

Spinal stenosa: greitt 100% ef aðgerð hefur verið framkvæmd eða ef aðgerð er óframkvæmanleg, annars 70%.

Samfallsbrot í baki (compressions fraktura) og álagsbrot (stressfraktura): greitt 100% ef brot er nýtt/ógróið eða endurtekin samföll, greitt 70% ef gamalt/gróið brot.

Mjóbaksverkir, lumbago, slæm/-ur í baki o.þ.h.: Engin greiðsluþátttaka í bakbelti ef sjúkdómsgreining er óljós (t.d. mjóbaksverkir, lumbago, slæm/-ur í baki o.þ.h.).“

Í rökstuðningi með umsókn segi B læknir: „Fær tak í bakið X við það að [...]. Fór í myndrannsókn [...], var ekki brotin en tognuð í vöðva. Síðan þá verið með mikla verki í baki og átt erfitt með hreyfingar. Fengið meðferð með íbúfen og einnig farið í sjúkraþjálfun. Árið X fékk hún svipaðan bakverk. Kom þá úr CT af mjóbaki smá útbungun á Xog síðan sást gamalt brot í X. Á í dag erfitt með vinnu vegna verkja sem eru til staðar þvert yfir mjóbakið og leiða fram í lendar. Ekki hreyfiskerðing.“ Í umsókn komi fram að hún sé greind með bakverk (lumbago).

Þá komi fram í beiðni um sjúkraþjálfun, dags. X 2018, sjúkdómsgreiningin [vöðvatognun] (muscle strain). Þar segi C læknir: „Fær tak í bakið X. Tognar og fær mikla verki. Við skoðun er hún með eymsli dreift yfir mjóbak. Ekki hreyfiskerðing. Er stíf. [...]. Árið X var með svipaðan bakverk. Kom þá úr CT af mjóbaki smá útbungun á X og síðan sást gamalt brot í X. Fór hún þá í sjúkraþjáfun sem hjápaði mikið.“

Í ljósi framangreindra upplýsinga hafi Sjúkratryggingar Íslands ákveðið að fresta afgreiðslu. Í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. X, hafi verið óskað eftir lýsingu röntgenlæknis á TS rannsókn á lendhrygg. Þrátt fyrir óskir SÍ um ítarlegri upplýsingar hafi þær ekki borist heldur einungis tveir reikningar vegna kaupa á mjóhryggjarspelku, annars vegar dagsettur X og hins vegar X, mótteknir þann X 2019. Á þeim tímapunkti hafi öll gögn í vörslu Sjúkratrygginga Íslands verið yfirfarin og endurmetin á nýjan leik og það hafi verið mat stofnunarinnar að synja umsókninni á þeirri forsendu að reglugerð heimilaði ekki greiðsluþátttöku. Í reglugerð nr. 1155/2013 sé sérstaklega tiltekið að bakbelti séu ekki greidd vegna mjóbaksverkja og sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að það eigi við í hinu kærða tilviki. Umræddir reikningar hafi því verið endursendir ásamt synjunarbréfinu.

Á þessum grunni hafi það því verið mat Sjúkratrygginga Íslands að synja ætti umsókn um hryggspelku með vísan til ákvæða reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja sem rakin séu að ofan.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á mjóhryggjarspelku.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í umsókn kæranda var sótt um styrk til kaupa á mjóhryggjarspelku.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Mjóhryggjarspelkur falla undir flokk 06 þar sem kveðið er á um greiðsluþátttöku vegna stoðtækja og gervihluta annarra en gervilima. Í skýringum við flokk 06 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 koma fram almennar reglur um spelkur.

Kemur þar meðal annars fram að við notkun í þrjá til tólf mánuði séu spelkur greiddar 70%. Spelkur fyrir fólk með krabbamein, lamanir (t.d. hemiparesis, poliomyelitis) og hrörnunarsjúkdóma í tauga- og vöðvakerfi (t.d. MS, MND, Guillian Barre sjúkdóm, Parkinsonsjúkdóm) og liðagigt (RA) séu greiddar að fullu svo framarlega sem þær tengjast sjúkdómnum. Þá eru tognanir flokkaðar eftir alvarleika og er almenna reglan sú að spelkur eru ekki greiddar vegna tognunar nema hún sé alvarleg. „stig 1: los, tognunareinkenni, þroti, blæðingar: engin greiðsluþátttaka. stig 2: mjúkvefjaslit, mjög alvarleg tognun: greitt 70%.“

Slitbreytingar í liðum eru flokkaðar í þrennt eftir alvarleika: „stig 1: grunur um slitbreytingar: engin greiðsluþátttaka. stig 2: staðfestar slitbreytingar sem valda langvarandi skerðingu á færni: greitt 70%. stig 3: mjög miklar slitbreytingar, aflaganir á liðum, slitgigt á mjög háu stigi sem skerðir færni mjög mikið: 100%.“

 Í flokki 0603 er fjallað um hryggspelkur og í skýringu um þann flokk segir meðal annars:

„Við notkun í þrjá til tólf mánuði eru spelkur greiddar 70%. Mjúk bakbelti (hryggspelkur) sem notuð eru við minni háttar bakkvillum eru greidd 70%. Hryggspelkur fyrir fólk með krabbamein, lamanir og hrörnunarsjúkdóma í tauga- og vöðvakerfi (t.d. MS, MND, Guillian Barre sjúkdóm, Parkinsonsjúkdóm) og liðagigt (RA) eru greiddar að fullu svo framarlega sem þær tengjast sjúkdómnum. […]

Hryggspelkur eru greiddar að fullu við eftirfarandi tilefni: hryggskekkja yfir 20°, eftir hryggbrot, eftir festingu (spondylodesis) sem er ótryggilega gróin, endurteknar spengingar, í tengslum við aðgerð, stífir hálskragar eftir hálsaðgerð eða samsvarandi. Að öðru leyti eru hryggspelkur greiddar 70%.

Spondylolysis (ekki komið skrið): greitt 70% ef alvarleg einkenni, ella engin greiðsluþátttaka.

Spondylolisthesis (komið skrið): greitt 70%, (jafnvel þótt beðið sé eftir aðgerð/spengingu), ef a.m.k. 50% skrið og viðvarandi leiðniverkir í fætur þá greitt 100%.

Spinal stenosa: greitt 100% ef aðgerð hefur verið framkvæmd eða ef aðgerð er óframkvæmanleg, annars 70%.

Samfallsbrot í baki (compressions fraktura) og álagsbrot (stressfraktura): greitt 100% ef brot er nýtt/ógróið eða endurtekin samföll, greitt 70% ef gamalt/gróið brot.

[…] Mjóbaksverkir, lumbago, slæm/-ur í baki o.þ.h.: Engin greiðsluþátttaka í bakbelti ef sjúkdómsgreining er óljós (t.d. mjóbaksverkir, lumbago, slæm/-ur í baki o.þ.h.). “

Í umsókn um styrk til kaupa á mjóhryggjarspelku, dags. X 2018, útfylltri af B lækni, segir um sjúkrasögu kæranda:

„Fær tak í bakið X við það að [...]. Fór í myndrannsókn [...], var ekki brotin en tognuð í vöðva. Síðan þá verið með mikla verki í baki og átt erfitt með hreyfingar. Fengið meðferð með íbúfen og einnig farið í sjúkraþjálfun. Árið X fékk hún svipaðan bakverk. Kom þá út úr CT af mjóbaki smáútbungun á X og síðan sást gamalt brot í X. Á í dag erfitt með vinnu vegna verkja sem eru til staðar þvert yfir mjóbakið og leiða fram í lendar. Ekki hreyfiskerðing.“

Sjúkdómsgreining var M54 bakverkur.

Þá segir í rökstuðningi fyrir hjálpartækinu:

„Á í dag erfitt með vinnu vegna verkja sem eru til staðar þvert yfir mjóbakið og leiða fram í lendar. Ekki hreyfiskerðing. Bakbelti auðveldar henni vinnuna.“

Í beiðni um sjúkraþjálfun fyrir kæranda, dags. X 2018, segir í ágripi af sjúkrasögu/skoðun:

„Fær tak í bakið X. Tognar og fær mikla verki. Við skoðun er hún með eymsli dreyft yfir mjóbak. Ekki hreyfiskerðing. Er stíf. [...].

Árið X var með svipaðan bakverk. Kom þá úr CT af baki smáútbungun á X og síðan sást gamalt brot í X. Fór hún þá í sjúkraþjálfun sem hjálpaði mikið.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði um styrk til kaupa á mjóhryggjarspelku. Úrskurðarnefndin lítur til þess að samkvæmt 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur ráðherra heimild til þess að takmarka greiðsluþátttöku vegna kaupa á hjálpartækjum með ákvæðum í reglugerð

Í skýringu við flokk 0603 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 segir um mjóbaksverki að engin greiðsluþátttaka sé í bakbelti ef sjúkdómsgreining er óljós, til dæmis mjóbaksverkir, lumbago, slæm/-ur í baki og þess háttar. Í umsókn um styrk til kaupa á hjálpartæki kemur fram að kærandi eigi erfitt með vinnu vegna verkja sem séu til staðar þvert yfir mjóbakið og leiði fram í lendar. Þá kemur fram að sjúkdómsgreining kæranda sé M54 bakverkur. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að sjúkdómsgreining kæranda sé óljós í skilningi framangreindra skýringa við flokk 0603 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013. Því er það mat úrskurðarnefndar að ekki sé heimild til greiðsluþátttöku í mjóhryggjarspelku kæranda.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku fylgdu ekki leiðbeiningar um rétt kæranda til eftirfarandi rökstuðnings. Þar sem ákvörðun stofnunarinnar var ekki rökstudd bar stofnuninni að veita kæranda leiðbeiningar um heimild til þess að fá ákvörðun rökstudda, sbr. 1. tölul. 2. mgr. 20. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Framangreindur ágalli á hinni kærðu ákvörðun hefur ekki áhrif á niðurstöðu málsins en úrskurðarnefnd velferðarmála beinir þeim tilmælum til Sjúkratrygginga Íslands að gæta framvegis að framangreindu.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna kaupa á mjóhryggjarspelku staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. janúar 2019 um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna kaupa á mjóhryggjarspelku, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir