Mál nr. 284/2021 - Úrskuður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 284/2021

Miðvikudaginn 24. nóvember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 9. júní 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. apríl 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 14. apríl 2020, sem barst Sjúkratryggingum Íslands sama dag, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 15. apríl 2021, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 1.–4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. júní 2021. Með bréfi, dags. 11. júní 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 23. júní 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. júní 2021, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 28. júní 2021, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 verði endurskoðuð og að viðurkennd verði bótaskylda stofnunarinnar.

Í kæru er greint frá því að ung dóttir kæranda hafi greinst með BRCA2 krabbamein. Í kjölfar þess hafi tvær aðrar dætur kæranda farið í erfðarannsókn þar sem staðfest hafi verið að þær væru einnig arfberar BRCA2. Elsta dóttir kæranda hafi leitað ráðgjafar í kjölfar greiningar sem hafi leitt til fyrirbyggjandi brottnáms á brjóstum og eggjastokkum hennar. Vilji kæranda hafi staðið til að gera slíkt hið sama.

Kæranda hafi verið vísað á brjóstamóttöku frá erfðaráðgjafarteymi Landspítala vegna staðfestrar stökkbreytingar í BRCA2 geninu hvar hún hitti C lækni þann X. Læknirinn hafi tekið ákvörðun um að fjarlægja einungis eggjastokka og eggjaleiðara með skurðaðgerð en hann hafi talið það „fullkominn óþarfa“ að fjarlægja brjóstin þar sem kærandi hafi verið orðin X ára gömul. Framangreind fullyrðing hafi komið kæranda á óvart en hún hafi lesið sér til um að flest brjóstakrabbamein greindust um X ára aldur. Hún leggi áherslu á að hún hafi enga vitneskju haft um að BRCA2 tengda áhætta hennar fyrir brjóstakrabbameini myndi minnka eftir X ára aldur. Kæranda hafi verið beint til kvensjúkdómalækna varðandi eggjastokkanám en hún hafi fengið þá ráðgjöf að óþarfi væri að fara í fyrirbyggjandi brjóstnám. Eftir aðgerð þann X þar sem eggjastokkar og eggjaleiðarar hafi verið fjarlægðir, hafi ekki tekið við virkt eftirlit, hvorki af hálfu Landspítala né Krabbameinsfélagsins.

Kærandi hafi fundið hnút í hægra brjósti og handarkrika árið X. Hún hafi í kjölfarið leitað á Leitarstöð Krabbameinsfélagsins þar sem henni hafi verið vísað frá og sagt að leita til heimilislæknis og/eða á Læknavaktina. Tveimur vikum síðar hafi kærandi fengið tíma hjá D heimilislækni sem hafi sent beiðni til Krabbameinsfélagsins hvar hún komst að viku síðar. Þann X hafi kærandi greinst með krabbamein í hægra brjósti og eitlum í handakrika, en um hafi verið að ræða sömu gerð krabbameins og dóttir kæranda hafi fengið.

Að sögn krabbameinslæknis hafi verið um að ræða fremur sjaldgæft krabbamein, þ.e. það að vera BRCA2 arfberi, vera hormóna-jákvæð en jafnframt HER2 jákvæð. Í sjúkraskrárfærslu, undirritaðri af E krabbameinslækni, dags. X, komi eftirfarandi fram:

„Kom til samtals ásamt dóttur sinni. Athygli vekur að báðar eru BRCA2 arfberar og báðar greindar með Her2 jákvætt brjóstakrabbamein.“

Kærandi hafi í framhaldinu gengist undir lyfjameðferð (TCHP) sem hún hafi illa þolað vegna lungnareks og lungnabólgna. Þann X hafi kærandi gengist undir brottnám á báðum brjóstum. Eftir aðgerðina hafi lyfjameðferð verið haldið áfram (Herceptin og Perjeta). Þá hafi hún hafið geislameðferð X sem hafi lokið X. Þann X hafi komið í ljós hjartabilun og hafi Herceptin meðferð verið stöðvuð um sinn og hjartabilunarmeðferð hafin.

Afleiðingar krabbameinsmeðferðarinnar, og þar með krabbameinsins, séu meðal annars þær að kærandi sé nú öryrki, hafi fengið blóðtappa, sé með hjartabilun, hafi þyngst verulega og sé algjörlega óvinnufær ásamt fjölmörgum öðrum eftirkvillum.

Kvörtun kæranda lúti að ráðgjöf sérfræðilæknis um fyrirbyggjandi brjóstnám í umræddu viðtali. Hún telji að ráðgjöf hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við reynslu á viðkomandi sviði. Kærandi telji að unnt hefði verið að koma í veg fyrir krabbameinið og þær varanlegu afleiðingar sem af því hafi hlotist, með því að gangast undir fyrirbyggjandi brjóstnám.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. apríl 2020, hafi stofnunin synjað bótaskyldu á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kærandi telji að sú ráðgjöf sem hún hafi fengið á brjóstamiðstöð Landspítala vegna stökkbreytingar í BRCA2 geni hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið. Vilji kæranda hafi staðið til þess að fara í aðgerð, þ.e. fyrirbyggjandi brottnám á brjóstum, líkt og elsta dóttir hennar hafi skömmu áður undirgengist.

Í sjúkrasögu kæranda komi ítrekað fram að fyrir hendi sé fjölskyldusaga um BRCA2 og illvæg krabbamein. Ljóst sé að C, sérfræðingur á brjóstamóttöku Landspítala, hafi verið meðvitaður um fjölskyldusögu kæranda en hafi þrátt fyrir það ekki þótt tilefni til að ráðleggja henni að gangast undir fyrirbyggjandi brjóstnám. Í því samhengi sé á það bent að læknirinn hafi tekið skýrt fram við kæranda að áhættan við að greinast með brjóstakrabbamein eftir X ára aldur væri hverfandi og því væri ekki ástæða til fyrirbyggjandi brottnáms brjósta. Í því samhengi vísist til göngudeildarnótu C, dags. X, þar sem segi:

„[…] Hún veit að BRCA áhætta hennar fyrir brjóstakrabbameini fer nú dvínandi vegna aldurs og er ekkert að hugleiða brjóstnam að sinni en þiggur gjarnan viðtal við kvensjúkdómalækna.“

Framangreind sjúkraskrárfærsla staðfesti vissulega þá fullyrðingu kæranda að C hafi tjáð henni að áhætta á brjóstakrabbameini væri hverfandi, en hins vegar sé skráning læknisins ekki rétt hvað varði það að kærandi hafi haft vitneskju áður um minnkandi áhættu eftir X ára aldur. Þvert á móti bendi kærandi á að hún hafi haft áhyggjur af fjölskyldusögu sinni líkt og komi fram í göngudeildarnótu sem C hafi sent til heimilislæknis hennar þann X. Þar segi:

„A kemur í gegnum erfðaráðgjöfina vegna staðfestrar stökkbreytingar í BRCA2 geninu, þeirri algengustu íslensku. Ábenditilfelli var dóttir hennar sem greindist í fyrra X ára að aldri. A er ættleidd og þekkti afar lítið til blóðfjölskyldunnar en í ljós kom að hún tengist stórri BRCA ætt í gegnum blóðmóður sína. Hún á sjálf fjögur börn, allt stúlkur, fyrir utan þá sem þegar hefur fengið sjúkdóminn hafa tvær farið í arfgerðargreiningu og reynast báðar vera arfberar, önnur á leið í áhættuminnkandi brjóstnám á næstu vikum.“

Þá komi fram að systir kæranda hafi fengið krabbamein í bæði brjóst og hafi svo látist úr eggjastokkakrabbameini.

Ekkert bendi til þess við lestur sjúkraskrárgagna að C læknir hafi ráðlagt kæranda að gangast undir brottnám brjósta í forvarnaskyni heldur virðist hann hafa lagt það í hendur leikmanns, eins og kærandi sannarlega sé í þessu tilviki, að bera skynbragð á það hvenær tilefni sé til þess.

Kærandi telji að hún hafi fengið ófullnægjandi ráðgjöf og þar með heilbrigðisþjónustu í ljósi fjölskyldusögu sinnar og þess að hún hafi sjálf greinst með BRCA2 stökkbreytingu. Kærandi sitji uppi með verulegt tjón þar sem upplýsingaskyldu læknis hafi ekki verið sinnt í viðtali þann X. Kærandi telji að með fullnægjandi upplýsingum hefði mátt komast hjá því tjóni sem krabbameinið hafi valdið henni.

Ekki þyki ósanngjarnt að gera þær kröfur til lækna að þeir veiti sjúklingum sínum fullnægjandi og réttar upplýsingar svo að þeir geti tekið upplýsta ákvörðun um næstu skref. Vilji kæranda hafi alltaf staðið til þess að láta fjarlægja brjóstin í forvarnaskyni. Hún treysti hins vegar orðum sérfræðilæknis sem hafi haldið því fram að það væri fullkominn óþarfi. Í því samhengi vísist til göngudeildarskrár, dags. X, þar sem eftirfarandi sé skráð:

„A greinir frá því að hún hafi ætlað að fara í brjóstnám til þess að koma í veg fyrir krabbamein en hafi verið sagt af lækni að hún þyrfti þess ekki þar sem líkur á krabbameini lækki úr 80% í 20% þegar fólk fer yfir X ára aldur. A sé mjög vonsvikin yfir því að henni hafi verið leiðbeint þetta í ljósi þess að hún sé nú komin með krabbamein og þarf að fara í viðamikla meðferð.“

Í forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands komi eftirfarandi fram:

„Upplýsingar og ráðgjöf um brottnám eggjastokka eru í verkahring lækna kvennadeildar LSH. Samkvæmt sjúkraskrárgögnum fór umsækjandi til sérfræðings í fæðingar- og eggjastokkabrottnáms í forvarnarskyni og óskaði umsækjandi eftir slíkri aðgerð“.

Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu snúi ekki að upplýsingum og ráðgjöf um brottnám eggjastokka. Umsókn sem og kæra kæranda snúi að mistökum sem hún telji að gerð hafi verið við ráðgjöf á brjóstamiðstöð Landspítala vegna stökkbreytingar í BRCA2 geni.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi einnig fram að frumkvæði um áhættuminnkandi brjóstnám þurfi alltaf að koma frá sjúklingnum sjálfum. Vísað sé til alþjóðlegra leiðbeininga í því samhengi. Þá vísi stofnunin til títtnefndrar sjúkraskrárfærslu, dags. X, þar sem fram komi að kærandi sé „ekkert að hugleiða brjóstnám að sinni“.

Líkt og áður hafi komið fram hafi kærandi leitað á brjóstamóttöku Landspítala með það fyrir augum að undirgangast fyrirbyggjandi brottnám brjósta í ljósi sinnar fjölskyldusögu og þess að hún hafi verið arfberi BRCA2 gensins. Það sæti því furðu að meðferðarlæknir skrái það í sjúkraskrá að kærandi sé ekki að hugleiða brjóstnám að sinni í ljósi framangreinds. Í forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands komi eftirfarandi fram:

„[…] Var ekki ástæða fyrir meðferðarlækni að reyna að sannfæra umsækjanda um að gangast undir brjóstnám. Honum bar þó skylda að upplýsa umsækjanda um jákvæðar og neikvæðar hliðar þess að gangast undir slíka aðgerð.“

Framangreind staðhæfing beri með sér að kærandi hafi verið andsnúin því að undirgangast brjóstnám. Vegna þessara ummæla Sjúkratrygginga Íslands sé rétt að halda því til haga og ítreka að kærandi hafi gagngert leitað til C á brjóstamóttöku til að gangast undir fyrirbyggjandi brjóstnám. Þegar hún hafi rætt um þær hugmyndir við C hafi hann tjáð henni að áhættan við að greinast með brjóstakrabbamein á hennar aldri væri hverfandi og það væri algjör óþarfi að fjarlægja brjóstin í forvarnaskyni. Þannig hafi það verið að meðferðarlæknir hafi ráðlagt henni að fjarlægja brjóstin ekki, heldur fremur vera í eftirliti. Í þessu samhengi vísist til skráningar í sjúkraskrá, dags. X, þar sem meðferðarlæknir skrái eftirfarandi:

„[…] Sé hún með mammographiskt þægileg brjóst myndi ég ráðleggja árlega brjóstmynd eingöngu, séu þau þétt eða erfið í úrlestri þá segulómskoðun og brjóstmynd til skiptis árlega“.

Þannig hafi meðferðarlæknir ekki gert ráð fyrir fyrirbyggjandi brottnámi brjósta. Í þessu samhengi sé bent á að lækni með sérfræðiþekkingu á þessu sviði, hljóti að bera skylda til þess að ráðleggja sjúklingum með þeim hætti að velferð þeirra sé sem best tryggð í ljósi fyrirliggjandi gagna. Kærandi telji ljóst að það hafi ekki lánast í hennar tilviki.

Sjúkratryggingar Íslands telji að ekki verði annað séð af gögnum málsins en að meðferðarlæknir hafi upplýst kæranda um jákvæðar og neikvæðar hliðar þess að gangast undir brjóstnám. Sjúkratryggingar Íslands vísi í því samhengi til þess að kæranda hafi verið tjáð að viðbótaráhætta á brjóstakrabbameini á meðal fólks væri mest á ungum aldri en byrji að minnka um sextugt og sé horfin eftir sjötugt. Ekki sé að sjá í sjúkraskrárgögnum málsins að meðferðarlæknir hafi upplýst kæranda sérstaklega um þessa viðbótaráhættu heldur sé aðeins tekið fram að hún „viti um að BRCA tengda áhætta hennar færi að minnka vegna aldurs.“ Þá sé ekkert í gögnum málsins sem gefi til kynna að meðferðarlæknir hafi upplýst kæranda um jákvæðar og neikvæðar hliðar þess að gangast undir brjóstnám. Að framangreindu virtu sé þeirri fullyrðingu Sjúkratrygginga Íslands um að meðferðarlæknir hafi veitt kæranda fullnægjandi ráðgjöf mótmælt.

Hvað varði umfjöllun Sjúkratrygginga Íslands um eftirköst krabbameinslyfjameðferðar sé ítrekað að í tilkynningu til stofnunarinnar hafi verið kvartað yfir ráðgjöf C læknis við fyrstu heimsókn á brjóstamiðstöð Landspítala þann X, en ekki vegna vals lækna á lyfjameðferð vegna krabbameins og afleiðinga hennar. Kvörtun kæranda snúi að því að hún telji að koma hefði mátt í veg fyrir krabbameinið eða í öllu falli minnka líkur á því að hún þyrfti að undirgangast svo viðamikla lyfja- og geislameðferð, hefði henni verið veitt fullnægjandi ráðgjöf sérfræðings á Landspítala.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til þess að Sjúkratryggingar Íslands telji að taka verði mið af samtímagögnum málsins og að ætla verði að læknar almennt skrái það sem fram fari í viðtölum við sjúklinga. Hægt sé að fallast á það með Sjúkratryggingum Íslands að almennt megi ætla að læknar skrái það sem fram fari í viðtölum við sjúklinga. Í tilviki kæranda hins vegar verði að skoða atvik málsins heildstætt og þá í samhengi við sögu hennar og aðstæður. Kærandi hafi frá upphafi haldið því fram að hún hafi fengið þá ráðgjöf að fullkominn óþarfi væri fyrir hana að undirgangast fyrirbyggjandi brjóstnám, en í því samhengi vísist til göngudeildarnótu, dags. X, þar sem skráð sé að kærandi sé ósátt við þá ráðgjöf sem hún hafi fengið. Kærandi telji því að í hennar tilviki hafi skráningu meðferðarlæknis í sjúkraskrá verið verulega ábótavant. Bent sé á að ekki sé óheyrt að skráningu lækna í sjúkraskrár sé ábótavant líkt og í tilviki kæranda.

Þá beri einnig að líta til þeirra staðreynda sem þó liggi fyrir í málinu, þ.e. þess að þrjár dætur kæranda séu arfberar BRCA2 og þar af hafi ein þeirra greinst með krabbamein. Við lestur sjúkrasögu kæranda verði vart hjá því komist að rík fjölskyldusaga hafi verið og sé fyrir hendi í tilviki kæranda, bæði hvað varði BRCA2 og önnur illvæg krabbamein.

Elsta dóttir kæranda hafi gengist undir fyrirbyggjandi brottnám brjósta og eggjastokka í ljósi þess að hún hafi verið arfberi BRCA2. Kærandi hafi ætlað að gera slíkt hið sama í ljósi aðstæðna. Kærandi bendi á að í þessu máli sé ekki tækt að líta einungis til göngudeildarnótu, dags. X, enda sé sú skráning í raun á skjön við önnur gögn málsins, frásögn kæranda og fjölskyldusögu hennar. Kærandi hafi enga ástæðu haft til þess að undirgangast ekki brjóstnám, þvert á móti hafi hún haft ríkar ástæður til þess að láta framkvæma aðgerðina. Henni hafi hins vegar verið ráðlagt af sérfræðilækni að slíkt væri óþarfi. Kærandi telji að með því hafi hún fengið ófullnægjandi upplýsingar og ráðgjöf með afdrifaríkum afleiðingum.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum 14. apríl 20209. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala þann X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið í framhaldinu verið tekið fyrir á fundi fagteymis. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 15. apríl 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt.

Kærandi kveðist hafa leitað á brjóstamóttökuna með það fyrir augum að undirgangast fyrirbyggjandi brottnám brjósta í ljósi hennar fjölskyldusögu, en hafi fengið þá ráðgjöf að óþarfi væri að fara í slíkt brottnám.

Framangreint sé ekki í samræmi við gögn málsins en í göngudeildarnótu, dags. X, sé skráð að kærandi hafi komið í gegnum erfðaráðgjöfina vegna staðfestrar stökkbreytingar í BRCA2 geninu. Meðal annars sé tekið fram að kærandi hafi ekkert verið að hugleiða brjóstnám að sinni og ekkert skráð um ráðgjöf þess efnis að óþarfi væri fyrir kæranda að fara í brottnám brjósta. Samkvæmt göngudeildarnótunni hafi verið ákveðið að fá brjóstamyndatöku og eftir atvikum ómskoðun og síðan hafi átt að taka ákvörðun um hvernig áframhaldandi eftirliti yrði háttað en kærandi hafi kosið það.

Sjúkratryggingar Íslands taki undir með kæranda að furðu sæti að læknir hafi skráð að kærandi væri ekki að hugleiða brjóstnám að sinni þar sem hún hafi leitað til hans með það fyrir augum að undirgangast fyrirbyggjandi brottnám brjósta. Í greinargerð meðferðaraðila taki læknirinn fram að í sjúkraskrárfærslu hans sé skráð að kærandi hafi ekki haft áhuga á áhættuminnkandi brjóstnámi í viðtali þeirra. Sjúkratryggingar Íslands telji að taka verði mið af samtímagögnum málsins og að ætla verði að læknar almennt skrái það sem fram fari í viðtölum við sjúklinga.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands kemur meðal annars fram að í umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu segi að C meðferðarlæknir hafi tekið ákvörðun um að fjarlægja aðeins eggjastokka og eggjaleiðara kæranda og hann hafi talið ástæðulaust að fjarlægja brjóstin þar sem kærandi hafi verið orðin X ára. Frumkvæði um áhættuminnkandi brjóstnám þurfi alltaf að koma frá sjúklingnum sjálfum og það sé í samræmi við alþjóðlegar leiðbeiningar. Í sjúkraskrá kæranda frá Landspítala, dags. X, segi meðal annars að kærandi væri „ekkert að hugleiða brjóstnám að sinni.“ Samkvæmt fyrrnefndum leiðbeiningum hafi ekki verið ástæða fyrir meðferðarlækni að reyna að sannfæra kæranda um að gangast undir brjóstnám. Honum hafi þó borið skylda til að upplýsa kæranda um jákvæðar og neikvæðar hliðar þess að gangast undir slíka aðgerð. Ekki verði annað séð af gögnum málsins en að hann hafi gert það. Hann hafi útskýrt fyrir kæranda að viðbótaráhætta á brjóstakrabbameini meðal fólks með BRCA stökkbreytingu væri mest á ungum aldri en byrji að minnka eftir sextugt og sé horfin eftir sjötugt. Því sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ljóst að kærandi hafi fengið fullnægjandi ráðgjöf og sé ekkert í gögnum málsins sem bendi til þess að meðferð hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar á Landspítala X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Ráða má af kæru að kærandi byggi kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að ráðgjöf sérfræðilæknis um fyrirbyggjandi brjóstnám hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við reynslu á viðkomandi svæði. Hún telur að unnt hefði verið að koma í veg fyrir krabbamein og afleiðingar þess með því að gangast undir fyrirbyggjandi brjóstnám.

Í ódagsettri greinargerð meðferðaraðila, C læknis, segir:

„Ég sá sjúklinga fyrst á brjóstamóttöku Landspítala (LSP) X. Hjálögð er sjúkraskrárfærsla mín fyrir þá komu sem fylgikskjal með greinargerðinni, en færslan var lesin inn um leið og sjúklingur var komin út úr viðtalsherbergi/skoðunarstofu. Eins og fram kemur þar sjúklingi vísað á brjóstamóttökuna frá erfðaráðgjafareiningu LSP vegna stökkbreytingar í BRCA 2 geni af s.k. landnemategund. Í framhaldi af þeirri heimsókn sendi ég sjúklng í brjóstmyndatöku í Röntgendeild leitarstöðvar Krabbameinsfélagsins (KÍ, myndgreiningarsvar hjálagt). Í kvörtun sjúklings segir m.a. „C skurðlæknir tók ákvörðun um að fjarlægja aðeins eggjastokka og eggjaleiðara með skurðaðgerð og taldi fullkomlega ástæðulaust að fjarlægja brjóstin þar sem umbjóðandi minn var orðinn X ára gömul“. Það er minn skilningur á kvörtunarefni sjúklings að í þessari setningu felist meint vanræksla og mistök, og verður því nánar fjallað um efnisatriði þeirrar setningar, en lauslegar vikið að öðru.

1. Ekkert í sjúkraskrárfærslu minni styður staðhæfingar sjúklings/umboðsmanns hans. Ég tek ekki ákvöðun um áhættuminnkandi eggjastokkanám, slíkt er á forræði lækna Kvennadeildar LSP. Sjúklingur hafði ekki fengið boðun um viðtal þar og boðist var til að ýta á eftir slíku viðtali.
2. Ég, og aðrir skurðlæknar brjóstamóttöku leggja aldur sjúklinga ekki til grundvallar þegar meta skal hvort ábending er fyrir áhættuminnkandi brjóstnámi. Ég hef þannig gengum árin gert slíkar aðgerðir á konum á aldursbilinu 28-73 ára. Frumkvæði að því að framkvæma slíkar aðgerðir verður hins vegar ævinlega að koma frá konunum sjálfum. Fram kemur í sjúkraskrárfærslu minni að sjúklingur hafi ekki haft áhuga á áhættuminnkandi brjóstnámi í viðtali okkar.
3. Sú umframáhætta á myndun brjóstkrabbameins, sem arfberar stökkbreytinga í BRCA genum og nokkrum öðrum gegnum hafa, byrjar að minnka um 60 ára aldur og er almennt talin horfin um 70 ára aldur. Það þýðir ekki að áhætta á myndun brjóstkrabbameins minnki eftir sextugt, aðeins sú umframáhætta sem genbreytignunumfylgir.
4. Ég sendi sjúkling í brjóstmyndatöku sbr. ofan, en það var fyrsta brjóstmyndatakan af sjúklingi skv. skráningarkerfi leitarstöðvar. Myndin var af röntgenlækni túlkuð eðlileg og taldi læknirinn ekki ástæðu til þess að framkvæma einnig ómskoðun af brjóstum (sbr „Ómskoðun afpöntuð“ í texta röntgensvars). Því var send beiðni á leitarstöðu um nýja brjóstmyndatöku að ári. Var þá stuðst við hinar bresku NICE leiðbeiningar um eftirlit með brjóstum kvenna með meinvaldandi stökkbreytingar í BRCA og öðrum gengum. Í þeim er mælt með árlegri brjóstmyndun hjá konum með staðfest stökkbreytingu í BRCA genum frá 40 ára aldri en segulómskoðun brjósta að auki hjá sama hópi kvenna á aldrinum 30-49 ára.
5. Það brjóstkrabbamein sem sjúklingur greindist með var með marktæka mögnun á HER-2/erb neu viðtaka. Sú lyfjameðferð sem gefin var er sú viðtekna þegar um slík krabbamein er að ræða og sum lyf sem notuð eru þar hafa bælandi áhrif á samdráttargetu hjartavöðva. Um krabbameinslyfjameðferð sjúklings og fylgikvilla sem meðferðin leiddi til vil ég að öðru leyti vísa til sérfræðinga í lyflækningum krabbameina.

Í samantekt get ég því ekki séð að umkvörtunarefni sjúklings eigi sér stoð í samskiptum okkar X eins og þau eru skráð í sjúkraskrárfærslu sjúklings. Hefði sjúklingur leitað eftir áhættuminnkandi skurðaðgerð hefði það orðið úr, að gefnum öllum upplýsingum. Hefði HER-2 jákvætt krabbamein greinst við það tilfelli, eða hvenær sem er síðar, hefði lyfjameðferð í öllum aðalatriðum orðið sú sama og veitt var þegar sjúkdómur hennar greindist“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi er með þekkta ættarsögu um krabbamein og er hún með svokallað BRCA2 gen. Ljóst er að vegna ættarsögu var henni kunnugt um að brjóstnám væri mögulegt inngrip til að draga út líkum á krabbameini. Samkvæmt gögnum málsins var henni ráðlagt við komu vegna erfðaráðgjafar að láta fjarlægja eggjastokka og eggjaleiðara. Þá er ljóst að hún fékk fræðslu um áhættu með tilliti til þess að fá brjóstakrabbamein og samspil við BRCA2 gen. Einnig var henni ráðlagt þétt eftirlit með brjóstum. Þá er tekið fram í nótu frá X að kærandi hafi ekkert verið að hugleiða brjóstnám að sinni. Í ljósi þessa verður ekki séð að ráðgjöf hafi verið öðruvísi en í samræmi við leiðbeiningar. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson