Úrskurður nr. 46/2009

Miðvikudaginn 1. júlí 2009

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Úrskurður

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Hjördís Stefánsdóttir lögfræðingur.

Með kæru, dagsettri 2. febrúar 2009 kærir A til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna kostnaðar við ferðir sem farnar voru frá Akureyri til Reykjavíkur til sérfræðings í gigtarsjúkdómum. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu kæranda þann 3. nóvember 2008 um þátttöku í kostnaði vegna ferða frá Akureyri til sérfræðings í Reykjavík.

Um sjúkrasögu segir B læknir í umsókn:

„A er með seronegativan arthritis rheumatica og verið undanfarin ár á meðferð með Methotrexate. Tekur einnig að ráði C gigtlæknis T. Celebra 200 mg 1 x 1. Einnig hefur hún stundum þurft að taka verkjalyf, Paratabs og stundum stutta Prednisolonkúra.“

Í rökstuðningi fyrir kæru segir meðal annars:

Kæran er vegna synjun á ferðakostnaði mínum innanlands til sérfræði læknis míns. Ástæða tilnefnd sú að þjónusta fáist í heimabyggð. En hér er einn sérfræðilæknir á því sviði sem um ræðir, en þar sem ekki er traust á milli sjúklings og læknis er sú þjónusta ekki nothæf. Ég hef mótmælt niðurstöðu sjúkratrygginga Íslands símleiðis og einnig hefur minn heimilislæknir gert það sama skriflega.“

Úrskurðarnefnd óskaði eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins með bréfi dagsettu 5. febrúar 2009. Barst greinargerð dagsett 16. febrúar 2009. Þar segir:

„Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) bárust tvær skýrslur vegna ferðakostnaðar kæranda innanlands þann 15. október 2008 og þann 11. nóvember 2008. Kærandi er búsett á Akureyri. Í báðum tilvikum var um að ræða skýrslu frá D heimilislækni þar sem sótt var um endurgreiðslu hluta ferðakostnaðar til Reykjavíkur fyrir kæranda vegna meðferðar hjá C, lyf- og gigtarlækni. Segir í skýrslu dags. 7. 11. 2008 að B og C hafi síðasta áratuginn haft samráð um meðferð kæranda og að mikilvægt sé að því samráði sé haldið áfram og því sótt um að endurskoðuð sé umsókn hennar um greiðslu ferðakostnaðar til Reykjavíkur. Hafnaði SÍ umsóknunum þar sem hægt er að veita þá meðferð sem sótt er um á heimaslóðum.

Um ferðakostnað er fjallað í 30. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008. Um ferðakostnað sjúkratryggðra sjúklinga og aðstandenda þeirra innanlands gildir til bráðabirgða reglugerð nr. 871/2004 sem hafði stoð í 41. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 eins og þau voru fyrir 1. október 2008. Samkvæmt 1. gr. reglugerðarinnar tekur Tryggingastofnun (SÍ) þátt í ferðakostnaði sjúkratryggðs ef læknir í héraði þarf að vísa sjúkratryggðum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins sem sjúkratryggingar hafa gert samning við enda sé um að ræða meðferð sem stofnunin tekur þátt í að greiða.

Í 2. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um það að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á 12 mánaða tímabili ef skilyrði eru fyrir hendi og er meðal skilyrða að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði. Á Akureyri er starfandi gigtarlæknir. SÍ hefur ekki heimild til að taka þátt í ferðakostnaði ef sérfræðingur er starfandi á staðnum. Var því umsókn kæranda um endurgreiðslu hluta ferðakostnaðar synjað.“

Greinargerð var send kæranda til kynningar með bréfi dagsettu 20. febrúar 2009 og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar heimild Sjúkratrygginga Íslands til greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda vegna ferða milli Akureyrar og Reykjavíkur vegna veikinda hennar.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir að kærandi hafi farið ferðir frá Akureyri til Reykjavíkur vegna sinna veikinda. Hún hafi ekki leitað til sérfræðings í heimahéraði þar sem ekki hafi ríkt traust milli hennar og læknis og því sé sú þjónusta ekki nothæf.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til þess að í 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 sé mælt fyrir um það að Sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á 12 mánaða tímabili ef skilyrði eru fyrir hendi og meðal skilyrða sé að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði. Á Akureyri sé starfandi gigtarlæknir, Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki heimild til að taka þátt í ferðakostnaði ef sérfræðingur sé starfandi á staðnum. Umsókn kæranda um endurgreiðslu hluta ferðakostnaðar hafi því verið synjað.

Heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði innanlands er í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Er þar kveðið á um þátttöku sjúkratrygginga í óhjákvæmilegum ferðakostnaði „með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar.“

Samkvæmt 1. gr. reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands tekur Tryggingastofnun, nú Sjúkratryggingar Íslands, þátt í ferðakostnaði þurfi læknir í héraði að vísa sjúkratryggðum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins sem sjúkratryggingar hafa gert samning við.

Kærandi er búsett á Akureyri en leitaði til sérfræðings í gigtarsjúkdómum í Reykjavík vegna sinna veikinda. Samkvæmt 1. gr. framangreindrar reglugerðar taka Sjúkratryggingar Íslands þátt í ferðakostnaði sjúkratryggðra þurfi læknir í héraði að vísa sjúkratryggðum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar. Í gögnum málsins kemur fram að á Akureyri sé starfandi gigtarlæknir, þegar af þeirri ástæðu var ekki tilefni til að vísa kæranda til lækninga utan síns heimahéraðs.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um þátttöku í ferðakostnaði vegna ferða til gigtarlæknis í Reykjavík frá Akureyri er staðfest.

ÚRSKURÐARORÐ:

Staðfest er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um þátttöku í ferðakostnaði innanlands.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson

formaður