Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 351/2022

Miðvikudaginn 2. nóvember 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 10. júlí 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. febrúar 2022 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 8. febrúar 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 25. febrúar 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að meðferð og endurhæfing hefði ekki verið fullreynd. Óskað var eftir endurupptöku málsins með tölvupósti 6. maí 2022. Tryggingastofnun hafnaði þeirri beiðni með tölvupósti 24. júní 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. júlí 2022. Með bréfi, dags. 20. júlí 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 28. júlí 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. ágúst 2022. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 18. ágúst 2022, og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 24. ágúst 2022. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun með bréfi, 19. september 2022, og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 5. október 2022, og voru þær sendar Tryggingastofnum til kynningar með bréfi, dags. 6. október 2022. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun með bréfi, dags. 11. október 2022, og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 12. október 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi krefjist þess að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja henni um örorkumat verði felld úr gildi og málinu heimvísað til nýrrar meðferðar.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi verið heyrnarlaus frá fæðingu en án nokkurra annarra klínískra einkenna (e. Deafness NOS). Kærandi hafi flutt til Íslands árið X og tali C táknmál, enda geti hún ekki haft samskipti með hljóðum. Kærandi tilheyri samfélagi heyrnarlausra á Íslandi og líti á táknmál sem sitt fyrsta mál en hún tali þó lítið sem ekkert íslenskt táknamál.

Kærandi hafi notað heyrnartæki til ársins 2010. Á þeim tíma hafi hún getað greint smávegis tal þegar hún hafi verið með heyrnartækin og aðeins heyrt önnur hljóð, einkum sem stuðning. Heyrn kæranda hafi aftur á móti breyst til hins verra og allar heyrnarmælingar séu verri nú en áður en hún sýni heyrnarleifar í bassa en enga heyrn ofan 2.0 kHz á hægra eyra og 1.0 kHz á vinstra eyra.

Kærandi hafi ekki notast við heyrnartæki í 12 ár og því ekkert síðan hún hafi flutt til Íslands. Kærandi vinni hjá E ræstingarfyrirtæki í þvottahúsi en heyri ekki pípið í þvottavélunum þegar þær hafi lokið þvotti. Kærandi ætli því að prófa að fá sér heyrnartæki til notkunar í vinnunni í þeirri von að heyra í vélunum svo að hún geti þá tekið þvottinn úr þeim á réttum tíma. Við læknisskoðun og heyrnarmælingu í janúar 2022 var kæranda greint frá því að mjög ólíklegt væri að heyrnartækið myndi hjálpa henni við að greina talmál þar sem heyrnin væri svo slæm en möguleiki væri á að hún gæti haft stuðning af heyrnartækjum til að greina umhverfishljóð.

Með umsókn, dags. 8. febrúar 2022, hafi kærandi sótt um örorkulífeyri til Tryggingastofnunar frá 9. febrúar 2020. Þann 23. febrúar 2022 hafi kærandi skilað inn spurningalista vegna færniskerðingar. Samstarfsfélagi kæranda hafi hjálpað henni að fylla út listann. Undir lið 11 um tal hafi verið ritað að kærandi heyri mjög illa og tali hvorki ensku né íslensku. Undir lið 12 um heyrn hafi verið ritað að hún sé nánast heyrnarlaus.

Með bréfi, dags. 25. febrúar 2022, hafi umsókn kæranda um örorku verið synjað á þeim grundvelli að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem meðferð og endurhæfing hefði ekki verið fullreynd. Vísað hafi verið til þess að kærandi fengi nýja gerð af heyrnartækjum til prufu fljótlega. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað. Í niðurlagi bréfsins hafi kærandi verið hvött til að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um endurhæfingu.

Með beiðni, dags. 6. maí 2022, hafi Félag heyrnarlausra, fyrir hönd kæranda, óskað eftir endurupptöku málsins. Þeirri beiðni hafi verið hafnað með tölvubréfi 24. júní 2022.

Ákvæði 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar fjalli um örorkulífeyri. Í 1. mgr. ákvæðisins séu sett þrjú skilyrði örorkulífeyris en þau snúi að búsetu, aldri og örorku. Óumdeilt sé að kærandi uppfyllti tvö fyrstu skilyrði örorkulífeyris um búsetu og aldur. Þriðja skilyrðið er að vera metinn til 75% örorku vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Mat á örorku fari samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eftir sérstökum örorkustaðli sem ráðherra hafi sett í reglugerð nr. 379/1999. Staðallinn skiptist í tvo hluta, annars vegar líkamlega færni og hins vegar andlega færni. Líkt og greini í staðlinum sjálfum þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig úr mati á líkamlegri færni til að vera metinn til 75% örorku eða tíu stig úr mati á andlegri færni. Fyrri hlutinn, er varði líkamlega færni, skiptist svo í fjórtán þætti. Gefin séu stig fyrir eitt atriði í hverjum þætti og þau síðan lögð saman.

Í yfirliti yfir mat á heyrn samkvæmt staðlinum segi eftirfarandi:

            „a) heyrir engin hljóð                                                                                    15 stig

            b)  getur ekki fylgst með sjónvarpsþætti þó að hljóðið sé hátt stillt             15 stig

            c)  skilur ekki það sem sagt er háum rómi í annars þöglu herbergi              15 stig

            d) skilur ekki það sem sagt er eðlilegum rómi í annars þöglu herbergi       10 stig

            e)  skilur ekki það sem sagt er eðlilegum rómi við umferðargötu                8 stig

            f)  engin vandkvæði með heyrn                                                                    0 stig“

Líkt og rakið hafi verið liggi fyrir læknisvottorð F, læknis á Heyrnar- og talmeinastöð Íslands. Í vottorði læknisins komi fram að kærandi sé heyrnarlaus frá fæðingu. Heyrnarmæling kæranda hafi leitt í ljós að heyrn hennar hafi versnað frá fyrri mælingum en í mælingunni hafi mælst heyrnarleifar í bassa, en engin heyrn ofan 2.0 kHz á hægra eyra og 1.0 kHz á vinstra eyra. Í vottorðinu komi jafnframt fram að kærandi heyri ekki hljóð í þvottavélum sem hún starfi við. Í a-lið þess þáttar reglugerðarinnar er varði mat á heyrn séu gefin 15 stig í örorkustaðli ef umsækjandi um örorku heyri engin hljóð.

Í vottorði læknisins komi jafnframt fram að heyrn kæranda sé svo slæm að mjög ólíklegt sé að heyrnartæki myndu hjálpa kæranda við að greina talmál. Við blasi því að kærandi geti hvorki fylgst með sjónvarpsþætti þó að hljóðið sé hátt stillt né skilið það sem sagt sé háum rómi í annars þöglu herbergi en í örorkuskaðlinum séu gefin 15 stig fyrir hvorutveggja.

Að mati kæranda blasi því við að hún nái tilskildum stigafjölda til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki.

Kærandi hafi aftur á móti verið synjað um örorku á þeim forsendum að meðferð og endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Fyrir liggi að samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar sé Tryggingastofnun veitt sú heimild að setja það sem skilyrði fyrir mati á örorku að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar. Um sé að ræða heimildarákvæði, en ekki skyldu. Í hinni kærðu ákvörðun hafi ekki verið tiltekið hvaða meðferð eða endurhæfingarúrræði hafi ekki verið fullreynd, hvort meðferð eða endurhæfingarúrræði standi hreinlega til boða og hvert aðgengi að meðferð og endurhæfingarúrræðum sé fyrir kæranda. Í íslenskri löggjöf sé ekki skýrt kveðið á um einstaklingsbundna endurhæfingaráætlun fyrir þá sem búi við heyrnarleysi. Heyrnarleysi sé í læknisfræðilegri skilgreiningu krónískur (ólæknanlegur) sjúkdómur og fötlun. Í tilviki kæranda hafi heyrnarleysi komið fram strax við fæðingu þannig að hún uppfylli ótvírætt skilyrði örorku líkt og rakið hafi verið. Endurhæfing og meðferð muni ekki breyta fötlun kæranda sem hún hafi búið við frá fæðingu. Endurhæfing, sama af hvaða tagi hún sé, geti því ekki leitt til þess að kærandi fái slíka heyrn að hún heyri hljóð, geti fylgst með sjónvarpsþætti og skilji það sem sagt sé háum rómi í þöglu herbergi.

Í hinni kærðu ákvörðun um synjun á örorku kæranda sé vísað til þess að kærandi fái nýja gerð af heyrnartækjum til prufu fljótlega. Líkt og læknisvottorð beri með sér mælist heyrn kæranda verri nú en áður og það sé mat læknisins að mjög ólíklegt sé að heyrnartæki hjálpi kæranda við að greina talmál, enda sé heyrnin svo slæm, en möguleiki sé á að hún geti haft stuðning af heyrnartækjum til að greina umhverfishljóð. Við blasi því að mögulegur stuðningur kæranda af heyrnartækjum muni í engu breyta um þann stigafjölda sem kærandi fái á örorkustaðli samkvæmt framangreindu.

Í athugasemdum kæranda frá 18. ágúst 2022 kemur fram að kærandi leggi ríka áherslu á að við úrlausn málsins sé horft til þess að hún sé og muni vera heyrnarlaus um ókomna tíð. Móðurmál kæranda sé C táknmál. Kærandi hafi takmarkaða færni í íslensku táknmáli og hvorki lesi né skrifi á íslensku. Ákvarðanir Tryggingastofnunar um réttindi eða skyldu manna falli undir gildissvið stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sbr. 1. og 2. mgr. 1. gr. laganna.

Kæranda hafi verið fyrirmunað að skilja hvers vegna henni hafi verið synjað um örorkumat og það á þeim grundvelli að meðferð og endurhæfing hefði ekki verið fullreynd, enda sé engin meðferð við heyrnarleysi. Kærandi hafi leitað aðstoðar Félags heyrnarlausra vegna málsins, en félagið sé hagsmunafélag heyrnarlausra. Með tölvupósti, dags. 6. maí 2022, hafi ráðgjafi félagsins haft samband við Tryggingastofnun fyrir hönd kæranda, rakið forsendur málsins og óskað eftir því að stofnunin endurskoðaði ákvörðun sína. Svarpóstur hafi borist rúmum einum og hálfum mánuði síðar, eða 24. júní 2022, þar sem fram hafi komið að málið hefði verið tekið til skoðunar en ekki væri talin ástæða til að breyta fyrri ákvörðun. Engar frekari skýringar eða leiðbeiningar hafi verið veittar af hálfu Tryggingastofnunar heldur eingöngu leiðbeint um lögboðinn kærufrest til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í gögnum sem hafi legið til grundvallar hinni kærðu ákvörðun hafi komið fram að kærandi hefði verið heyrnarlaus frá fæðingu og talaði C táknmál. Þá hafi komið fram að nafngreindur aðstoðarmaður, samstarfsmaður kæranda, hefði fyllt út spurningalista vegna færniskerðingar fyrir hönd kæranda þar sem hún skildi ekki íslensku en spurningalistinn hafi verið á íslensku. Viðkomandi aðili sé ekki heyrnarlaus og hafi því enga innsýn í stöðu kæranda. Þá hafi hann enga sérþekkingu á umsókn um örorku.

Í 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 sé ákvæði um almenna leiðbeiningarskyldu stjórnvalda. Í leiðbeiningarskyldunni felist ekki eingöngu skylda til að svara fyrirspurnum frá málsaðilum. Í þeim tilvikum þar sem stjórnvaldi megi ljóst vera að aðili hafi misskilið réttarreglur, ekki skilað inn nauðsynlegum gögnum, ekki veitt nægjanlega ítarlegar upplýsingar eða hafi að öðru leyti bersýnilega þörf fyrir leiðbeiningar, beri stjórnvaldi að gera aðila viðvart og veita honum viðeigandi leiðbeiningar.

Tryggingastofnun hafi mátt vera það ljóst að kærandi hefði bersýnilega þörf fyrir leiðbeiningar um nauðsynleg gögn með umsókn um örorku, bæði á þeim tímapunkti er hún hafi sótt fyrst um örorkumat en einnig jafnframt þegar ráðgjafi Félags heyrnarlausra hafi haft samband við stofnunina vegna málsins fyrir hennar hönd. Tryggingastofnun hafi borið sem stjórnvaldi að aðstoða og leiðbeina kæranda um málið og veita henni þær leiðbeiningar sem henni hafi verið nauðsynlegar til að hún gæti gætt hagsmuna sinna á sem bestan hátt. Ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 25. febrúar 2022, um að synja kæranda um örorkumat sé svo óskýr að ómögulegt hafi verið fyrir kæranda að ráða úr því hvað hefði þurft að koma til svo að kærandi gæti fengið umsókn sína samþykkta. Þá liggi fyrir að enginn frekari rökstuðningur eða leiðbeiningar hafi verið veittar í kjölfar þess að óskað hafi verið endurskoðunar á hinni kærðu ákvörðun fyrir hönd kæranda heldur eingöngu til þess vísað að ekki væri ástæða til að breyta fyrri ákvörðun og vísað til kæruheimilda að lögum. 

Í greinargerð Tryggingastofnunar í kærumáli þessu, dags. 28. júlí 2022, komi orðrétt fram: „Mikilvægt er að öll endurhæfingarúrræði séu fullreynd áður en örorka er metin í tilfelli kæranda. Mæling á heyrn með heyrnartækjum þurfi að vera fullreynd til að hægt sé að taka afstöðu til örorku kæranda. Fram kemur í læknisvottorði að kærandi hafi ekki notað heyrnartæki í 12 ár og ekki liggi fyrir hver heyrn hennar verði þegar kærandi hafi fengið ný heyrnartæki.“

Það hafi því fyrst nú, í greinargerð Tryggingastofnunar í kærumáli þessu, tæpu hálfu ári eftir að hin kærða ákvörðun hafi verið tilkynnt kæranda, að hún hafi fengið upplýsingar og leiðbeiningar frá stofnuninni um hvaða nauðsynlegum gögnum hún þyrfti að skila inn með umsókn sinni um örorkumat. Í stað þess að vísa til þess berum orðum í hinni kærðu ákvörðun að nauðsynlegt væri að framkvæma mælingu á heyrn með heyrnartækjum til þess að unnt væri að taka afstöðu til örorku kæranda sé henni leiðbeint um þær reglur er gildi um endurhæfingarlífeyri annars vegar og  hún hvött til að hafa samband við heimilislækni varðandi endurhæfingarúrræði hins vegar.

Með vísan til alls framanritaðs sé ítrekuð sú krafa er fram komi í kæru kæranda að synjun Tryggingastofnunar á beiðni kæranda um örorkumat verði felld úr gildi og málinu verði heimvísað til nýrrar meðferðar, rannsóknar og leiðbeiningar til samræmis við stjórnsýslulög nr. 37/1993.

Í athugasemdum kæranda frá 6. október 2022 kemur fram að eiginmaður kæranda hafi sótt um örorkulífeyri til Tryggingastofnunar sama dag og kærandi, eða þann 8. febrúar 2022. Í tengslum við umsóknina hafi hann svarað spurningalista um færniskerðingu. Undir lið 18 hafi eiginmaður kæranda svarað því neitandi að fyrirhuguð væri læknismeðferð á næstu mánuðum. Undir sama lið í sínum spurningalista hafi kærandi svarað því til að hún fengi nýja gerð af heyrnartækjum til prufu fljótlega. Að öðru leyti séu svör þeirra við spurningalistanum samhljóða. Í læknisvottorði eiginmanns kæranda, dags. 11. apríl 2022, komi fram að hann sé líklega fæddur heyrnarlaus, líkt og tilgreint sé í læknisvottorði kæranda. Í læknisvottorði eiginmanns kæranda segi jafnframt að hann hafi, líkt og kærandi, notað heyrnartæki en hætt að nota þau fyrir 10 árum. Þá segi að eiginmaður kæranda geti greint létt tal með heyrnartækjum ef fólk tali rólega. Í vottorði kæranda komi fram að hún hafi getað greint smávegis tal þegar hún hafi verið með heyrnartækin og heyrt hljóð sem stuðning. Loks segi í læknisvottorði eiginmanns kæranda að hann langi til að byrja að nota heyrnartæki aftur og vonist til að heyra eitthvað, enda sé algjör þögn nú, rétt eins og fram komi í vottorði kæranda. Í vottorði kæranda sé bókað um fyrirætlan hennar um að fá sér heyrnartæki í þeirri von að heyra „píp“ í þvottavélum í vinnunni. Þau séu bæði metin vinnufær af lækninum en sérstaklega sé bókað í læknisvottorð eiginmanns kæranda að hann sé vinnufær í umhverfi þar sem ekki sé krafist heyrnar þar sem hann geti ekki notað heyrn til samskipta. Í tilvikum beggja hafi heyrnarmæling einungis farið fram án heyrnartækja.

Fyrir liggi að kærandi og eiginmaður hennar hafi flutt til Íslands á sama tíma, eða þann  X.

Með vísan til framanritaðs og framlagðra gagna sé ljóst að umsóknir kæranda og eiginmanns hennar séu sambærilegar. Þá séu aðstæður þeirra og réttindi þau sömu. Afgreiðsla Tryggingastofnunar á umsóknum kæranda og eiginmanns hennar sé hins vegar ósambærileg með öllu. Líkt og rakið hafi verið hafi umsókn kæranda verið hafnað með ákvörðun Tryggingastofnunar þann 25. febrúar 2022 með vísan til þess að meðferð og endurhæfing væri ekki fullreynd. Fyrir liggi hins vegar að umsókn eiginmanns kæranda hafi ekki verið hafnað heldur hafi Tryggingastofnun sent beiðni til D um upplýsingar um réttindi hans þar í landi. Engin slík beiðni hafi verið send í tengslum við umsókn kæranda heldur hafi henni verið synjað án frekari rannsóknar eða leiðbeiningar af hálfu Tryggingastofnunar.

Í 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segi að við úrlausn mála skuli stjórnvöld gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilliti. Í þessari jafnræðisreglu felist því að efni til samræmisregla. Þegar stjórnvald hafi byggt ákvörðun á tilteknu sjónarmiði leiði jafnræðisreglan til þess að leysa beri sambærilegt mál á grundvelli sama eða sömu sjónarmiða þegar slíkt mál komi aftur til úrlausnar á grundvelli sömu réttarheimildar. Í umfjöllun fræðimanna um jafnræðisregluna sé oft bent á að í jafnræðisreglunni felist ekki aðeins að leysa beri úr sambærilegum málum á sambærilegan hátt, heldur felist einnig í henni sú regla að leysa beri úr ósambærilegum málum á ósambærilegan hátt.

Kæranda sé það ljóst að jafnræðisreglan feli það ekki í sér að aldrei megi vera mismunur á úrlausn sambærilegra mála. Slíkt teljist hins vegar einungis heimilt ef sérstakri lagaheimild sé til að dreifa eða þegar um matskenndar ákvarðanir sé að ræða að því tilskildu að mismunur á úrlausn hlutaðeigandi mála byggist á frambærilegum og málefnalegum sjónarmiðum. Að mati kæranda blasi við augljós mismunur á úrlausn Tryggingastofnunar í sambærilegum málum. Kærandi byggi á því, til viðbótar við fyrri málsástæður sínar, að mismunur á úrlausn Tryggingastofnunar í sambærilegum málum hafi ekki byggst á sjónarmiðum sem hafi verið frambærileg og málefnaleg. Af þeim sökum telji kærandi að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn kæranda hafi jafnframt verið brot á jafnræðisreglunni og þar með ólögmæt mismunun.

Með vísan til alls framanritaðs sé ítrekuð sú krafa er fram komi í kæru kæranda að synjun Tryggingastofnunar á beiðni kæranda um örorkumat verði felld úr gildi og málinu verði vísað til nýrrar meðferðar, rannsóknar og leiðbeiningar til samræmis við stjórnsýslulög nr. 37/1993.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 25. febrúar 2022, með vísan til þess að meðferð og endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð um örorkumat nr. 379/1999, sem sett sé með skýrri lagastoð. 

Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í þeim fyrri sé fjallað um líkamlega færni og þurfi einstaklingur að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Endurhæfingarlífeyrir samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma og slys. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Með bréfi Tryggingastofnunar dags. 25. febrúar 2022, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um örorkulífeyri hefði verið synjað með þeim rökum að meðferð og endurhæfing væri ekki fullreynd.

Í 18. gr. laga um almannatryggingar komi fram að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007.

Í fyrrgreindu bréfi sé jafnframt tekið fram að ekki sé tímabært að taka afstöðu til örorku umsækjanda þar sem meðferð og endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Jafnframt sé vísað til þeirra gagna sem hafi fylgt með umsókn og að umsækjandi fái nýja gerð af heyrnartækjum til prufu fljótlega. Einnig sé kærandi hvött til að hafa samband við sinn heimilislækni til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem séu í boði.

Jafnframt hafi kæranda verið bent á þær reglur er varði endurhæfingarlífeyri og henni leiðbeint um að hægt væri að sækja rafrænt um slíkar endurhæfingargreiðslur.

Í greinargerðinni er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 19. janúar 2022, frá Heyrnar- og talmeinastöð Íslands.

Tryggingastofnun hafi synjað kæranda um örorku þar sem meðferð og endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd. Fram komi í spurningalista vegna færniskerðingar hvað varði fyrirhugaða læknismeðferð að kærandi fái nýja gerð af heyrnartækjum til prufu fljótlega en einnig komi fram að hún hafi áður prófað heyrnartæki sem hafi virkað illa.

Mikilvægt sé að öll endurhæfingarúrræði séu fullreynd áður en örorka sé metin í tilfelli kæranda. Mæling á heyrn með heyrnartækjum þurfi að vera fullreynd til að hægt sé að taka afstöðu til örorku kæranda. Fram komi í læknisvottorði að kærandi hafi ekki notað heyrnartæki í tólf ár og ekki liggi fyrir hver heyrn hennar verði þegar hún hafi fengið ný heyrnartæki.

Hvað varði einstaka þætti færniskerðingar hjá kæranda komi fram í spurningalista vegna færniskerðingar að kærandi heyri illa og sé nánast heyrnarlaus. Í áðurnefndum lista vegna færniskerðingar sé spurt um heyrn með heyrnartækjum en í læknisvottorði komi fram að kærandi hafi ekki notað heyrnartæki í tólf ár.

Bent skuli á að í læknisvottorði frá Heyrnar- og talmeinastöð Íslands, útgefnu 19. janúar 2022, teljist umsækjandi vera vinnufær.

Að öllu samanlögðu hafi þau gögn, sem fyrirliggjandi hafi verið þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin, ekki gefið tilefni til að meta örorku hjá kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Einkum sé verið að horfa til þess að kærandi hafi ekki notað heyrnartæki síðastliðin tólf ár og ekki sé hægt að meta örorku hjá kæranda fyrr en þau endurhæfingarúrræði hafi verið fullreynd og heyrn kæranda metin með nýjum heyrnartækjum. Enn fremur komi fram í spurningalista vegna færniskerðingar að kærandi fái nýja gerð af heyrnartækjum til prufu fljótlega. Ekki sé því tímabært að meta örorku að svo stöddu þegar ekki liggi fyrir hver heyrn kæranda verði með nýjum heyrnartækjum. Fram komi einnig í spurningalista vegna færniskerðingar að engir aðrir einstakir þættir færniskerðingar séu til staðar hjá kæranda, auk þess sem hún sé metin vinnufær.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 19. september 2022, kemur fram að stofnunin reyni eftir fremsta megni að hafa bréf sín skiljanleg og skýr. Ef einstaklingur telji sig ekki hafa fullan skilning á innihaldi bréfs sé viðkomandi ávallt heimilt að fá frekari skýringar hjá starfsfólki Tryggingastofnunar og eftir atvikum þeirri deild sem hafi tekið ákvörðun í máli. Svo virðist sem kærandi hafi ekki leitað eftir frekari rökstuðningi á þeirri ákvörðun er varði umsókn hennar um örorku ef frá séu talin tölvupóstsamskipti á milli ráðgjafa Félags heyrnarlausra og lögfræðings Tryggingastofnunar.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 11. október 2022, kemur fram að stofnuninni hafi borist upplýsingar um að eiginmaður kæranda hafi sótt um örorkulífeyri sama dag og hún.   Tryggingastofnun bendi á að í kærumáli þessu sé eingöngu verið að fjalla um mál kæranda en ekki eiginmanns hennar. Sérhvert mál sé metið á einstaklingsgrundvelli og þess vegna ekki hægt að fullyrða um að sum mál séu alveg eins en önnur ekki. Enn fremur skuli á það bent að samkvæmt opinberum skrám séu þessir einstaklingar hvorki skráðir í sambúð né í hjónaband en í viðbótargögnum frá lögmanni kærða sé bent á hið gagnstæða.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. febrúar 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð F, dags. 19. janúar 2022. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreining kæranda sé heyrnarleysi, ótilgreint.

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Þegar hún var ung var hún svoltið veik með einkenni frá mjóbaki, en verið frísk á fullorðinsárum. Notar engin lyf og er ekki með neina þekkta sjúkdóma nú.

Af og til með migreni. BÞ góður. Engin lyf.

Talar C táknmál og einnig íslenskt.“

Þá segir svo um heilsuvanda og færniskerðingu nú:

„A er heyrnarlaus frá barnæsku, líklega nokkurra mánaða gömul þegar hún missti heyrn, en gæti þó verið meðfætt. Notaði heyrnartæki í D, hætti að nota þau fyrir 12 árum síðan og hefur ekkert notað tæki eftir að hún flutti til Íslands fyrir X árum síðan. Gat greint smávegis tal þegar hún var með tækin og heyrði aðeins önnur hljóð, einkum sem stuðning.

Er að vinna í þvottahúsi og heyrir ekki pípið þegar þvottavélarnar eru búnar og er ætlar nú að fá sér heyrnartæki í þeirri von að heyra í vélunum.

Segi henni að mjög ólíklegt sé að heyrnartæki hjálpi henni við að greina talmál þar sem heyrnin sé svo slæm þrátt fyrir að mögnun kæmi til yrði talgreining líklega léleg. Möguleiki er að hún gæti haft stuðning af heyrnartækjum til að greina umhverfishljóð.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Skoðun, eðlileg hlust og hljóðhimna beggja vegna, miðeyru loftuð.

Heyrnarmæling: Sýnir heyrnarleyfar í bassa en engin heyrn fyrir ofan 2.0 kHz hæ eyra og 1.0 kHz vi eyra.

Segir sjálf að heyrn hafa breyst og mæling í dag verri en eldri mælingar.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé vinnufær.

Einnig liggur fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Fyrir liggur að í læknisvottorði F, dags. 19. janúar 2022, kemur fram að kærandi hafi verið heyrnarlaus frá barnæsku en hafi ekki notað heyrnartæki í tólf ár. Fram kemur að kærandi ætli að fá sér heyrnartæki í þeirri von að heyra „pípið“ í þvottavélum á vinnustað sínum en læknirinn telji mjög ólíklegt að heyrnartæki hjálpi henni við að greina talmál en möguleiki sé á að hún geti haft stuðning af heyrnartækjum til að greina umhverfishljóð. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem meðferð og endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá segir að kærandi fái nýja gerð af heyrnartækjum fljótlega til prufu fljótlega. Einnig segir í greinargerð Tryggingastofnunar að ekki sé tímabært að meta örorku að svo stöddu þegar ekki liggi fyrir hver heyrn kæranda verði með nýjum heyrnartækjum.

Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Samkvæmt gögnum málsins er heyrnarleysi eina færniskerðing kæranda og hún hefur glímt við það frá barnsaldri. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af gögnum málsins að færni kæranda verði hvorki bætt með endurhæfingu né læknismeðferð. Úrskurðarnefndin telur því að Tryggingastofnun hafi ekki verið heimilt að synja kæranda um örorkulífeyri með vísan til 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Að mati úrskurðarnefndar er hugsanlegt að færni kæranda batni að einhverju leyti með heyrnartækjum, en nefndin telur mjög ólíklegt að færnin aukist svo mikið að það muni hafa áhrif á mat á örorku samkvæmt örorkustaðli. Úrskurðarnefndin telur því að Tryggingastofnun hafi enga heimild til að synja kæranda um örorkulífeyri á þeim grundvelli hún eigi von á nýjum heyrnartækjum. Bent er á að telji stofnunin líkur á því að heyrnartæki bæti færni kæranda samkvæmt örorkustaðli getur stofnunin haft gildistíma matsins styttri en ella.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er felld úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. febrúar 2022, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar á ný til mats á örorku kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er felld úr gildi. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar á ný til mats á örorku kæranda.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir