.

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 436/2022

Miðvikudaginn 30. nóvember 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 1. september 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. ágúst 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan örorkulífeyri vegna tímabilsins 1. ágúst 2018 til 31. júlí 2022. Kærandi sótti um endurnýjun á örorkumati með umsókn, móttekinni 2. júní 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. ágúst 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að hún hefði ekki fengið nægjanlega mörg stig samkvæmt örorkustaðli til að uppfylla skilyrði til greiðslu örorkulífeyris. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. ágúst 2022 til 31. júlí 2026.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. september 2022. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. október 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. október 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún sé x ára kona sem hafi lokið við 36 mánuði í endurhæfingu. Eftir endurhæfinguna hafi hún fengið samþykktan örorkulífeyri og sé búin að fá þær greiðslur í fjögur ár. Síðasta sumar hafi komið að endurnýjun á örorkunni og í kjölfarið hafi hún verið send til matslæknis. Kærandi hafi ekki þekkt matslækninn og sökum andlegrar heilsu sinnar hafi hún átt erfitt með að opna sig við lækninn. Eftir matið hafi örorkulífeyrinn verið tekinn af henni. Kærandi sé ekki fær til að fara á vinnumarkað og með þessari ákvörðun hafi Tryggingastofnun sett hana í enn verri félagslega stöðu en hún hafi verið í áður. Við úrskurðinn hafi hún fengið enn eitt taugaáfallið.

Kærandi greinir frá áfallasögu sinni. Fram kemur meðal annars að kærandi hafi verið brunabarn og hlotið annars, þriðja og fjórða stigs bruna eftir sjóðandi vatn við y ára aldur. Vegna atviksins sé hún með ör sem fari aldrei. Faðir kæranda hafi misnotað hana á grófan hátt frá leikskólaaldri og fram á unglingsár. Kærandi hafi kært misnotkunina en faðir hennar hafi verið sýknaður í Hæstarétti.

Allan barnaskólann hafi kærandi verið lögð í gróft einelti sem enginn hafi brugðist við. Kærandi hafi flutt að heiman 17 ára gömul og eignast z börn. Í kjölfar fæðingar á öðru barni sínu hafi kærandi fengið átröskun, bæði kastað upp og svelt sig, og hafi gert alla tíð síðan sem hún hafi þó aldrei fengið aðstoð með. Lengi vel hafi hún hreyft sig í óhóflegu magni með átröskuninni.

Kærandi hafi farið í geðrof og í kjölfarið verið lögð inn á geðdeild árið 2007. Þar hafi kærandi verið greind með maníu. Kærandi fari enn í maníu og langt niður vegna þunglyndis en fjölskylda hennar hjálpi henni við að halda maníunni í skefjum. Hún taki ekki þunglyndislyf eða lyf við maníu og geðrofum því að hún byrji að fitna og hendi lyfjunum, enda hafi hún ekki fengið aðstoð við átröskuninni.

Eiginmaður kæranda sé spilafíkill og hafi komið þeim í slæma stöðu fjárhagslega. Þau hafi misst húsið sitt og bílinn. Frænka kæranda hafi dáið 2008 og hún hafi misst eina bróður sinn 2010. Eiginmaður kæranda hafi fallið árið 2011 og á endanum hafi kærandi tekið börnin sín út af heimilinu til móður sinnar og skilið hann eftir. Þá hafi hann fengist til að fara í meðferð og hafi gengið vel síðan.

Kærandi hafi fengið taugaáfall árið 2020 en hafi ekki enn fengið aðstoð við því. Taugaáfallið hafi orsakast af því að nágranni þeirra hafi verið nærri því að ráðast á kæranda og dóttur hennar. Kærandi sé eini umönnunaraðili fatlaðrar dóttur sinnar.

Verkjasaga kæranda hafi byrjað fyrir þrítugt, einnig hafi fótaóeirð og svefnleysi hafist um svipað leyti. Upp úr þrítugu hafi kærandi verið orðin svo slæm af svefnleysi, verkjum og andlegri vanlíðan, þunglyndi, kvíða og minnisleysi að hún hafi gengið á milli lækna og fengið verkjalyf og svefnlyf. Kærandi taki Parkodin forte við verkjum og Imovane vegna svefntruflana.

Um árið 2014 hafi tennur kæranda verið dregnar úr þar sem þær hafi verið ónýtar eftir áralöng uppköst. Þá hafi hún fengið falskar tennur. Með fölsku tönnunum hafi fylgt verkir og í fimm ár hafi kærandi ekki getað notað tennurnar. Þá hafi hún allan sólahringinn verið með gardínurnar fyrir gluggunum og einungis dregið þær frá þegar hún hafi farið út úr húsi eða í endurhæfingu. Vegna þess hafi hún einangrað sig félagslega og einungis umgengist nánustu fjölskyldu.

Kvíði kærandi hafi aukist, bæði félagslegur kvíði og þegar hún tali í síma til dæmis. Þunglyndi hafi einnig aukist. Kærandi hafi skaðað sjálfa sig en þó ekki alvarlega. Hún hafi klipið sig til blóðs og hugsað með sér að kannski væri best að enda þetta þar sem áföllin séu ítrekuð.

Kærandi hafi fengið greiningu á vefjagigt áður en hún hafi byrjað endurhæfingu. Hún sé einnig greind með Psoriasis og í kjölfar þess með sóragigt. Hún komist stundum ekki fram úr rúminu vegna verkja. Kærandi vakni við verkina og það taki hana dágóðan tíma að ná fyrstu hreyfingum. Stundum þurfi hún að velta sér á gólfið áður en hún geti að lokum staðið upp. Hún taki þá samstundis verkjalyf en þrátt fyrir það taki í verstu tilfellum fjórar til sex klukkustundir fyrir verkina að minnka.

Kærandi fái verki niður í fætur, aðallega þann hægri. Stundum verði verkirnir svo slæmir að hún missi fótinn undan sér og detti ef hún nái ekki að grípa og halda sér. Hún sé alltaf þreytt og finnist hún geta sofið endalaust. Kærandi geti ekki farið í langar bílferðir því að það valdi henni verkjum. Þá verði hún að stoppa oft og hafa stuðningspúða fyrir mjóbak ef hún fari í lengri ferðir. Eftir bílferðir eigi hún erfitt með að standa upp og með gang.

Kærandi missi hluti úr höndunum á sér án þess að átta sig á því. Hún sé með verki í höndunum alla daga og sé með liðverki. Erfitt sé að opna flöskur, bera burðarpoka og hluti almennt.

Heimilisstörf séu erfið en hún sinni þeim samt sem áður. Á verstu dögum kæranda taki hún sér frí frá þeim heimilisstörfum sem hún komist upp með að sleppa og sinni þeim aðra daga.

Verkir í líkama kæranda valdi slæmum höfuðverkjum. Hún taki kvíðalyf (Stesolid) í verstu kvíðaköstunum þegar eiginmaður hennar sé heima. Hann sé sjómaður. Kæranda langi að taka kvíðalyfin alla daga en það sé ekki í boði þar sem þau séu ávanabindandi og hún geti ekki verið á lyfjum með fatlaða unga dóttur og fleiri börn á sinni ábyrgð.

Kærandi sé með frestunaráráttu og þráhyggju sem hún ráði misvel við en ágerist undir álagi. Kærandi sé greind með áfallastreituröskun. Einnig sé hún með félagskvíða og verkkvíða. Hún glími við hræðslu alla daga og bíði eftir næsta áfalli sem hún viti að sé yfirvofandi.

Einu einstaklingarnir sem kærandi umgangist séu fjölskylda hennar og einstaka sinnum foreldrar, systur sínar og tengdafjölskylda. Hún sé félagslega einangruð og eigi engar vinkonur lengur sem hún geti hringt í. Hún tali einungis við börnin sín, móður sína og eiginmann sinn í síma þegar hann sé á sjónum.

Kærandi sé með mikinn einbeitingarskort. Áður fyrr hafi hún lesið mjög mikið en nú geti hún ekki lesið eina blaðsíðu á dag nema lesa hana tvisvar og jafnvel í þriðja sinn til þess að taka eftir því hvað komi fram.

Vöðvaverkir og bjúgur fylgi kæranda. Í verstu kvíðaköstum kæranda haldi hún að hún sé að fá hjartaáfall. Kærandi sofi illa og næri sig nánast ekkert þegar eiginmaður hennar sé á sjó. Á einni viku eftir að eiginmaður hennar hafi farið á sjó sé kærandi búin að léttast um 3,8 kg og hafi einn daginn ekki borðað fyrr en klukkan átta um kvöldið, þá te og súkkulaði. Oft sé súkkulaði eina næringin hennar.

Kærandi glími við morgunstirðleika alla daga. Oft líði henni eins og hún sé með hita en tilheyrandi slappleiki fylgi ekki. Kæranda sé alltaf kalt á höndum og fótum.

Kærandi þurfi á hjálp að halda. Hún hafi engan sér við hlið nema dásamlegan heimilislækni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun um synjun á örorkulífeyri á grundvelli örorkumats samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Hins vegar hafi kæranda verið metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. ágúst 2022 til 31. júlí 2026 samkvæmt 19. gr. sömu laga. Áður hafði kæranda verið ákvarðaður örorkulífeyrir með gildistíma frá 1. ágúst 2020 til 31. júlí 2022.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð um örorkumat nr. 379/1999 sem sett sé með skýrri lagastoð. Honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt í ljósi þess að 18. gr. laga nr. 100/2007 mæli fyrir um staðlað mat og eins samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn 18. júní 2022. Á grundvelli örorkumats hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hins vegar hafi henni verið metinn örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. sömu laga. Þar sem færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta hafi örorkustyrkur verið veittur. Matið um örorkustyrkinn hafi verið ákvarðað frá 1. ágúst 2022 til 31. júlí 2026.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við fyrirliggjandi gögn. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 17. ágúst 2022 hafi legið fyrir umsókn kæranda, dags. 18. júní 2022, læknisvottorð frá B, dags. 18. maí 2022, spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, móttekið hjá Tryggingastofnun 2. júní 2022, auk skoðunarskýrslu, dags. 9. ágúst 2022, móttekin hjá Tryggingastofnun 17. ágúst 2022. Í skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar ríkisins með tilliti til staðals um örorku, dags. 9. ágúst 2022, komi meðal annars fram að kærandi hafi lítið unnið. Síðast hafi kærandi unnið einhverja mánuði árið 2015 en það hafi ekki gengið nægjanlega vel. Kærandi hafi verið í 36 mánuði í endurhæfingu hjá VIRK og eftir það verið á örorku í fjögur ár. Síðasta greiðsla vegna örorku hafi verið í júlí 2022. Í greinargerðinni er fjallað ítarlega um það sem fram kemur í skoðunarskýrslu.

Þá segir að í mati skoðunarlæknis á líkamlegri færni umsækjanda hafi kæranda verið metin þrjú stig. Metin hafi verið þrjú stig þar sem kærandi geti ekki staðið nema í þrjátíu mínútur án þess að ganga um.

Í mati skoðunarlæknis á andlegri færniskerðingu hafi kæranda verið metin sjö stig. Kæranda hafi verið metið eitt stig fyrir að ergja sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Einnig hafi henni verið metið eitt stig fyrir að kjósa að vera ein í sex tíma á dag eða lengur. Kæranda hafi verið metin tvö stig fyrir að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í því að hún lagði niður starf. Fyrir að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi hafi kæranda verið metið eitt stig. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar fari versnandi, fari hún aftur að vinna og sé henni því metið eitt stig. Þar að auki hafi kæranda verið metið eitt stig þar sem svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf hennar.

Í örorkumati hafi kæranda verið metin þrjú stig fyrir líkamlega færniskerðingu og sjö stig fyrir andlega færniskerðingu. Þessi fjöldi stiga samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis nægi ekki til að uppfylla skilyrði örorkumatsstaðals um hæsta örorkustig en örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri skuli að meginreglu meta samkvæmt staðli, þrátt fyrir að endurhæfing teljist fullreynd. Það sé því nauðsynlegt skilyrði til samþykktar á örorkumati að endurhæfing sé fullreynd en ekki nægjanlegt. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við umsögn skoðunarlæknis í skoðunarskýrslu og önnur gögn málsins.

Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig væru ekki uppfyllt, þrátt fyrir að endurhæfing væri fullreynd. Færni kæranda til almennra starfa væri engu að síður skert að hluta og væri henni því metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. ágúst 2022 til 31. júlí 2026.

Til grundvallar örorkumati Tryggingastofnunar sé fyrirliggjandi skýrsla skoðunarlæknis, dags. 9. ágúst 2022. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar metnar af skoðunarlækninum. Samanburður Tryggingastofnunar á fyrirliggjandi gögnum bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda.

Við meðferð kærumálsins hafi Tryggingastofnun farið aftur yfir gögn málsins. Stofnunin hafi sérstaklega farið yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis og örorkumats væru í samræmi við önnur gögn málsins. Að öllum þessum gögnum virtum telji stofnunin ekki að um ósamræmi sé að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram.

Niðurstaða viðtals hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar ríkisins sé að mestu leyti í samræmi við læknisvottorð, dags. 18. maí 2022, og skoðunarskýrslu, dags. 9. ágúst 2022, ásamt spurningalista kæranda vegna færniskerðingar, dags. 2. júní 2022, sem einnig hafi verið lagður til grundvallar matinu.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna hafi verið talið í örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. ágúst 2022, að skilyrði staðals um hæsta örorkustig samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar hafi ekki verið uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa teljist skert að hluta. Kæranda hafi því verið metinn örorkustyrkur til fjögurra ára samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Niðurstaða Tryggingastofnunar um að synja um örorkulífeyri en veita örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun byggi á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. ágúst 2022, um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk vegna tímabilsins 1. ágúst 2022 til 31. júlí 2026. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 18. maí 2022. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„KVÍÐI

LUMBAGO WITH SCIATICA“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Margra ára verkja- og þreytusaga. Fyrir það heilsuhraust að mestu leyti.“

Um sjúkrasögu segir:

„Uppúr þrítugu fóru verkir og þreyta að gera vart við sig. Þá átti sjkl z börn og eiginmaður alltaf á sjó. Elsta dóttir einhverf með þroskahömlun. Sjkl hefur verið að kljást við kvíða og félagsfælni alla tíð. Áfallasaga.

Glerjungsgalli í tönnum og er alveg tannlaus, síðan fyrir 5 árum. Eftir að mikið var reynt til að bjarga tönnunum.

Hefur aldrei verið í neyslu. Reykti en er hætt.

Hefur verið í starfsendurhæfingu hjá Virk í 36 mánuði og hefur verið metin 25% starfshæf af þeirra lækni.

Er dugleg í hreyfingu og heldur sér í góðu líkamlegu formi.

Er með langvinnandi verki í mjóbaki sem leiða niður í hægri fót. Missir hann stundum undan sér.

SÓ LENDHRYGGUR: 19/11/2018

Gerðar eru í sagittal plani T1 og T2 myndrunur.

Segulskin frá beini er innan eðlilegra marka. Conus medullaris endar eðlilega. Ekki eru merki um spondylolysu eða spondylolisthesu.

Axial plan, T2 myndir:

L2-L3: Eðlilegt.

L3-L4: Aðeins skerpingar á facettuliðum, þrengir ekki að.

L4-L5: Verulegt favettuliðaslit, hypertrophia á ligamentum. Breiðbasa disc afturbungun og minnkað segulskin frá discnum. Ant/post diametar í mænugangi minnst um 12mm, þannig relativt þröngt um mænuganginn. Discurinn bungar svolítið upp með afturkantinum á L4 þar sem er lítill annular rifa. Væg foraminal útbungun til hægri. Ekki er sýnt fram á þrýsting á taugarætur.

L5-S1: Facettuliðaslit, væg disc degeneration. Þrengir ekki að.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Óbreytt skoðun: Kemur vel fyrir, snyrtilega klædd. Full hreyfigeta í stoðkerfi, gengur eðlilega. Aum við festuþreifingu milli axlarblaða, yfir mjóbaki og í upphandleggjum.

Geðskoðun: Gefur góða sögu og myndar góðan kontakt. Geðslag er eðlilegt og affekt í takt. Neitar sjálfsvígshugsunum.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. júní 2018 og að búast megi við að færni aukist ekki eða aukist með tímanum. Í athugasemdum kemur fram:

„x ára kona sem býr í eigin húsnæði með z börnum og eiginmanni sem er nánast alltaf á sjó.“

Meðal gagna málsins liggur einnig fyrir eldra læknisvottorð B frá 31. maí 2018 vegna fyrri umsóknar kæranda um örorkulífeyri. Vottorðið er að mestu samhljóða framangreindu vottorði að frátöldu því að um sjúkrasögu kæranda segir:

„Sjkl hefur tekið sig verulega á í hreyfingu sl 6 mánuði og mætir 5-6 sinnum í viku og það er mikill munur á henni andlega eftir að hún byrjaði á því. Er í því á vegum C og mun halda því áfram.“

Jafnframt kemur fram í vottorðinu að búast megi við að færni kæranda aukist með tímanum.

Í málinu liggur einnig fyrir læknisvottorð B, dags. 12. júní 2020, vegna fyrri umsóknar kæranda um örorkulífeyri.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með vefjagigt, kvíða, verki, svefnleysi, átröskun og lumbago with sciatica. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að sitja á stól þannig að hún eigi í erfiðleikum með að sitja of lengi í vissum stöðum, til dæmis í bíl. Hún fái verki í líkamann og sérstaklega mikla niður í fætur, aðallega niður í hægri fótlegg. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að ef hún sitji of lengi þurfi hún stuðning við að standa upp. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún fái verki í bak og eigi erfitt með að rétta sig við. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hún missi hluti úr höndunum, missi tilfinningu og grip. Hún eigi erfitt með að opna einföldustu hluti eins og gosflösku. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún eigi erfitt með það vegna verkja í líkamanum, verkja í mjóbaki og niður í fótleggi vegna Lumbago with sciatica greiningu. Einnig missi hún gripið. Kærandi svarar spurningu um sjón sína þannig að hún sé með eðlilega fjarsýni vegna aldurs. Kærandi svarar spurningu um heyrn sína þannig að hún sé farin að heyra illa og sé oft með stanslausa hellu dögum saman. Hún viti ekki hvort það hafi með aldur að gera eða eitthvað annað. Kærandi svarar spurningu um stjórn á þvaglátum þannig að hún þurfi óvenju oft að pissa og oft leki þegar hún kemst á klósettið. Hún hafi misst þvag áður en hún nái inn á baðherbergi. Kærandi svarar spurningu um geðræn vandamál þannig að hún hafi verið lögð inn á geðdeild einu sinni vegna maníu fyrir um fimmtán árum. Hún sé nú með ofsakvíða og átröskun. Átröskunin sé eitthvað sem hún hafi nýlega rætt við lækninn sinn þó að hún hafi glímt við hana lengi. Hún sé í bið hjá sálfræðingi sem muni meta hvort hún þurfi að fara í átröskunarteymi Landspítalans.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 9. ágúst 2022. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir á stól. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti ekki staðið nema í þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlækir að kærandi glími ekki við líkamlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kjósi að vera ein í sex tíma á dag eða lengur. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í því að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar fari versnandi, fari hún aftur að vinna. Þar að auki telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi glími ekki við andlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 63 kg að þyngd og 169 cm að hæð Situr í viðtali í 45 mínútur án þess að standa upp og án óþæginda að því er virðist. Stendur upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Nær í 2 kg lóð frá gólfi án vandkvæða.heldur á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Nær í og handleikur smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Eðlilegt göngulag og gönguhraði. Ekki saga um vanda að ganga í stiga og það því ekki testað í viðtali.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Áfallasaga og verið að kljást við kvíða og félagsfælni alla tíð. Átröskun frá 20 ára aldri. Ekki á lyfjum vegna þessa. Hættir á lyfjum því hún fitnar á þeim og getur ekki hugsað sér það. Komin á biðlista til sálfræðing á E.  z börn og elsta dóttir einhverf og með þroskarhömlun.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir meðal annars svo í skoðunarskýrslunni:

„Áfallasaga og verið að kljást við kvíða og félagsfælni alla tíð. Z börn og elsta dóttir einhverf og með þroskarhömlun. Glerjungsgalli í tönnum og alveg tannlaus frá því fyrir 5 árum. Ekki verið hjá gigarlæki en hefur haft óþægindi frá fingurliðum. Uppúr þrítugu þá verkir og þreyta. Verkir í mjóbaki sem að leiða niður i hægri fót. Missir stundum fótinn undan sér. Segulómrannsókn hefur sýnt facettuliðaslit verst L4-5 og einnig breiðbasa afturbungun L4-5. Verið í tengslum við Virk í 36 manuði og metin þar með 25% strafsgetu. Verið á örorku nú í 4 ár eftir virk.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar um kl 6-7. Fer eftir verkjum hvað hún gerir. Þarf oft að byrja daginn að taka verkjalyf og nokkra tíma að liðka sig. Fær sér kaffi koma yngsta í skóla. Umönnun elstu dóttur,sem er heima alla daginn. Þarf sér mat og aðstoð með hreinlæti. Er með liðveislu sem kemur x1-3 í viku og 1-2 klst í senn, en ekki viljað fara í F á E. Gerir heimilisstörf á sínum hraða. Getur gert þau flest. Geymir verkefni til næsta dags ef slæm. Ef góð í höndum þá prjónar hún. Fer í búðina og að kaupa inn. Lætur börn taka úr bílnum ef slæmur dagur, eða taka þau með sér í ´búðina. Ahugamál. Vill gjarnan læra sagnfræði eða mannfræði. Vegna kvíða þá hefur hun ekki komið þessu lengra. Hefur verið að prjóna. Hlustar á hljóðbækur og les aðeins. Minna en áður. Helst á kvöldin að detta inn í bókina. Gengur og fer í göngutúra ca x3-5 sinnum í viku. 30-60 mín senn. Jóga heima ca x3 í viku ca 30 mín í senn. Var í Virk. Notar youtube. Var áður í líkamsrækt. Þegar að hún er slæm þá sleppir hún því .  Eldar mat og það gengið vel. Eldar sér fyrir  dóttur sem að er mjög matvönd og borðar ekki hvað sem er. Er lítið í samskiptum við fólk. Heyirr þó í dætrum og móður flesta daga. Er að einangra sig og forðast það.  Sonur í fjölbraut og er á fyrsta ári nú . Var í rafvirkjun í fyrra. Ekki að leggja sig yfir daginn til að gera sofnað á kvöldin. Fer að sofa snemma þegar að maki er á sjó. Sofnuð um kl 22 og vaknar kl 6 þegar að það eru bestu næturnar, Sefur mis vel Er með fótaóeirð á flestum nótum sem er að trufla svefninn. Vaknar ekki úthvíld nema þegar að um bestu nætur er að ræða.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið í meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur engin stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kjósi að vera ein í sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í því að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar fari versnandi, fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þar að auki metur skoðunarlæknir það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sjö stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja, án þess að byggja á staðli, ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Fyrir liggur samkvæmt gögnum þessa máls að kærandi hefur fengið örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá 1. ágúst 2018 til 31. júlí 2022 vegna líkamlegra og andlegra veikinda. Kærandi hefur tvisvar sinnum gengist undir mat hjá skoðunarlækni. Fyrsta skoðun fór fram 31. maí 2018 og sú seinni 12. júní 2020. Eldri örorkumöt hafa verið ákvörðuð í skamman tíma í senn og hefur kærandi uppfyllt skilyrði örorkulífeyris og tengdra greiðslna frá 1. ágúst 2018 þar til með kærðri ákvörðun. Í fyrirliggjandi læknisvottorðum í málinu er getið sömu sjúkdómsgreininga og sjúkrasögu.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það liggur fyrir að Tryggingastofnun hefur einu sinni áður metið örorku kæranda á grundvelli læknisskoðunar. Í kjölfar nýjustu umsóknar kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur ákvað Tryggingastofnun að rétt væri að senda kæranda í skoðun hjá skoðunarlækni stofnunarinnar. Fyrir liggur að niðurstöður skoðana vegna umsókna kæranda um örorkubætur eru ólíkar og má ráða af þeim að mikil breyting hafi orðið á heilsufari kæranda á þessum fjórum árum. Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri, dags. 13. ágúst 2018, fékk kærandi 21 stig í líkamlega hluta staðalsins og ellefu stig í andlega hluta staðalsins. Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis, dags. 9. ágúst 2022, fékk kærandi þrjú stig í líkamlega hluta staðalsins og sjö stig í andlega hluta staðalsins. Ekki kemur fram í rökstuðningi við einstök atriði í nýju skýrslunni hvað hafi breyst í heilsufari og ástandi kæranda í einstökum atriðum samkvæmt örorkustaðli. Þá telur úrskurðarnefndin að ekki verði ráðið af læknisvottorðum B að ástand kæranda hafi breyst frá árinu 2018.  

Úrskurðarnefndin telur það ósamræmi, sem er á milli framangreindra skoðunarskýrslna, ekki vera nægjanlega útskýrt. Af þeim sökum sé rétt að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til framkvæmdar á nýju örorkumati. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því felld úr gildi. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir