Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 476/2023

Miðvikudaginn 6. desember 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 2. október 2021, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 4. september 2023 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með tilvísun, dags. 3. maí 2023, sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 18. ágúst 2023, var sótt um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna ferðar kæranda, frá C til Reykjavíkur og til baka. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 4. september 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að Sjúkratryggingar Íslands hafi aðeins heimild til þess að samþykkja ferðakostnað út fyrir heimabyggð ef ekki sé hægt að veita þjónustuna þar. Einnig kemur fram að sérfræðingar í augnlækningum séu starfandi á C.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. október 2023. Með bréfi, dags. 4. október 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 6. október 2023, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. október 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir umboðsmaður kæranda frá því að umsjónarkennari og sérkennari kæranda í H á C hafi lagt lesblindupróf fyrir hana. Niðurstaða prófsins hafi verið sú, sem foreldra hennar hefði grunað, að hún sé mjög lesblind og hafi kennararnir sem lögðu fyrir hana prófið ráðlagt þeim að fá betri skoðun hjá augnlækni í Reykjavík til að útiloka að það væri eitthvað meira sem myndi trufla hana við lesturinn. Foreldrar hennar hafi áður farið með hana til augnlæknis á C. Þau hafi samþykkt að fá skoðun fyrir hana hjá augnlækni í Reykjavík og haft samband við G heimilislækni þeirra á C sem hafi verið sammála um að kærandi þyrfti að leita til augnlæknis og mögulega í framhaldi sjónþjálfa. Heimilislæknirinn hafi skrifað upp á beiðni til D augnlæknis. Á sömu stofu (E) starfi F sjónþjálfi, sem sé mjög vön að vinna með börnum og sérstaklega þegar komi að lesblindu, þess vegna hafi sú stofa orðið fyrir valinu. Eftir skoðun hjá D augnlækni hafi hún sent kæranda til F sjónþjálfa.

Foreldrar kæranda geti ekki sætt sig við að fá synjun á ferðakostnaði í ljósi þess að heimilislæknirinn þeirra skrifi upp á beiðni fyrir þennan augnlækni og þau hafi verið í þeirri trú að ferðakostnaður yrði greiddur, sbr. samtal. Hefðu þau vitað að ferðakostnaður væri ekki greiddur, þá hefðu þau fyrir það fyrsta skoðað aðra möguleika og ef flug hefði á endanum verið valið þá hefðu þau að sjálfsögðu notað Loftbrú.

Þau voni svo sannarlega að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði breytt í ljósi þess að heimilislæknir þeirra hafi skrifað beiðni um að fara á þennan stað og meti það best fyrir kæranda. Öll merki hafi verið fyrir því að hún væri með lesblindu, enda sé það þekkt í fjölskyldunni.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að þann 28. ágúst 2023 hafi stofnuninni borist tilvísun frá G, heimilislækni, dags. 3. maí 2023, fyrir kæranda til D, augnlæknis í Reykjavík. Kærandi sé með lögheimili á C. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. september 2023, hafi kæranda verið synjað um greiðslu ferðarinnar sem sótt hafi verið um á þeim grundvelli að ekki væri heimilt að samþykkja ferðakostnað til Reykjavíkur þar sem augnlæknar séu starfandi á C.

Um ferðakostnað gildi 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Þar segi:

„Sjúkratryggingar taka þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar. Ráðherra er heimilt í reglugerð að ákveða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr.“

Um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands gildi reglugerð nr. 1140/2019. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar taki Sjúkratryggingar Íslands þátt í ferðakostnaði sjúkratryggðs vegna óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar með því skilyrði að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum til heimabyggðar.

Þá sé rétt að benda á að Sjúkratryggingar Íslands hafi reynt að koma til móts við börn búsett á C í þeim tilvikum sem þjónusta sé sótt til augnlækna sem hafi sannanlega sérhæft sig í meðferðum á börnum. Um sé að ræða ívilnandi ákvörðun Sjúkratrygginga um að greiða ferðir til augnlækna sem séu sérhæfðir í barnaaugnlækningum. Í tilviki kæranda hafi ekki verið um að ræða ferð til sérfræðings í barnaaugnlækningum, heldur til almenns augnlæknis og sé almennur augnlæknir starfandi á C. Því sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki hafi verið um meðferð að ræða sem sé ófáanleg í nágrenni við heimabyggð hennar.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 1140/2019, með síðari breytingum.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúkratryggðs á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 3. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum til heimabyggðar. Að jafnaði gildi ákvæðið um ferðir sem taki styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð.

Af gögnum málsins verður ráðið að sótt var um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði vegna ferða kæranda frá heimili hennar á C til augnlæknis í Reykjavík og til baka. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu kæranda um greiðsluþátttöku vegna ferðar til augnlæknis 4. september 2023 með þeim rökum að Sjúkratryggingar Íslands hefðu aðeins heimild til þess að samþykkja ferðakostnað út fyrir heimabyggð, væri ekki hægt að veita þjónustuna þar. Þá tók stofnunin fram að augnlæknir væri starfandi á C.

Í tilvísun G, heimilislæknis, dags. 3. maí 2023, til D augnlæknis, segir:

„A var í […] dyslexíu prófi og var þar greind með lesblindu, alvarlega lestrarerfiðleika Foreldrar hafa óskað eftir tilvísun til þín í framhaldinu til frekari skoðunar.“

Samkvæmt vottorðinu er sjúkdómsgreining kæranda other visual disturbances.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðakostnaðar háð því skilyrði að um sé að ræða óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð og að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð. Úrskurðarnefndin telur að ráða megi af gögnum málsins að kærandi hafi farið í skoðun hjá augnlækni í Reykjavík til að útiloka að það væri eitthvað annað, utan lesblindu, sem myndi trufla hana við lestur. Fyrir liggur að sérfræðingar í augnlækningum eru starfandi á C. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er ekki um að ræða óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð og þá er ekkert sem bendir til þess að fullnægjandi þjónusta hafi ekki verið fyrir hendi í heimabyggð kæranda. Er það því niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í ferðakostnaði vegna umræddrar ferðar til Reykjavíkur.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson