Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 101/2023

Miðvikudaginn 7. júní 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 20. febrúar 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. september 2022 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 16. ágúst 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 20. september 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Með beiðni, dags. 4. október 2022, fór kærandi fram rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar sem var veittur með bréfi, dags. 22. nóvember 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. febrúar 2023. Með bréfi, dags. 22. febrúar 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 27. febrúar 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. mars 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 7. mars 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. mars 2023. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að þrisvar sinnum hafi kærandi farið í gegnum ferlið hjá Tryggingastofnun, án þess að fá að tala við neinn hjá stofnuninni.

Kærandi hafi fengið hjartabilun 2018 og hafi farið í gegnum Reykjalund sem hafi gengið vel en hann hafi verið langt frá því að vera vinnufær. Í næstum eitt ár hafi kærandi verið hjá Janusi endurhæfingu sem hafi hjálpað honum með þunglyndi og gefið honum þau verkfæri sem hann hafi vantað fyrir hausinn á sér og auk þesshafi verið reynt að koma honum að í B. Eftir útskrift hjá Janusi hafi ekkert tekið við þar sem enginn hafi vitað hvað hafi átt að gera fyrir hann.

Vegna bjúgs í kviðarholi og á fótum þurfi kærandi að taka mikið af lyfjum, hann vakni þrisvar til sex sinnum á nóttu til að pissa.

Kærandi hafi reynt að stunda æfingar hjá C en þar hafi hann oft verið sendur heim vegna þess að hann hafi verið of slæmur í fótunum vegna bjúgs. Reyni hann of mikið á sig sé hann einn til tvo sólarhringa að jafna sig eftir frekar létt verk fyrir þann sem sé með góða heilsu.

Kærandi hafi ekki fengið að tala við neinn hjá Tryggingastofnun til að fá að útskýra mál sitt, stofnunin segi bara að endurhæfing sé ekki fullreynd og hafi sent hann aftur til heimilislækna sem viti ekkert hvað eigi að gera.

Kærandi sé að berjast fyrir lífi sínu þar sem ekki sé hægt að lifa á 172.000 kr. fjárhagsaðstoð á mánuði og hvað þá að stunda einhverja þjálfun. Félagsmálastofnun hafi látið kæranda fá sundkort sem hann hafi nýtt sér og fari oft að synda […] yfir veturinn því að hann geti ekki andað að sér köldu lofti þegar hann sé með mikinn bjúg. 

Kærandi hafi ekkert bakland og sé að gefast upp. Hann hafi verið upp á aðra kominn og hafi þurft að sofa í […] síðasta vetur.

Tryggingastofnun tali um að þetta sé einungis tímabundin hjartabilun og endurhæfing sé ekki fullreynd. Núna séu komin fjögur ár og hann hafi einungis versnað og þá sérstaklega eftir COVID-19 þar sem hann hafi þurft að einangra sig.

Í athugasemdum kæranda frá 7. mars 2023 er greint frá því að upplýsingar liggi fyrir um geðrænan vanda og fleira. Af félagslegum ástæðum hafi ekki orðið af endurhæfingu á vegum félagsþjónustunnar sumarið 2021. Félagsþjónustan hafi viljað skoða endurhæfingu hjá Hugarafli og hafi kærandi mætt í tveggja tíma viðtal varðandi þátttöku þar. Nokkrum dögum síðar hafi verið hringt í kæranda og honum sagt að engin úrræði væru hjá Hugarafli sem henti hans veikindum og þá hafi verið bent á að hann væri búinn með öll námskeiðin hjá Janusi endurhæfingu. Auk þess hafi honum verið sagt að Hugarafl hafi ekkert nýtt að kenna honum og hafi þeim þótt þetta vera eins og það væri verið setja kæranda á leikskóla yfir daginn svo að Tryggingastofnun þyrfti ekki að sinna hans málum. C hafi hringt um tveimur tímum síðar og honum sagt að koma í þjálfun. Eftir stöðumat hjá C hafi honum verið sagt að mæta viku síðar. Þegar æfingarnar hafi byrjað hafi kærandi verið sendur heim vegna þess að þjálfurunum hafi ekki þótt ráðlegt að hann myndi taka þátt í æfingunni vegna bjúgs og mæði og hafi hann misst af nokkrum æfingum vegna þess. Vegna sumarleyfa hafi C verið lokuð í mánuð og á þeim tíma hafi kærandi verið að missa leiguhúsnæðið sitt […]. Þegar starfsemin hafi byrjað aftur hafi kærandi verið orðinn heimilislaus og hafi hann verið tekinn á eintal á C þar sem honum hafi verið sagt að það væri ekki skynsamlegt að reyna að stunda endurhæfingu á meðan hann væri ekki með samastað.

Að segja að kærandi hafi ekki reynt að sinna endurhæfingu á þessum tíma sé rangt.

Kærandi hafi þurft að einangra sig mikið þegar COVID-19 hafi byrjað þar sem hann hafi verið með of marga áhættuþætti og hafi verið sagt að umgangast ekki fólk vegna smithættu.

Heilsu kæranda hafi hrakað mikið og eina endurhæfingin sem hann geti ímyndað sér sé Reykjalundur og þá með gistingu. Ef kærandi þurfi að treysta á að félagsþjónustan haldi honum á lífi muni heilsu hans hraka enn meira og það sé hans mat að eina lausnin sé sú að komast á tímabundna örorku og helst í félagslegt húsnæði svo að hann eigi einhvern möguleika á bata.

Kærandi hafi þurft að sofa í bílnum sínum eða á sófanum hjá kunningjum. Nú sé meira en ár síðan hann hafi sofið í venjulegu rúmi og auk þess hafi hann ekki […].

Kærandi þurfi hjálp því að hann sé að gefast upp.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 22. nóvember 2022.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 16. ágúst 2022, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 20. september 2022, á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Kærandi hafi 4. október 2022 óskað eftir rökstuðningi fyrir niðurstöðu stofnunarinnar sem hafi verið veittur þann 22. nóvember 2022.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Í niðurlagi 2. mgr. 18. gr. komi fram að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Fjallað sé um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Þar segi meðal annars að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. sömu greinar um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þeirra laga.

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Tiltekið sé í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri 29. júlí 2019 sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 10. september 2019. Kærandi hafi sótt aftur um örorku með umsókn, dags. 2. maí 2021, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 17. mars 2021. Kærandi hafi enn á ný sótt um örorkumat með umsókn þann 16. ágúst 2022. Örorkumati hafi verið synjað samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar með bréfi, dags. 20. september 2022, með vísan til þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd með þeim rökum að kærandi hafi í raun ekki sinnt þeirri endurhæfingu sem þó hafi verið skipulögð fyrir hann.

Við mat á umsókn um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við örorkumat þann 20. september 2022 hafi legið fyrir starfsgetumat VIRK, dags. 18. febrúar 2021, læknisvottorð D, dags. 28. júlí 2022, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 16. ágúst 2022, og umsókn um örorkumat, dags. 16. ágúst 2022.

Í gögnum málsins og sjúkrasögu komi fram að heilsuvandi kæranda sé fjölþættur sem samanstandi bæði af líkamlegum og andlegum kvillum ásamt fíknisjúkdómi.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði D, dags. 28. ágúst 2022.

Með kæru hafi fylgt starfsgetumat VIRK, dags. 18. febrúar 2021. Það mat hafi legið fyrir með umsókn um örorkulífeyri þann 2. maí 2021 og hafi því verið tekin afstaða til þess við mat á rétti til örorkulífeyris.

Að mati Tryggingastofnunar komi ekki fram nýjar upplýsingar um færniskerðingu kæranda í athugasemdum hans með kæru og engin ný gögn hafi fylgt kæru.

Af gögnum málsins sé ekki að sjá að reynt hafi verið að taka á heilsufarsvanda kæranda með skipulögðum og markvissum hætti með starfshæfni að markmiði. Tryggingastofnun telji að hægt sé að taka á flestum þeim heilsufarsvandamálum kæranda sem nefnd séu í læknisvottorði með fjölmörgum endurhæfingarúrræðum. Það verði því að teljast eðlilegt skilyrði að kærandi gangist undir frekari endurhæfingu áður en hann verði metinn til örorku, sbr. niðurlag 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Þar af leiðandi telji Tryggingastofnun ekki heimilt að meta örorku kæranda áður en sýnt hafi verið fram á að endurhæfing kæranda sé fullreynd.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjenda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Í 51. gr. laga um almannatryggingar segi að bætur greiðist ekki ef hlutaðeigandi vanræki að fara að læknisráðum eða neiti að hlíta fyrirmælum um þátttöku í þjálfun eða starfsnámi sem bætt geti afkomu hans eða búið hann undir nýtt starf. Kærandi hafi ekki sótt það úrræði sem honum hafi verið boðið sumarið 2021 og verði því ekki talið að hann hafi uppfyllt þá skyldu sem felist í 51. gr. laga um almannatryggingar og leiði það til þess að bætur greiðist ekki.

Það sé mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat hjá stofnuninni að svo stöddu þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda hans til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji stofnunin það vera í fullu samræmi við gögn málsins að synja kæranda um örorkumat að svo stöddu.

Í því sambandi sé áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna umsækjenda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Tryggingastofnun bendi á að 1. janúar 2023 hafi öðlast gildi lög um breytingu á lögum um félagslega aðstoð. Í þeim sé kveðið á um breytingu á greiðslutímabili endurhæfingarlífeyris þess efnis að endurhæfingarlífeyrir geti nú verið greiddur í allt að fimm ár, að vissum skilyrðum uppfylltum, í stað þess þriggja ára hámarks sem áður hafi verið.

Samkvæmt framansögðu telji Tryggingastofnun nauðsynlegt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum í þessum skilningi sé átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat að svo stöddu og vísa í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum. Vísað er til fyrri sambærilegra fordæma fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari fram á staðfestingu á kærðri ákvörðun, dags. 20 september 2022.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. september 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt þágildandi 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt þágildandi 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þágildandi 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 28. júlí 2022. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„OBESITY (BMI >=30)

KVÍÐI

ÞUNGLYNDI

DISTURBANCE OF ACTIVITY AND ATTENTION

KÆFISVEFN

HÁÞRÝSTINGUR

HJARTABILUN, ÓTILGREIND

FÍKNIHEILKENNI AF VÖLDUM ANNARRA ÖRVANDI EFNA, Þ. Á M. KOFFÍNS“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Bílvelta X, glímt við vöðvaspennu og verki brjóstbaki, hálsi og herðum.

Vaxandi kvíði og þunglyndi í kjölfar bílsslyss 2005.

Skilnaður X og þá versnun. Vísað til VIRK grunni kvíða og þunglyndis mars 2017.

Obesity

Lesblinda“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„Var vísað til VIRK til mats á raunhæfi endurhæfingar, nst mats að heilsubrestur sé til staðar sem veldur óvinnufærni, ekki talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Vísað í endurhæfingu vegum VIRK mars 2017 á grunni þunglyndis og kvíða.

Leitar á bráðamóttöku vegna nokkura mánaða sögu um mæði og slappleika.

janúar 2018, reyndist hjartabilaður, ómun sýndi skertan slegið með EF um 20-25 %. Kransaæðar eðlilegar. Hjartabilun talin á grunni ógreinds háþrýstings en amfetamínnotkun einnig nefnd til sögunnar. Notað amfetamin frá aldamótum vegna ADHD einkenna sem honum fannst slá á einkenni. Lá inni hjartadeild 8.1.2018-19.01.2018. Þótti framtakslaus, slappur og dapur á hjartadeild. Skoraði 24 á BDII, miðlungs geðlægð og 19 á BAI, miðlungs-alvarlegur kvíði og var settur á esopram en þoldi ekki vegna aukaverkana .

Í framhaldi innlögn til hjartaendurhæfingar á Reykjalundi 12.02.2018-16.03.2018.

Í innlögn greindur með athyglisbrest (E) og settur á concerta. Fannst concerta lengi að virka og tekur því ekki í dag.

Útskrifaður úr hjartaendurhæfingu aftur til VIRK mars 2018. Hefur verið hjá F og göngudeild hjartabilunar LSH. Hjartaómun okt 2018, EF þá um 40 % en ómskyggni slæmt. Eftirfylgd göngudeild LSH 09.07.2019, greining þá hjartabilun, NYHA II.

Útskrifaður af göngudeild hjartabilunar eftir vitðal 18.12.2019, skv nótu þá hafði síðasta hjartaómun sýnt EF um 55-60 % og þannig náð að normalisera sitt útstreymisbrot.

Koma á göngudeild hjartabilunar júní 2022, þá töluverður bjúgur, hækkandi blóðsykur. Settur á sykursykislyf, ekki byrjar á á lyfjanotkun.

A útskrifaðist frá Janusi 23.5.2019 í virka atvinnuleit e. 2 ára meðferð.

En var sjálfur ósáttur við útskrift, ekki fær um að vinna (mæði, þreyta, búgur)

Er óvinnufær. Notar enn amfetamin, bjúgast við litla áreynslu, mikil þreyta, ofþyngd og orkuleysi.

Er með staðfestan kæfisvefn en notar ekki kæfisvefnsvél (húsnæðislaus, flakkar á milli kunningja)

Reynd enn og aftur endurhæfing á vegum félagsþjónustunnar sumar 2021 en mætti ekki í endurhæfingu, félagslegur og fíknivandi.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi:

„BÞ170/113p 87 186cm 166 kg BMI 46

Mæðist ekki við tal, er ör í frásögn og fer úr einu í annað. Þvalur. Mikil yfirþyngd.

Peripher bjúgur +3

Óskert hreyfigeta um háls og axlir beggja vegna.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við því að færni aukist. Í frekara áliti læknisins á vinnufærni kæranda segir:

„ADHD; kvíði, þunglyndi, fíknivandi. Hjartabilun. sykursýki.

Ekki meðferðarheldinn.“

Í athugasemdum segir:

„Óvinnufær, verið til staðar lengi, endurhæfing verið reynd með öllum tiltækum ráðum og ekki skilað árangri, fyrirséð að komist ekki á vinnumarkað.“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð D, dags. 7. desember 2019, 27. maí 2020 og 3. mars 2021, vegna fyrri umsókna kæranda um örorkumat sem eru að mestu samhljóða vottorði hennar frá 28. júlí 2022. Auk þess liggja fyrir læknisvottorð vegna umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri. Meðal gagna málsins er einnig greinargerð Janusar endurhæfingar, dags. maí 2019, vegna loka starfsendurhæfingar.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 18. febrúar 2021, segir meðal annars í tilvísandi spurningu:

„Á fyrri 2 ára feril hjá VIRK í Janus, með viðkomu á hjartasviði Reykjalundar í 3 mánuði vegna hjartabilunar. Útskrifaður sumar 2018 í virka atvinnuleit. Ósáttur við það skv. beiðni tilvísandi læknis. Verið frá vinnu síðan. Hefur ekki fylgt úthaldsþjálfun eins og honum var ráðlagt. Mikið orkuleysi og þreyta. Nýlega sótt um örorku hjá TR en henni hafnað. Meta raunhæfi starfsendurhæfingar.“

Í niðurstöðu segir:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunæft að stefna á þátttöku almennum vinnumarkaði

Ekki eru forsendur fyrir að hefja starfsendurhæfingu þar sem slæmt og versnandi heilsufar hans gefur ekki tilefni til að ætla að hann komist út á vinnumarkaðinn í fyrirséðri framtíð. Mælt er með áframhaldandi uppvinnslu, meðferð og endurhæfingu innan heilbrigðiskerfisins, beinast liggur við endurhæfing á C og koma í gang viðeigandi greiningu og meðferð við meintum athyglisbresti. E.t.v. ný tilvísun til Virk þegar hann er komin lengra í sínu bataferli. Vísa annars á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðskerfinu og/eða samtryggingakerfinu.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi hjartabilun og mikla bjúgsöfnun. Af svörum kæranda kemur fram að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum bjúgsöfnunar, mæði og veikleika í hægri öxl, auk þess sem hann greinir frá vandamálum með heyrn, stjórn á hægðum og vegna tíðra þvagláta. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann glími við geðræn vandamál þannig að hann sé með kvíðaröskun.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hefur verið í starfsendurhæfingu. Í læknisvottorði D, dags. 28. júlí 2022, kemur fram að kærandi sé ekki meðferðarheldinn, að óvinnufærni hans hafi verið til staðar lengi og að endurhæfing hafi verið reynd með öllum tiltækum ráðum sem hafi ekki skilað árangri. Þá segir einnig að fyrirséð sé að kærandi muni ekki komast á vinnumarkað á ný. Í framangreindu starfsgetumati VIRK, dags. 18. febrúar 2021, kemur fram að starfsendurhæfing sé fullreynd hjá VIRK en ef til vill væri möguleiki á nýrri tilvísun þegar hann er komin lengra í sínu bataferli. Annars hafi kæranda verið vísað á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðskerfinu og/eða samtryggingakerfinu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að starfsendurhæfing hjá VIRK sé fullreynd að sinni en ekki verður dregin sú ályktun af starfsgetumatinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá telur úrskurðarnefndin að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram komi í læknisvottorðum D né eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 20 mánuði en heimilt var að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar hin kærða ákvörðun var tekin samkvæmt þágildandi 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. september 2022, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir