Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 681/2021

Miðvikudaginn 23. mars 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 20. desember 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. október 2021, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu þann X. Tilkynning um slys, dags. 31. október 2019, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Sótt var um örorkubætur vegna slyssins með umsókn, dags. 16. apríl 2021. Með ákvörðun, dags. 12. október 2021, var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins metin 5% og með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. október 2021, var kæranda tilkynnt um niðurstöðuna.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. desember 2021. Með bréfi, dags. 22. desember 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. janúar 2022, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði felld úr gildi og að örorkan verði metin samkvæmt örorkumati vegna launþegatryggingar þar sem miski kæranda hafi verið metinn til 20 stiga.

Í kæru segir að kærandi hafi runnið […] og dottið án nokkurs fyrirvara. Vitni hafi verið C. Örorkumat liggi fyrir í málinu sem unnið hafi verið af D bæklunarlækni þar sem hann fari vel yfir þá áverka sem kærandi hafi orðið fyrir í slysinu þann X og hafi metið áverkana til 20 stiga miska. Ekkert samband hafi verið haft við lögmann kæranda eða kæranda sjálfa vegna þeirrar ákvörðunar sem eigi að liggja fyrir í málinu. Þá hafi lögmaður kæranda ekki fengið senda matsgerð E.

Kærandi byggi á því að meginreglur stjórnsýsluréttar hafi verið brotnar við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu, svo sem reglan um upplýsingaskyldu stjórnvalda og lögmætisreglan.

Engar upplýsingar hafi verið veittar um það á hvaða gögnum ákvörðunin hafi verið byggð. Þá sé ljóst að mat á þeim áverkum sem kærandi hafi orðið fyrir í slysinu og hafi verið metnir til 5 stiga miska, sé ekki í samræmi við mat D bæklunarlæknis um þá áverka sem kærandi hafi orðið fyrir í slysinu.

Kærandi byggi úrskurðarkröfu sína einnig á að um efnisannmarka á stjórnsýsluákvörðun sé að ræða. Kærandi bendi einnig á að sú aðferðafræði sem notuð hafi verið hjá Sjúkratryggingum Íslands við mat á slysaáverkum á grundvelli laga nr. 45/2015 hafi ekki verið í samræmi við lög undanfarin ár. Frá því að E hafi verið skipaður til starfa hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi verið farið að nota svokallaða hlutfallsreglu til að lækka miskastig vegna afleiðinga slysa. Sjúkratryggingar Íslands hafi tilkynnt að það hafi ekki verið lögmætt og að Sjúkratryggingar Íslands séu að vinna að leiðréttingum slíkra mála.

Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands undanfarin ár notast við lækna sem hafi verið eftirsóttir af vátryggingafélögum til að meta afleiðingar slysa þar sem þessir læknar hafi metið tiltölulega lágan miska. Lögmaður kæranda hefði aldrei samþykkt E bæklunarlækni og […] til að standa að matinu, svo dæmi sé tekið.

Loks er skorað á Sjúkratryggingar Íslands að upplýsa hvað E bæklunarlæknir hafi staðið að mörgum matsgerðum árin 2021, 2020 og 2019 fyrir Sjúkratryggingar Íslands og hvað hann hafi fengið greitt frá stofnuninni fyrir þá vinnu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 12. nóvember 2019 hafi stofnuninni borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 5. desember 2019, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 12. október 2021, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf þann 13. október 2021 þar sem henni hafi verið tilkynnt um eingreiðslu örorkubóta, sbr. þágildandi 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Kærandi hafi runnið til […] og dottið þann X sem hafi verið […] þegar hún hafi verið við störf.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið metin 5%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á ódagsettri tillögu G læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku. Mat G hafi verið unnið á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og að rétt hafi verið metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar (2020). Tillagan hafi því verið grundvöllur ákvörðunar stofnunarinnar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið rétt ákveðin 5%.

Kærandi geri þá kröfu að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. október 2021, verði felld úr gildi og að fallist verði á að varanleg læknisfræðileg örorka hennar verði ákveðin 20% í samræmi við örorkumat vegna launþegatryggingar, framkvæmdu af D lækni, dags. 13. maí 2021.

Tekið er fram að matsgerð D hafi verið borin undir H, yfirtryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands, og þá hafi komið í ljós að hann hafi hitt kæranda á matsfundi þann 19. október 2021 þar sem hann hafi verið beðinn um að hitta hana í I af […] vegna starfsmannatryggingar hjá J. Það hafi verið samþykkt af lögmanni kæranda.

Samkvæmt yfirtryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi farið í aðgerð í X og verði ekki tímabært að meta afleiðingarnar fyrr en í X.

Í kæru taki lögmaður kæranda fram að ekki séu veittar upplýsingar um það á hvaða gögnum ákvörðunin hafi verið tekin, en gögn málsins séu talin upp í ódagsettri tillögu G.

Varðandi umfjöllun lögmanns kæranda um F, hlutfallsregluna og E, fái Sjúkratryggingar Íslands ekki séð að þær athugasemdir séu svaraverðar þar sem þær komi þessu máli ekki við.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 12. október 2021, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Kærandi byggir á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands brjóti í bága við meginreglur stjórnsýsluréttar, svo sem regluna um upplýsingaskyldu stjórnvalda og lögmætisregluna. Kveður kærandi engar upplýsingar hafa verið veittar um það á hvaða gögnum ákvörðun hafi verið byggð.

Samkvæmt 3. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga annast Sjúkratryggingar Íslands framkvæmd slysatrygginga almannatrygginga samkvæmt lögunum. Í því felst að Sjúkratryggingum Íslands er falið að leggja mat á varanlega læknisfræðilega örorku vegna slysa sem eru bótaskyld úr slysatryggingum almannatrygginga, sbr. 12. gr. laganna og reglugerð nr. 187/2005. Hvorki er tilgreint í lögunum hvernig slíkt mat á örorku skuli fara fram né hvaða gögn þurfi að liggja fyrir hjá Sjúkratryggingum Íslands áður en ákvörðun er tekin um örorku. Á Sjúkratryggingum Íslands hvílir hins vegar hin almenna rannsóknarskylda 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 sem mælir fyrir um að stjórnvald skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Samkvæmt 15. gr. stjórnsýslulaga á aðili máls rétt á aðgangi að skjölum og öðrum gögnum er mál varða.

Sjúkratryggingar Íslands leggja mat á það í hverju máli fyrir sig hvort þau gögn sem stofnunin hefur undir höndum séu nægjanleg svo að unnt sé að taka ákvörðun um varanlega læknisfræðilegra örorku og málið sé að fullu upplýst, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga. Í tilviki kæranda kemur fram í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að stofnunin hafi byggt ákvörðun sína á niðurstöðu tillögu G læknis að örorkumati, sem hann vann að beiðni stofnunarinnar, og í tillögunni eru tilgreind þau gögn sem voru fyrirliggjandi. Úrskurðarnefndin fær ekki ráðið að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað kæranda um aðgang að gögnum málsins og hefur lögmaður kæranda fengið afrit af öllum gögnum málsins sem úrskurðarnefndin hefur undir höndum.

Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að málið hafi verið nægjanlega upplýst samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga og að ekki hafi verið brotið gegn upplýsingarétti kæranda samkvæmt 15. gr. stjórnsýslulaga.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands og verður hin kærða ákvörðun því ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferðin hafi brotið í bága við ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í áverkavottorði, undirrituðu af K lækni, dags. X, segir:

„A var við vinnu […] sem hún vinnur í. Rennur í […], dettur á vil hlið líkamans, setur vi. hendi fyrir sig og skellur vi. hlið höfuðs í gólf einnnig. Rotast ekki, vankast ekki, en liggur smá stund áður en hún stendur upp, verkjuð þá og heldur áfram að vinna. Fer ekki á læknavakt, BMT eða heilsugæslu en kemur hér til læknis X.

[…]

Kom til læknis X, með verki og vöðvabólgu í höfði öxlum og hálsi eftir að hafa dottið í vinnu viku áður. Hefur verið við vinnu síðan þá á virku dögunum og ekki tekið frí en er verkjuðu og stirð í öxlum, hálsi og illt í höfði við vinnu. Aðspurð um ógleði eða hafa ælt, svefnleysi, mikla höfuðverki, einbeitingarleysi neitar hún. En talar um að vera ekki alveg með sjálri sér finnst henni, eins og samhæfing við að lyft hlutum sé ekki alveg eins og hún er vanalega. Engar skynbreytingar, enginn taugaleiðniverkur.

Í dag kemur fram að hún hafi unnið eftir að hún meiddi sig en var frá X vegna eymsla. Stöðugt slæm í höfði, hálsi öxlum og baki. Fór í sjúkranudd fyrst X.

[…]

Þann X Höfuð: Sé ekki nein ummerki um áverka á vi. hlið sem höfuð skall í gólf. Enginn hematoma, eyra í lagi, eitthvað palp aum yfir scalp á vi. hlið en sé ekki nein áverka ummerki.

Háls og axlir: Við skoðun á hálshrygg eru enginn sár, mar eða asymmetría og ekki með scoliosu. Er samt sem áður visualt með vöðvabólgu paravertebralt í kringum hálshrygg og einnig á öxlum. Palp aum einnig á þessum svæðum og við vöðvafestur höfuðs. Smá bankeymsli á cervical hrygg, en enginn shooting verkur og ekki hvell aum við bank. Við að þrýsta niður á höfuð kallar ekki fram verki, en hreyfingar á hálsi í allar áttir kallar fram óþægindi/verk. Engar skynbreytingar í handleggum, kraftleysi.

Mjóbaki: Ekki með bólgur, sár eða mar á baki, palp aum paravertebralt en ekki bankeymsli í mjóbaki. Engir verkir í fótum.“

Í ódagsettri tillögu G læknis að örorkumati segir svo um skoðun á kæranda 30. ágúst 2021:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinagóða sögu. Hún gengur eðlilega og situr eðlilega í viðtalinu. Hún getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Við skoðun á hálshrygg vantar tvær fingurbreiddir á að haka nái bringu. Aftursveigja er skert. Snúningshreyfing er 60 gr. til vinstri og 50 gr. til hægri. Hallahreyfing er 30 gr. til beggja hliða. Við skoðun á lendhrygg vantar 10 sm á að fingur nái gólfi, fetta er vægt skert. Axlir eru með eðlilega hreyfiferla og samhverfa.“

Í niðurstöðu örorkumatstillögunnar segir svo:

„Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um áverka á háls eða bak. Í ofangreindu slysi hlaut hann tognunaráverka á hálshrygg. Einkenni frá herðum og öxlum eru afleidd frá hálshryggnum. Meðferð hefur verið fólgin í verkjalyfjum og bólgueyðandi lyfjum en auk þess hefur tjónþoli verið í sjúkraþjálfun. Núverandi einkenni sem rekja má til slyssins eru verkir og skert hreyfigeta almennt til ýmissa daglegra athafna m.a. til frístundaiðkana.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt:

1. Slysatburðurinn var nægilega öflugur til þess að valda líkamstjóni

2. Einkenni komu fljótlega eftir slysatburðinn

3. Einkenni hafa varað það lengi að þau teljast varanleg

4. Áverkarnir eru sértækir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið til án sérstakrar staðfestrar ástæðu.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VI.A.a.2. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).“

Í matsgerð D læknis, dags. 13. maí 2021, segir svo um skoðun á kæranda 12. maí 2021:

„Almennt hreyfir tjónþoli sig nokkuð eðlilega en þó varlega. Hún getur gengið á tám og hælum en það tekur töluvert í mjóbakið við það sérstaklega að ganga á hælunum. Einnig getur hún sest niður á hækjur sér en það tekur í mjóbakið líka.

Við skoðun á hálsi kemur í ljós að hreyfing þar er skert og er sem hér segir: Hún snýr höfði 30° til beggja hliða, hún hallar höfði 15° yfir til vinstri en 20° yfir til hægri, hún hallar höfðinu 30° aftur á bak og þegar hún hallar höfði fram á við vantar tvær fingurbreiddir upp á að hakan nemi við bringu. Hún segir allar hreyfingar í hálsinum stirðar og stífar og það tekur í hálsinn í endastöðu allra hreyfinga. Þreifieymsli eru í hnakkafestum og niður eftir hálsvöðvum út á báða sjalvöðva.

Við skoðun á vinstri öxl kemur í ljós að hreyfing þar er skert og er sem hér segir: Fráfærsla 110° en strax við 90° fer hún að finna fyrir verkjum. Framfærsla er 110° eins og í fráfærslunum fer hún að finna fyrir verkjum við 90°. Afturfærsla 45°. Við skoðun á hægri öxl kemur í ljós að hreyfing þar er verulega skert og er sem hér segir: Fráfærsla 90°, framfærsla 90°og afturfærsla 30°. Þegar hún fer með vinstri þumalfingur aftur á bak kemst hún á móts við neðri póla herðablaðs en með hægri þumalfingur kemst hún 5 cm skemur en vinstra megin.

Við skoðun á baki kemur í ljós að hreyfing þar er skert og er sem hér segir: Þegar hún beygir sig fram á við vantar 12 cm á að hún komist með fingurgóma í gólf. Aftursveigja er verulega skert vegna sársauka í mjóbaki. Hliðarsveigjur í báðar áttir eru einnig verulega skertar. Þreifieymsli eru í vöðvafestum í kringum báðar axlir en meira hægra megin. Þreifieymsli eru yfir vöðvum meðfram lendhryggnum.

Þreifieymsli eru yfir neðri hluta bringubeins og einnig yfir rifja- og bringubeinsmótum ofan til við bringubeinið.

Við taugaskoðun hand- og ganglima gefur hún upp dofatilfinningu og skerta tilfinningu í hægri hönd, aðallega fingrun en ekki vinstra megin. Að öðru leyti er taugaskoðun hand- og ganglima innan eðlilegra marka hvað varðar viðbrögð, skyn og krafta.

Í ályktun matsgerðarinnar segir:

„Hér er um að ræða konu sem lendir í því að detta þegar hún […] við vinnu sína og dettur fram fyrir sig og lendir bæði á vinstri hlið og maganum og hlýtur við það tognun í hálsi, tognun í hægri öxl og vægari tognun í vinstri öxl ásamt tognun í brjóstkassa í kringum bringubein og tognun í mjóbaki og er tekið er tillit til þess í mati þessu. Ástand hennar hefur verið óbreytt um nokkurn tíma og stöðugleikapunkti því náð. Því er talið að tímabært sé að meta afleiðingar þessa slyss enda hafa einkenni hennar verið óbreytt nú um skeið.

Við mat á miska er stuðst við að í slysi þessu hafi tjónþoli hlotið tognun í hálsi, báðum öxlum, brjóstkassa og mjóbaki. Við matið er stuðst við miskatöflur frá júní 2019.

Við mat á hálsi er stuðst við kafla VI.A.a. þar sem segir hálstognun, mikil eymsli, veruleg hreyfiskerðing, dofi og leiðniverkur án staðfests brjósklos sem gefur 10-15 stig og eru henni gefin 5 stig.

Við mat á tognun í lendhrygg er stuðst við kafla VI.c. þar sem stendur mjóbaksáverki eða tognun, mikil eymsli sem gefi allt að 8 stigum og er henni gefin 3 stig og er þá tekið tillit til fyrri sögu.

Við mat á öxlum er stuðst við kafla VII.A.a. þar sem segir, daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu eftir áverka, virkri lyftu og fráfærslu í 90° hvað varðar hægri öxlina þá eru henni gefin 7 stig en 5 stig hvað varðar vinstri öxlina og í þessum tölum er einnig tekið tillit til einkenna frá brjóstkassa.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi leitaði sér hjálpar X eftir slysið og var þá verkjuð og stirð í öxlum, hálsi og illt í höfði. Þann X leitaði kærandi til sjúkraþjálfara og er því lýst að eftir fallið hafi hún fengið hnykk á háls, hægri hendi og hægri axlarlið og verið með einkenni frá hálsi, axlargrind, hægri öxl og handlegg. Lýst er skertri hreyfigetu í hægri öxl í framhaldinu. Að mati úrskurðarnefndar er þannig ljóst að kærandi fékk hálstognun í slysinu X og tognun á hægri öxl. Önnur mein verða ekki með skýrum og tímanlegum hætti rakin til slyssins.

Samkvæmt lið VI.A.a.2. í miskatöflum örorkunefndar leiðir hálstognun með eymslum og ósamhverfri hreyfiskerðingu til allt að 8% örorku. Úrskurðarnefndin metur einkenni kæranda frá hálsi á grundvelli liðar VI.A.a.2. til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Þá er í lið VII.A.a.2. í miskatöflunum fjallað um áverka á upphandlegg og samkvæmt lið VII.A.a.2.2. leiðir daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu eftir áverka til 8% örorku. Með hliðsjón af framangreindum lið VII.A.a.2.2. metur úrskurðarnefndin örorku kæranda vegna áverka á hægri öxl með hreyfiskerðingu 8%. Varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins í heild er því metin 13%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 13%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A varð fyrir X, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 13%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson