Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 163/2021

Miðvikudaginn 12. janúar 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 28. mars 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsóknum, dagsettum 10. og 12. febrúar 2021, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. febrúar 2021, var umsóknunum synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri sannarlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Kærandi fékk samþykktan 60.000 króna styrk samkvæmt 3. mgr. 8. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og 3. gr. gjaldskrár nr. 305/2014.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. mars 2021. Með bréfi, dags. 31. mars 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 9. júní 2021, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. júní 2021. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir því að mál hennar verði endurskoðað.

Kærandi greinir frá því í kæru að hún telji það alveg skýrt að hún eigi rétt á styrk vegna sjúkdómsins periodontitis sem valdi tanntapi hennar með vísan í bréf frá B, tannlækni hennar, og nákvæm gögn og röntgenmyndir sem sýni sögu kæranda varðandi tanntap af völdum sjúkdómsins periodontitis.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 10. febrúar 2021 hafi stofnuninni borist umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við ígræðslu tveggja tannplanta í stæði tanna 46 og 47. Þann 12. febrúar 2021 hafi önnur umsókn borist vegna smíði króna á plantana, auk krónu á tannplanta í stæði 36. Síðar hafi umsókn verið breytt að ósk tannlæknis og beiðni vegna tannstæðis 36 verið felld á brott. Umsóknunum hafi verið synjað þann 21. febrúar 2021. Sú afgreiðsla hafi nú verið kærð.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla reglugerðarinnar sé heimild fyrir Sjúkratryggingar Íslands að greiða 80% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands af kostnaði við nauðsynlega meðferð hjá tannlækni vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er í kjölfarið vísað til vanda kæranda samkvæmt umsóknum til stofnunarinnar, dags. 10. og 12. febrúar 2021.

Sjö röntgenmyndir á filmum hafi borist Sjúkratryggingum Íslands í pósti þann 25. febrúar 2021. Samkvæmt merkingum hafi þær verið teknar á árunum 1994 til 2004. Myndirnar sýni mikið viðgerðar tennur en ekki alvarlegt festutap tanna. Myndirnar færi ekki sönnur á að tanntap kæranda megi fyrst og fremst rekja til afleiðinga tannhaldssjúkdóms (e. periodontitis).

Kærandi sé með miklar tannskemmdir og mikið viðgerðar tennur sem þurfi að bæta með krónum á tennur og ígræðslu tannplanta þar sem tennur hafi tapast. Röntgenmyndir í málinu sýni ekki alvarlegt festutap tanna og færi ekki sönnur á að tanntap kæranda megi fyrst og fremst rekja til afleiðinga tannhaldssjúkdóms. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði tannvandi kæranda því fyrst og fremst rakinn til tannskemmda sem ekki verði raktar til afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss.

Sjúkratryggingar Íslands telji því að stofnuninni sé ekki heimilt að taka þátt í kostnaði við tannlækningar kæranda þar sem ekki hafi verið sýnt fram á að tannvandi kæranda sé sannarlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingar Íslands hafi þegar greitt þann hluta kostnaðar við meðferð kæranda sem hún eigi rétt á sem öryrki.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum vegna ígræðslu tveggja tannplanta í stæði tanna 46 og 47, auk smíði króna á plantana.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands synjuðu greiðsluþátttöku vegna umsóknar kæranda samkvæmt III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 sem kveður á um greiðslu stofnunarinnar á 80% af kostnaði samkvæmt gjaldskrá.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsóknum kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Það vantar tennur 46, 47 hjá A. Hún óskar eftir ígræðum þar til að bæta tanntap. Rimi hár en þunnur. Tekin S-mynd, síðan cbct þar er breidd fyrir standard diametera ígræði. Óljóst hvaða sjúkdómur hefur valdið tanntapinu en C tannlæknir mun senda inn þær upplýsingar.“

„Hef meðhöndlað A frá okt. 1998. Smám saman hafa tennur tapast hver af annari sökum periodontitis. Hún hefur verið mætt samviskusamlega til mín í tannsteinshreinsun og eftirlit 2-3svar á ári auk þess sem D tannlæknir hefur einnig fylgst með henni. Þrátt fyrir þetta hafa tennur tapast: Tönn #21: mars 2006, tönn #36: jún 2007. tönn # 26: des 2017, tönn #47: ágúst 2019, tönn #25: okt 2019. Auk þeirra stafrænu röntgenmynda sem fylgja þessari umsókn verða eldri myndir (199-2004) sendar í pósti.“

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af röntgenmyndum af tönnum og kjálkum kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á hvort kærandi uppfylli skilyrði III. kafla reglugerðar nr. 451/2013, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar, á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af fyrirliggjandi gögnum málsins, þar á meðal röntgenmyndum af tönnum kæranda, að vandi kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1-7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Kemur þá til álita hvort tilvik kæranda sé svo alvarlegt að það geti talist sambærilegt þeim vandamálum sem tilgreind eru í 1.-7. tölulið.

Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi tapað sex tönnum. Af gögnum málsins má ráða að tennur kæranda hafa tapast, þrátt fyrir að hafa verið í eftirliti og meðhöndlun tannlæknis frá 1998. Kærandi byggir á því að tanntapið sé af völdum tannholdssjúkdóms (e. periodontitis). Að mati Sjúkratrygginga Íslands sýni röntgenmyndir kæranda ekki alvarlegt festutap tanna. Þá er það einnig mat stofnunarinnar að kærandi hafi ekki fært sönnur á að tanntap hennar megi fyrst og fremst rekja til afleiðinga tannholdssjúkdóms.

Í áliti E tannlæknis, dags. 10. desember 2021, sem úrskurðarnefnd velferðarmála aflaði við meðferð málsins, segir meðal annars:

„Í umsókn um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga undirritaðri af B dags. 12.2.2021 segir að tönn 47 hafi tapast í ágúst 2019, ekki kemur fram hvenær tönn 46 tapaðist. Í umsókninni er byggt á því að tennurnar hafi tapast vegna tannholdssjúkdóms.

Gögn til stuðnings umsókninni eru röntgenmyndir af tönnum kæranda teknar á árunum 2009 til 2018 auk fleiri röntgenmynda sem eru ódagsettar. Á röntgenmyndunum sjást mikið viðgerðar tennur með nokkurri beinfestu. Á röntgenmyndunum sést að beinfesta er nokkur, hún er það mikil að ekki er hægt að tala um alvarlegt tap á beinfestu tannanna.

Eins og gögn málsins liggja fyrir er ekki hægt að leggja til grundvallar að tannvandi kæranda sé alvarleg afleiðing meðfædds galla eða sjúkdóms, sbr. reglugerð nr. 451/2013 og 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Ljóst er af 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013 að greiðsluþátttaka samkvæmt III. kafla reglugerðarinnar á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda geti ekki talist alvarlegur í samanburði við þau tilvik sem tilgreind eru í 11. gr. reglugerðarinnar. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt III. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar samkvæmt III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                               Kári Gunndórsson