Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 426/2019

Miðvikudaginn 19. febrúar 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru 10. október 2019, kærði B félagsráðgjafi, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. september 2019 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 2. september 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. september 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hefði ekki verið reynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. október 2019. Með bréfi, dags. 15. október 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. nóvember 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. nóvember 2019. Athugasemdir bárust þann 3. desember 2019 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. desember 2019. Viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins barst 3. janúar 2020 og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. janúar 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi verið greindur með aðsóknargeðklofa F20.0. Einkennin séu mjög alvarleg og hindranir í daglegu lífi miklar. Þrátt fyrir lyfjameðferð séu ranghugmyndir, hugsanatruflanir og ofskynjanir í formi radda viðvarandi. Vandi kæranda hafi verið til staðar frá barnsaldri í formi minnistruflana, rötunar- og áttunarvanda, auk vanda með andlitskennsl. Þetta hafi hindrað hann í að stunda vinnu á almennum markaði vegna samskiptaerfiðleika þannig að hann hafi sem dæmi stoppað stutt við á hverjum stað. Að auki hafi kærandi glímt við fíknivanda frá unglingsárum en hann hafi síðast farið í meðferð í […] 2018 sem hafi gefið ágætis árangur um tíma með miklum stuðningi.

Geðrænn vandi kæranda hafi verið vaxandi án meðhöndlunar og hafi það aukið mjög á hans skerðingu. Sjálfsbjargarviðleitni hans hafi hrakað mikið sem hafi leitt til þess að hann hafi […] um margra mánaða skeið. Í X 2019 hafi kærandi lagst inn á geðdeild C og hafi þá verið með miklar ranghugmyndir, aðsóknarkennd, stanslausar raddir og sjáanlega hugsanatruflaður. Hann hafi verið settur á lyfjameðferð en meðferðarheldni hafi verið ábótavant og innsæi hans hafi verið mjög skert.

Kærandi njóti nú þjónustu vettvangsteymis sem aðstoði hann við athafnir dagslegs lífs, lyfjainntöku, komast á milli staða og fleira í félagslegu húsnæði á vegum X. Geðrænni heilsu kæranda hafi hrakað mikið síðastliðna mánuði, einkenni séu viðvarandi, meðferðarheldni ásættanleg með miklum stuðningi heilbrigðis- og félagsþjónustu en innsæisleysi og geta til að tileinka sér endurhæfingu sé ekki til staðar.

Það sé mat fagaðila geðdeildar C að kærandi muni ekki geta nýtt sér endurhæfingu heldur þurfa á virkum stuðningi að halda til að bæta lífsgæði sín sem frekast sé kostur. Liður í því sé að hann fái trygga framfærslu til lengri tíma.

Í athugasemdum, dags. 3. desember 2019, segir að eins og komi fram í fylgigögnum með kæru sé það einróma álit þeirra fagaðila sem hafi unnið með kæranda að hann muni ekki geta nýtt sér endurhæfingu. Hans veikindi og innsæisleysi séu honum mikil hindrun til að nýta sér og sinna meðferð. Geðræn einkenni, hugsanatruflanir, ranghugmyndir og ofskynjanir séu viðvarandi þrátt fyrir lyfjameðferð. Ljóst sé að kærandi muni þurfa á mikilli þjónustu, ráðgjöf og stuðningi að halda til að geta mögulega búið sjálfstætt. Tillögur Tryggingastofnunar um endurhæfingu séu því að mati fagaðila ekki taldar raunhæfar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. […]

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat en honum hafi verið synjað um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd. Út frá fyrirliggjandi gögnum hafi verið talið að meðferð innan heilbrigðiskerfisins væri ekki fullreynd.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 10. september 2019 hafi legið fyrir umsókn, dags. 2. september 2019, læknisvottorð D, dags. 27. ágúst 2019, og svör kæranda við spurningalista, mótt. 2. september 2019.

Í læknisvottorði, dags. 27. ágúst 2019, komi fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu „aðsóknargeðklofi, mental and behavioural disorders due to use of cannabinoids, dependence syndrome, alkóhól, vandmál/fíkn.“ Fram komi í athugasemdum í vottorðinu að þessi X ára maður sé með langa sögu um cannabisnotkun. Það breyti því þó ekki að við komu á geðdeild og í fimm vikna legu sinni liggi ekki vafi á því að hann uppfylli greiningarskilmerki DSM varðandi aðsóknargeðklofa. Lyfjameðferð hafi skilað árangri og hugsast geti að kærandi gæti farið í atvinnu með stuðningi eða slíkt úrræði en endurhæfing til starfs á almennum vinnumarkaði telji D, sem hafi fylgt honum, óhugsandi.

Í svörum við spurningalista hafi kærandi lýst heilsuvanda sínum sem aðsóknargeðklofa, ranghugmyndum og röddum, hugsanatruflanir. Í líkamlega hluta staðalsins hafi kærandi lýst þeim færniskerðingum annars vegar þannig að hann sé nærsýnn og noti linsur og hins vegar að hann sé með skerta heyrn á báðum eyrum. Í andlega hlutanum greini hann frá aðsóknargeðklofa, ranghugmyndum, röddum og hugsanatruflunum. 

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja honum um örorkulífeyri og benda á endurhæfingarlífeyri, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

Kæranda sé bent á að meðferð og endurhæfing innan heilbrigðiskerfisins ásamt atvinnu með stuðningi gæti verið grundvöllur fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris ef umsókn og endurhæfingaráætlun þess efnis bærist stofnuninni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. september 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 27. ágúst 2019. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Aðsóknargeðklofi

Mental and behavioural disorders due to use of cannabinoids, dependence syndrome

Alkóhól, vandamál / fíkn]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Greinist með aðsóknargeðklofa í sinni fyrstu legu á geðdeild frá X 2019. Var þá með miklar ranghugmyndir, aðsóknarkennd og nær stanslausar raddir.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Ranghugmyndir varðandi bylgjur rússa og kínverja að hafa áhrif á hugsanir. Hugmyndir um hugsanalestur. Með […] til að verjast þessum árásum. Stanslausar raddir í báðum eyrum sem tala í þriðju persónu. Félagslega vanvirkur og einangraður. Illa nærður við komu. Sjáanlega hugsanatruflaður með tangientality við komu og thought blocking. Affect euthymískur.“

Þá segir í læknisvottorðinu að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni hans muni aukast. Í nánara áliti læknis á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Þessi X ára maður er með langa sögu um cannabisnotkun. Það breytir því þó ekki að við komu á geðdeild og í 5 vikna legu sinni liggur ekki vafi á því að þessi maður uppfyllir greiningarskilmerki DSM varðandi aðsóknargeðklofa. Lyfjameðferð hefur skilað árangri. Hugsast gæti að [kærandi] gæti farið í […]eða slíkt úrræði en endurhæfing til starfa á almennum vinnumarkaði telur undirr. læknir sem hefur fylgt honum óhugsandi.“

Einnig liggur fyrir starfsendurhæfingarmat VIRK, dags. 11. febrúar 2019. Samkvæmt matinu er starfsendurhæfing hjá VIRK óraunhæf. Í samantekt og áliti segir:

„Tæplega X karl með langa sögu um truflun í hugrænu starfi. Vandi með andlitskennsl og rötun. Einnig saga um ofskynjanir, einnig á köflum það sem virðist vægar ranghugmyndir. Löng neyslusaga flækir myndina.

Nauðsynleg næstu skref eru mat og e.t.v. meðferð taugalæknis og geðlæknis. […]“

Þá segir um tillögur að næstu skrefum að eftir að kærandi hafi fengið greiningu á sínum vanda og viðeigandi meðferð innan heilbrigðiskerfisins megi vera að starfsendurhæfing í einhverri mynd verði raunhæf.

Með kæru fylgdi læknisvottorð D, dags. 7. október 2019, sem er að mestu samhljóma fyrra vottorði D, en að auki segir:

„[…] Það vottast hér að það er mat læknis, félagsráðgjafa og geðhjúkrunarfræðings sem að máli [kæranda] hafa komið að horfurnar til að [kærandi] geti starfað á almennum vinnumarkaði eru afar dræmar. Tilraun til almennar endurhæfingar eru afar ólíkleg til að bera nokkurn árangur. Þá ályktun myndi draga hver sem hefur átt viðtal [kæranda] og rætt við hann um hans einkenni sem eru með því dæmigerðara sem gerist hjá geðklofasjúklingum. Raunhæfasti möguleikinn ef ætti að reyna að koma [kæranda] í virkni á vinnumarkaði væri í gegn um AMS úrræði.“

Í bréfi E, félagsráðgjafa hjá X, dags. 2. október 2019, segir:

„Í X 2017 kemur [kærandi] fyrst til að leita sér aðstoðar á X, hann talar þá um að hann sé hættur að vinna þar sem hann gat ekki lengur stundað vinnu. Fram að þeim tíma hafði hann alltaf getað unnið þrátt fyrir að hann hafi glímt við fíkniröskun í um X ár […].

Upp frá þessu er [kærandi] í reglulegu sambandi við undirritaða þar sem hann leitaði eftir fjárhagsaðstoð þar sem hann átti ekki rétt á atvinnuleysisbótum. Síðan tekur við tímabil þar sem [kærandi] er með læknisvottorð og nýtir þann rétt sem hann átti í sjúkrasjóði og fer í meðferð á hlaðgerðarkoti. Þar var hann í X mánuði og kom í góðu ástandi þaðan og náði nokkuð löngum tíma edrú. Í framhaldinu leitaði hann sér hjálpar í heilbrigðiskerfinu, það tók hins vegar langan tíma og var erfitt fyrir hann að halda út það ferli.

X 2018 er [kærandi] enn í þjónustu á fjölskyldusviði, heimilislaus og orðinn mjög veikur líkamlega og andlega. Reynt var að koma til móts við hann og finna viðeigandi húsnæði handa honum en það var ekki til staðar og bjó hann þess vegna í gömlum bíl um skeið. Síðan fer tilvísun til taugalæknis og geðdeildar […] þar sem [kærandi] kemst loksins í þjónustu og hefur verið unnið markvisst að því að koma honum í jafnvægi varðandi þá sjúkdóma sem hann glímir við.

Í X 2019 fékk [kærandi] loksins félagslegt leiguhúsnæði og sjáum við fram á að með miklum stuðningi […], félagsráðgjafa og áfengis– og vímuefnaráðgjafa […] verði hægt að styðja [kæranda] til sjálfstæðrar búsetu.

[Kærandi] er í þjónustu hjá sérfræðingum á geðdeild […] og er það mjög gott fyrir hans heilsu. Miðað við það ástand sem hann er í þá sér undirrituð ekki fram á að hægt sé að ætlast til að hann sinni endurhæfingu, frekar að hann geti stundað einhverskonar hlutastarf með stuðningi í gegnum […] sem býðst einstaklingum með skerta starfsgetu.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hans. Í svörum kæranda er greint frá því að hann sé nærsýnn og sé með skerta heyrn á báðum eyrum. Hvað varðar andlega færni kæranda þá greinir hann frá því að hann sé með aðsóknargeðklofa, ranghugmyndir, raddir og hugsanatruflanir.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum toga. Samkvæmt starfsendurhæfingarmati VIRK er starfsendurhæfing hjá VIRK óraunhæf. Í læknisvottorði D, dags. 27. ágúst 2019, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni hans aukist. Þá segir í læknisvottorði D, dags. 7. október 2019, að ólíklegt sé að tilraun til almennar endurhæfingar komi til með að bera nokkurn árangur og að raunhæfasti möguleikinn ef ætti að reyna að koma kæranda í virkni á vinnumarkaði væri með úrræðinu „Atvinna með stuðningi“. Úrskurðarnefndin telur ekki ljóst af fyrirliggjandi lýsingum á einkennum og eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Slík niðurstaða verður heldur ekki ráðin af fyrrgreindu læknisvottorði þar sem af því má ráða að kærandi geti hugsanlega nýtt sér atvinnu með stuðningi, sem ásamt nánari sjúkdómsgreiningu, meðferð og endurhæfingu innan heilbrigðiskerfisins gæti verið grundvöllur fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris. Þá verður ekki dregin sú ályktun af starfsendurhæfingarmati VIRK að ekki sé möguleiki á starfsendurhæfingu á öðrum vettvangi. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. september 2019 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir