Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 364/2019

Miðvikudaginn 15. janúar 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 3. september 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. september 2019, um breytingu á upphafstíma gildandi örorkumats.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 14. mars 2016. Með örorkumati, dags. 2. nóvember 2016, var umsókn kæranda synjað þar sem örorka var metin minni en 50%. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, mál nr. 23/2017, sem úrskurðaði í málinu þann 21. júní 2017. Úrskurðarnefndin staðfesti ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en féllst á að skilyrði örorkustyrks væri uppfyllt og var málinu heimvísað til ákvörðunar á tímalengd örorkustyrks. Með ákvörðun, dags. 31. júlí 2017, ákvarðaði Tryggingastofnun tímalengd örorkustyrks frá 1. september 2014 til 31. ágúst 2022.

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 11. apríl 2018, og óskaði eftir afturvirku mati frá 11. apríl 2016. Með örorkumati, dags. 22. júní 2018, var kærandi metinn með 75% örorku frá X 2018 til X 2020. Með umsókn, dags. 29. júlí 2019, sótti kærandi um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris frá 6. febrúar 2013. Með ákvörðun, dags. 3. september 2019, var umsókn kæranda synjað með þeim rökum að framlögð gögn gæfu ekki tilefni til breytinga á fyrra mati.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 3. september 2019. Með bréfi, dags. 4. september 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 27. september 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. október 2019, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi, dags. 29. nóvember 2019, gaf úrskurðarnefnd velferðarmála kæranda kost á að leggja fram læknisfræðileg gögn sem varpað gætu ljósi á þróun veikinda hans á tímabilinu 1. október 2016 til 1. maí 2018. Þann 9. desember 2019 bárust gögn frá kæranda sem lágu þegar fyrir hjá úrskurðarnefndinni.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram krafa kæranda um greiðslur örorkulífeyris tvö ár aftur í tímann frá því að hann sótti um örorkumat.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á afturvirkni örorkulífeyris.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, móttekinni 30. júlí 2019, þar sem hann hafi óskað eftir afturvirkum greiðslum frá 6. febrúar 2013. Með örorkumati, dags. 3. september 2019, hafi honum verið synjað um breytingu á gildandi örorkumati á grundvelli þess að ný gögn breyttu ekki fyrri niðurstöðu, en þegar hefði verið metinn örorkulífeyrir fyrir tímabilið X 2018 til X 2020.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 3. september 2019 hafi legið fyrir umsókn, móttekin 30. júlí 2019, og læknisvottorð B, dags. 29. ágúst 2019.

Við örorkumat þann 22. júní 2018 hafi legið fyrir umsókn, dags. 11. apríl 2018, læknisvottorð B, dags. 4. apríl 2018, svör kæranda við spurningalista, mótteknum 30. apríl 2018, og skoðunarskýrsla C, dags. 3. júní 2018. Í örorkumatinu komi fram að skilyrði staðals hafi ekki verið talin uppfyllt í nóvember 2016 og hafi úrskurðarnefnd velferðarmála staðfest það með úrskurði í máli nr. 23/2017. Skilyrði hafi hins vegar verið uppfyllt við nýlega skoðun en ekki sé ljóst hvenær breytingin hafi orðið. Því sé miðað við dagsetningu vottorðs og örorkulífeyrir metinn frá fyrsta degi næsta mánaðar.

Í kærumáli nr. 23/2017 hafi kærandi kært synjun á örorkumati. Niðurstaða úrskurðarnefndarinnar hafi verið á þá leið að staðfesta synjun á örorkulífeyri en fella úr gildi synjun um greiðslu örorkustyrks. Fallist hafi verið á að skilyrði örorkustyrks væru uppfyllt og málinu hafi verið vísað aftur til Tryggingastofnunar til ákvörðunar á tímalengd örorkustyrks. Við örorkumat í framhaldi af úrskurðinum þann 31. júlí 2017 hafi kæranda verið metinn örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. september 2014 til 31. ágúst 2022, þ.e. í tvö ár aftur í tímann frá því að sótt hafi verið um eins og heimilt sé samkvæmt 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um afturvirkni örorkulífeyris, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja um breytingu á upphafstíma örorkumats.

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar bætur samkvæmt þeim lögum. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. nefndrar 53. gr. skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berst Tryggingastofnun.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laganna metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Örorkustaðallinn er byggður upp af stöðluðum spurningum sem varða líkamlega og andlega færni viðkomandi. Almennt er leitað eftir svörum og mati umsækjanda sjálfs á þeim spurningum sem í staðlinum eru. Enn fremur liggur fyrir skoðunarskýrsla læknis sem á grundvelli skoðunar og viðtals við umsækjanda fyllir út staðalinn. Umsækjandi fær stig eftir færni hans. Til að metin verði 75% örorka þarf að ná fimmtán stigum í líkamlega hluta staðalsins eða tíu stigum í andlega hlutanum eða sex stig í báðum. Í undantekningartilvikum er samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat hægt að meta viðkomandi án staðals en svo var ekki í tilviki kæranda.

Við mat á því hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði örorku aftur í tímann, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar, horfir úrskurðarnefndin til þess hvers eðlis sjúkdómur eða fötlun viðkomandi er. Margs konar líkamleg fötlun er þess eðlis að hún kemur fram strax við fæðingu eða til dæmis við slys þannig að viðkomandi uppfyllir ótvírætt skilyrði örorku. Í öðrum tilvikum eru veikindi eða fötlun þess eðlis að hún er hægt versnandi eða breytileg frá einum tíma til annars, svo sem ýmis andleg veikindi og hrörnunarsjúkdómar. Úrskurðarnefndin horfir einnig til þess hvort fyrir liggja samtímagögn, svo sem læknisvottorð eða mat annarra sambærilegra sérfræðinga sem séu það ítarleg og skýr að byggja megi á þeim mat á örorku þó svo að eiginlegt formbundið mat hafi ekki farið fram.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 10. október 2016. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga á milli hæða án þess að halda sér. Ekki var farið sérstaklega yfir geðheilsu með eftirfarandi rökstuðningi:

„Marg förum yfir einkenni áfalla, og minnisbreytingar, einbeitingaeerfiðleika, og einkenni kvíða og depru en þau eru ekki til staðar.“

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Háls þreifast eðlilega. Hvorki þreifast skjaldkirtill eða stækkaðir eitlar.

Lungu eru hrein.

Hjarta. Heyri 1 tón og 2 tón, hvorki óhljóð eða aukahljóð. BÞ125/80, p reglubundinn 70.

Kviður er mjúkur án fyrirferða.

Aðeins óstöðugur í göngulegi, […], smá vaggar, og óöruggur þegar hann snýr sér við.

Symetriskir reflexar í olnbogum, hnjám og öklum. Babinski er flexor, diadockokinesa er eðlileg, fingur nefpróf eðlilegt, Romberg og Grasset er eðlilegur. Gengur á tábergi og hælum.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gefur yfirvegaða sögu, skýr í framsetningu, orðflæði og orðanotkun eðlileg. Grunn stemming er hlutlaus. Raunhæfni til staðar. Andlits mimic er eðlileg. Samtalið ber með sér góða almenna yfirsýn.“

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur einnig fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 3. júní 2018. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur og að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kæranda finnist hann oft hafa svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki fundið númer í símaskrá. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Saga um höfuðáverka í slysi árið 2013 í F. […] Hann er með ýmis einkenni sem ætla má að geti stafað af heilaáverka s.s. minnistruflanir, einbeitingarskort o.fl. Spurning hvað af þessum einkennum er af vefrænum toga og hvað af geðrænum toga. Þyrfti að fara í taugasálfræðilegt mat til þess að kortleggja betur þessa færniskerðingu.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Snyrtilegur. Klæðaburður í góðu lagi. Virðist dálítið tættur en er kurteis. Svarar spurningum nokkuð greiðlega en stundum fer hann á flug. Virðist vel áttaður, en einhverjar minnisgloppur eru til staðar. Vantar einbeitingu. Gott sjúkdómsinnsæi. Raunveruleikatengdur. Grunnstemning metin hlutlaus en kvíði er áberandi.“

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Karlmaður í meðalholdum, meðalhár. Gengur einn og óstuddur en nokkuð gleiðspora. Á í vissum erfiðleikum með að halda jafnvægi, Romberg er þó neikvæður. Getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér en allar hreyfingar eru fumkenndar og óöruggar.“

Kærandi var talinn uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris með örorkumati þann 22. júní 2018. Örorkumatið er byggt á skýrslu C skoðunarlæknis, dags. 3. júní 2018, þar sem kærandi hlaut þrettán stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins og tíu stig í andlega hluta staðalsins. Gildistími örorkumatsins var ákvarðaður frá X 2018 til X 2020. Áður hafði kærandi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 14. mars 2016, og var honum synjað um örorkulífeyri og örorkustyrk með örorkumati, dags. 2. nóvember 2016. Matið var byggt á skýrslu D skoðunarlæknis, dags. 10. október 2016, þar sem kærandi hlaut þrjú stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins en ekkert stig í andlega hluta staðalsins. Eins og greint hefur verið frá hér að framan var sú ákvörðun kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, mál nr. 23/2017, sem staðfesti synjun Tryggingastofnunar um örorkulífeyri en féllst á að kærandi uppfyllti skilyrði örorkustyrks.

Í málinu liggja fyrir, auk umsóknar kæranda, svör hans við spurningalista og skýrslur skoðunarlækna, dags. 10. október 2016 og 3. júní 2018, læknisvottorð E, dags. 15. mars 2016, og tvö læknisvottorð B, dags. 4. apríl 2018 og 29. ágúst 2019. 

Í læknisvottorði B, dags. 4. apríl 2018, koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Sequelae of other accidents

Raskanir á jafnvægisstarfsemi“

Í vottorðinu segir meðal annars:

„Skv. fyrra vottorði.

Flutti til Íslands fyrir einu og hálfu ári frá F.

Lenti í bílslysi X 2013 í F. Var […]. Engin brot en slasaðist verulega og segist nánast hafa verið X. Fór síðan í endurhæfingu ytra í 3 mán 2013. Er jafnvægisskertur eftir þetta. Erfitt með gang. Getur ekki hlaupið. Á einnig vont með að sjá í fókus það sem er nær en einn metri. […] Fengið bætur í eitt ár frá hans tryggingarfélagi. Engar bætur síðan. Fer í göngutúr og verið í sjúkraþjálfun x 4/ viku hjá Sjúkraþjálfaranum X án tilvísunar.

Kveðst hafa leiðst út í áfengisdrykkju þar sem hann sá ekki bjarta framtíð fyrir sér, það jók vissulega á jafnvægisleysið. Fór í meðferð á X fyrir X og verið edrú síðan og líður vel með það.“

Í vottorði C, dags. 29. ágúst 2019, segir:

„[…]

Kveðst hafa lent í bílslysi X 2013 og verið óvinnufær síðan. Það eru þó engin gögn um slysið hér í kerfinu enda gerist þetta í F. Það kemur þó fram í örorkuvotttorði frá E frá 15. mars 2016 hvenær slysið varð og hvenær hann varð óvinnufær, sem sagt frá X 2013.“

Í læknisvottorði E, dags. 15. mars 2016, sem fylgdi fyrstu umsókn kæranda um örorku segir að kærandi hafi verið óvinnufær frá 7. febrúar 2013.

Undir rekstri málsins gaf úrskurðarnefnd velferðarmála kæranda kost á að leggja fram læknisfræðileg gögn sem varpað gætu ljósi á þróun veikinda hans á tímabilinu 1. október 2016 til 1. maí 2018. Engin ný gögn bárust frá kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur upphafstíma örorkumats kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Í úrskurði úrskurðarnefndar í máli nr. 23/2017 var staðfest sú ákvörðun Tryggingastofnunar frá 2. nóvember 2016 að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en aftur á móti var fallist á að kærandi uppfyllti skilyrði örorkustyrks. Í kjölfarið tók Tryggingastofnun ákvörðun um að gildistími örorkustyrks væri frá X 2014 til X 2022. Er því úrskurðarnefnd velferðarmála þegar búin að úrskurða um að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði örorkulífeyris þegar úrskurðað var í framangreindu kærumáli. Að mati úrskurðarnefndar hafa ekki verið lögð fram gögn sem gefa til kynna að sú niðurstaða hafi verið röng.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af þeim skýrslum skoðunarlækna sem liggja fyrir í málinu að heilsufar kæranda hafi versnað töluvert frá því að fyrri skoðunin fór fram 10. október 2016 þar til að síðari skoðunin fór fram 3. júní 2018. Andleg færni kæranda var ekki metin við fyrri skoðun, enda benti ekkert til þess þá að um væri að ræða geðræna erfiðleika. Kærandi hafði merkt við í svörum sínum við spurningalista vegna færniskerðingar að hann hefði ekki átt við geðræn vandamál að stríða og skoðunarlæknir taldi einkenni geðrænna vandamála ekki vera til staðar. Aftur á móti var andleg færniskerðing kæranda metin töluverð við skoðun 3. júní 2018. Þá var líkamleg færniskerðing kæranda vegna jafnvægistruflana metin mun meiri við síðari skoðunina en þá fyrri.

Úrskurðarnefnd velferðarmála horfir til þess að veikindi kæranda eru þess eðlis að þau geta verið breytileg frá einum tíma til annars. Ljóst er að kærandi uppfyllti læknisfræðileg skilyrði örorku þegar skoðun skoðunarlæknis fór fram 3. júní 2018. Tryggingastofnun miðaði upphafstíma örorkumats kæranda við 1. maí 2018, þ.e. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að kærandi sótti um örorkulífeyri á ný. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála liggja ekki fyrir gögn sem staðfesta að kærandi hafi uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorku fyrir þann tíma.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. september 2019 um að synja kæranda um breytingu á upphafstíma örorkumats.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. september 2019 þess efnis synja A, um breytingu á upphafstíma örorkumats, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir