Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 516/2019

Miðvikudaginn 4. mars 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 3. desember 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. nóvember 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 13. nóvember 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. nóvember 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. desember 2019. Með bréfi, dags. 6. desember 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 2. janúar 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. janúar 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er farið fram á að farið sé yfir mál kæranda þar sem að ekki öll gögn hefðu borist Tryggingastofnun þegar synjun stofnunarinnar hafi verið send til hennar, þ.e. ekki þjónustulokaskýrsla frá VIRK.

Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi verið að endurhæfing væri ekki fullreynd. Eftir langvarandi álag í vinnu og persónulega lífinu hafi kærandi fengið taugaáfall árið X. Um X ári síðar hafi hún byrjað að fá mjög slæm veikindaköst þar sem að hún hafi misst niður hægðir og verið algjörlega orkulaus. Hún hafi eingöngu sofið á milli klósettferða. Þetta gerist reglulega og standi yfir í um viku að meðaltali um það bil einu sinni í mánuði. Kærandi hafi leitað til magasérfræðinga, lækna, grasalækna og næringarfræðinga en enginn bati hafi náðst. Kæranda hafi þó liðið betur. Hún hafi fylgt öllum ráðum sérfræðinga VIRK og hafi náð tökum á svefnleysi. Það hafi gert gæfumun en meltingarvandinn hafi ekki lagast þrátt fyrir endalausar meðferðir og tilraunir til þess. Orkuleysi sé mikið og þreyta viðvarandi. Í byrjun árs X hafi hún fengið málstol. Málið hafi komið hægt og rólega á einum degi en hún hafi í marga mánuði verið eins og manneskja sem hafi algjörlega verið búin að missa tökin á lífinu. Hún hafi verið með minnisleysi, átt erfitt með að hugsa og hafi grátið og grátið.

Nú í lok árs 2019 sé kærandi enn mjög viðkvæm fyrir áreiti og megi við mjög litlu. Hún geti ekki farið út á vinnumarkaðinn eins og staðan sé, hún óttist það að versna. Auk þess glími hún við niðurganginn og þreytuna. Kærandi sé búin að reyna allt, það séu komin tvö og hálft ár síðan það vandamál hafi orðið svona alvarlegt. Endurhæfingu sé lokið hjá VIRK en hún veikist enn reglulega af niðurgangsköstum.

Kærandi verði að lifa með veiklað taugkerfi en þurfi tíma. Varðandi hvernig niðurgangsvandinn verði endurhæfður þá séu öll úrræði fullreynd í bili og samkvæmt heimilislækninum sé ekki vitað hvað sé framundan. Þá er greint frá erfiðri fjárhags- og félagslegri stöðu kæranda.   

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skulu staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri en með örorkumati, dags. 26. nóvember 2019, hafi henni verið synjað um örorkulífeyrir á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Við örorkumat lífeyristrygginga hafi legið fyrir umsókn, dags. 13. nóvember 2019, læknisvottorð B, dags. 14. nóvember 2019, starfsgetumat VIRK, dags. 29. október 2019, og svör kæranda við spurningalista, mótteknum 14. nóvember 2019.

Kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. apríl til 31. desember 2019 eða í samtals níu mánuði. Í kjölfarið rekur Tryggingastofnun það sem kemur fram í læknisfræðilegum gögnum málsins.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. nóvember 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 14. nóvember 2019. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Kvíði

Functional Intestinal Disorder, unspecified

Niðurgangur, ekki smitandi

Lífsþreytuástand, útbruni]“

Þá segir í vottorðinu að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni hennar aukist með tímanum og eftir endurhæfingu. Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Fékk í raun taugaáfall í kjölfar mikils álags í vinnu sumarið X, notaði sín eigin bjargráð og kom sér í betra horf. […] X er hún þó farin að vera með sífelldan niðurgang, hætti í raun að hafa stjórn á hægðunum. […] Í […] fór hún X til X, ætlaði að reyna að ná tökum á heilsunni. Viku eftir […], vaknaði hún að morgni og gat ekki myndað nafnið sitt í huganum. […] Leitaði til læknis, talin vera með TIA og sett á blóðþynningu. Líklegast hefur þetta þó verið álagstengt. Einkenni frá meltingarfærum hafa verið viðvarandi og meltingarfæralæknir talið þetta vera tengt álagi. Staðan í dag er sú að hún má ekki við neinu áreiti, erfitt með einbeitingu, mikil þreyta og niðurgangur sem hún setur í beint samband við álag. Niðurgangur þar sem hún missir hægðir þrátt fyrir eðlilega function í sphincter. Hefur margoft lent í því á göngu. Undirrituð sendi hana í VIRK í janúar sl. Hún fór í gegnum streitunámskeið sem hjálpaði henni mikið, einnig viðtöl hjá sálfræðingi.

Niðurgangurinn og það að halda ekki hægðum hafði þó veruleg áhrif á hvað væri hægt að bjóða henni, hún er enn í uppvinnslu vegna þessa vanda og bíður eftir ristilspeglun hjá meltingarsérfræðingi.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 24. október 2019, segir í samantekt og áliti meðal annars:

„Hún kemur í þjónustu Virk í upphafi þessa árs, […] Í upphafi var lagt upp með sálfræðiviðtöl og viðtöl hjá næringarfræðing auk þess sem hún fór í streitulausnir hjá X, nokkuð sem nýttist henni vel. [Kærandi] nýtti sumarið vel og við að byggja sig upp. Hún hafði þá lokið 9 viðtölum af 10 hjá […] sálfræðingi. [Kærandi] var komin á gott ról að henni fannst, en einhverra hluta vegna hrynur hún aftur og er aftur orðin mjög orkulaus og upplifir vanlíðan og svekkelsi. Hún á því enn langt í land með að finna jafnvægi hjá sér og mikil vinna fram undan hvað það varðar. Eins og staðan er í dag þarf hún f.o.f. hvíld, andlega og líkamlega. Hún virðist hafa unnið vel úr sálfræðiviðtölunum en telur sig þurfa að geyma þá vinnu að sinni og fá að einbeita sér að ná líkamlegum bata. […]

Hennar [helsta] hindrun hvað atvinnu varðar er meltingarvandi, sem reyndar er streitutengdur og getur hún því ekki treyst á að ná alltaf á salernið í tíma. Sér undirritaður engin þau úrræði sem Virk hefur úr að spila sem gætu aukið starfsgetu hennar nú. Ekki eru forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú þar sem hún hefur verið lengi í þjónustu, ýmiss úrræði verið reynd en hún hefur ekki færst nær vinnumarkaði. Starfsendurhæfing telst því fullreynd“

Mat læknis í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 29. október 2019, er svohljóðandi:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum hennar verður ráðið að hún eigi í vandamálum með tal og stjórn á hægðum og þvaglátum. Kærandi segir að hún eigi við geðræn vandamál að stríða og vísar til kulnunar, síþreytu og þunglyndis.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga og að hún hefur verið í starfsendurhæfingu hjá VIRK í níu mánuði. Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 29. október 2019, kemur fram að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé fullreynd og ekki sé talið raunhæft fyrir kæranda að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Aftur á móti segir í læknisvottorði B að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með endurhæfingu og með tímanum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að af starfsgetumati VIRK verði ráðið að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé óraunhæf, en þar kemur fram að engin þau úrræði sem VIRK hafi úr að spila geti aukið starfsgetu kæranda. Ekki verður dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á starfsendurhæfingu á öðrum vettvangi. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi verið í starfsendurhæfingu og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri vegna þess í níu mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. nóvember 2019, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir