Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 216/2018

Miðvikudaginn 22. ágúst 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 21. júní 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. maí 2018 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri var synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 29. desember 2018. Með örorkumati, dags. 9. maí 2018, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. febrúar 2018 til 31. desember 2020. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með tölvupósti 10. maí 2018 og var umbeðinn rökstuðningur veittur með bréfi, dags. 13. júní 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. júní 2018. Með bréfi, dags. 22. júní 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. júlí 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. júlí 2018. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að kærandi óski eftir því að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um tímabundinn örorkustyrk verði felld úr gildi og að fallist verði á umsókn hennar um örorkulífeyri. Sú ákvörðun að meta kæranda örorkustyrk komi hvorki heim og saman við það sem læknir hennar hafi sagt né heldur við hennar daglega líf. Kærandi geti ekki skúrað eða vaskað upp, það lendi á manni hennar. Hún geti ekki lyft innkaupapokum, ekki lyft léttum hlutum upp yfir höfuð o.s.frv. Ofan á þetta bætist kvíði og þunglyndi sem sé ekki að hjálpa til.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 9. maí 2018. Þá segir að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Eftirfarandi gögn hafi legið fyrir: Umsókn, dags. 29. desember 2017, læknisvottorð B, dags. 20. desember 2017, yfirlit yfir ferli endurhæfingar hjá VIRK, dags. 1. mars 2018, sérhæft mat frá VIRK, dags. 29. nóvember 2017, spurningalisti, dags. 12. desember 2017, og skoðunarskýrsla, dags. 26. apríl 2018. 

Í læknisvottorði, dags. 26. mars 2018, séu sjúkdómsgreiningar kæranda sagðar lumbar and other intervertebral disc disorders with radioculopathy (G55.1), kvíði og þunglyndi. 

Í sérhæfðu mati frá VIRK, dags. 29. nóvember 2017, komi meðal annars fram varðandi bakverki kæranda að ástandið sé batnandi en hún sé alltaf með einkenni niður í […] fótinn. Áhugahvöt beinist nú mest að örorkumatsferli og það sé ekki vænlegt til árangurs. Varðandi andlega þáttinn hafi væg einkenni kvíða og depurðar verið til staðar án þess að þau næðu greiningarmörkum. Ekki hafi verið talin þörf fyrir frekari sálfræðimeðferð.

Í spurningalista, dags. 12. desember 2017, hafi kærandi lýst heilsuvanda sínum með orðunum: „Miklir bakverkir skert hreyfigeta í […] löpp. Mikill kvíði og svo þunglyndi líka.“ Þá hafi kærandi lýst vandamálum varðandi líkamlega færniskerðingu í liðunum að sitja á stól, að beygja sig og krjúpa, að standa, að ganga á jafnsléttu, að ganga upp og niður stiga, að teygja sig eftir hlutum, að lyfta og bera og stjórn á þvaglátum. Varðandi andlega færniskerðingu sé lýsing hennar: „Mikill kvíði og þunglyndi.“

Í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 26. apríl 2018, hafi kærandi fengið þrjú stig í líkamlega hluta staðalsins fyrir að geta ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um og þrjú stig fyrir að geta stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur eða samtals sex stig. Í andlega hluta staðalsins hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að hún ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hana áður, eitt stig fyrir að geðsveiflur valdi henni óþægindum einhvern hluta dagsins, eitt stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf, eitt stig fyrir að geta ekki einbeitt sér að því að lesa tímarit eða hlusta á útvarpsþátt, eða samtals fjögur stig. Þetta nægi ekki til að uppfylla skilyrði efsta stigs samkvæmt staðli, en kærandi hafi verið talin uppfylla skilyrði um örorkustyrk og hafi hann því verið veittur.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. maí 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 20. desember 2018. Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær frá 23. apríl 2013 og að sjúkdómsgreiningar hennar séu:

„Lumbar and other intervertebral disc disorders with radiculopathy (G55.1*)

Kvíði

Þunglyndi“

Þá segir í læknisvottorðinu:

„Hún er með þráláta sögu um bakverki en þeir hafa komið í köstum. Til langs tíma haft verki niður í […] ganglim hliðlægt á læri og kálfa og fram í rist og dofin undir. Byrjaði nokkuð skyndilega í X. Ekki fundið fyrir máttleysi. Mátti við litlu þá fann hún þennan verk og þetta háði henni verulega. Segulómskoðun sýndi brjósklos á 4-5 bilinu. Var með þráttlátt L5 verkjasyndrome og því var ákveðið að skera hana LSH, segulómmyndin sýnd stórt brjósklos á L4-5 bilinu […] megin sem að lokar þar lateral recessnum. Aðgerð gerð X. Hún hefur verið slæm í baki frá X. Fundið fyrir verkjum í aftanverðu […] læri, oft máttleysi í hné eftir aðgerðina. Er ekki eins sterk í […] fæti og þeim […]. Sjúkraþjálfun lítið hjálpað.

Kvíði frá X. Þunglyndi í framhaldi af kvíða og bakverkjum. Fengið sálfræðiviðtöl hjá Virk. Ekki skilað árangri. Ekki viljað lyf fyrr en nú, fékk sertral þann 20. desember 2017 til reynslu.

Hún var í sérhæfðu mati hjá Virk starfsendurhæfingu eftir að 6 mánaða endurhæfing þar hafði litlu skilað. Í matsgerð segir að áhugahvöt hafi fof. beinst að örorkuferli og því var látið staðar numið í endurhæfingarferli, ekki talið líklegt til árangurs. MRI frá 29. mars 2017. Spondylarthrosis, bandversútfylling í […] recess á post-op svæði […] megin L4-L5 en discus prolaps recidive greinist ekki.“

Við örorkumatið lá fyrir sérhæft mat VIRK, dags. 29. nóvember 2018, en þar segir meðal annars í áliti og niðurstöðu læknis:

„X ára gömul kona með langa sögu um bakverki sem munu hafa versnað eftir brjósklosaðgerð X. […] Telur framangreinda bakverki og kvíða vera það sem helst truflar atvinnuþátttöku. […] Kvíðaeinkenni verið til staðar í vægu formi frá æsku en versnað í kjölfar verkja. Ekki verið látið reyna á lyfjameðferð en sálfræðimeðferð hefur skilað takmörkuðum langtímaárangri. Skjólstæðingur telur sig ekki hafa haft gagn af starfsendurhæfingu og ekki færst nær vinnumarkaði. Áhugahvöt beinist nú mest að örorkumatsferli […].“

Í klínísku mati sjúkraþjálfara segir meðal annars:

„Við að sitja aukast verkir í mjóbaki sem leiða í […] fótinn. Varðandi að standa er hún betri en áður, en fær verki í mjóbakið en enga verki í fótinn.  […] Finnst almennt erfitt að vera lengi í sömu stöðu. Á í miklum erfiðleikum með að halda á hlutum eða […].“

Í klínísku mati sálfræðings segir meðal annars:

„Lýsir kvíðatengdum vanda til margra ára en einkenni mjög væg í dag. Uppfyllir ekki viðmið tilfinningalegra erfiðleika samkvæmt viðtali […]. Áhyggjur sem og viðhorf A gagnvart endurkomu til vinnu og vinnuprófun teljast hins vegar hamlandi þar sem óttast versnandi líkamlegt ástand við aukna virkni.“

Í sérhæfðu mati VIRK kemur fram að styrkleikar út frá ICF þáttum við að snúa aftur til vinnu séu eftirfarandi:

„b710         Hreyfanleiki í liðum. Almennt góður hreyfanleiki í liðum þó hreyfigeta sé utan viðmiðunarmarka staðbundið.

[…]

d410           Breyta grunnlíkamsstöðu Sest, stendur og leggst án vandræða.

d415           Vera í líkamsstöðu Situr kyrr allt viðtalið.

d440           Fínhreyfing handa hefur góðar fínhreyfingar.

d450           Ganga  Sæmileg göngugeta til staðar

[…]“

Hindranir við að snúa aftur til vinnu út frá ICF þáttum eru eftirfarandi:

„b1301       Áhugahvöt Takmörkuð áhugahvöt til staðar, er nú að stefna á örorku.

b152           Tilfinningalíf Einkenni kvíða.

d240           Takast á við streitu og annað andlegt álag Minnkað mótlætis- og streituþol.

b280           Sársaukaskyn(upplifun sársauka-verkur) Verkir frá mjóbaki og spjaldhrygg trufla atvinnuþátttöku.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að það séu miklir bakverkir, skert hreyfigeta í […] ganglim. Mikill kvíði og þunglyndi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún eigi mjög erfitt með að sitja, fái verki í fætur og stífni upp. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að það komi verkir í mjóbak. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún geti ekki staðið lengi út af verkjum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hún þreytist að ganga í smá tíma. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að ganga upp og niður stiga þannig að hún fái verki í mjóbak. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að teygja sig eftir hlutum þannig að það taki í bakið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að það sé mjög vont. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að stjórna þvaglátum þannig að það komi þvagleki við hreyfingar. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi. Hún sé með mikinn kvíða og þunglyndi.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 26. apríl 2018. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur og að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem hafi ekki angrað hana áður en hún varð veik. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda og að hún geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„X sm og X kg. Situr eðlilega í viðtalinu. Stendur upp án þess að styðja sig við. Göngulag eðlilegt. Engar skekkjur í réttstöðu. Stendur á tám og hælum. Sest niður á hækjur sér. Hreyfiferlar í hálsi og baki eðlilegir. Lyftir báðum örmum beint upp. Heldur höndum fyrir aftan hnakka.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Saga um þunglyndi og kvíða í langan tíma. Verið í sálfræðiviðtölum án árangurs. Nýlega byrjuð á geðlyfjum.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin gerir þá athugasemd við skoðunarskýrslu að í klínísku mati sálfræðings VIRK kemur meðal annars fram að kærandi óttist versnandi líkamlegt ástand við aukna virkni en hins vegar metur skoðunarlæknir það svo að kærandi kvíði því ekki að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir þetta atriði myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins þar sem það gefur einungis eitt stig samkvæmt staðlinum. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk sex stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og gæti að hámarki fengið fimm stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir