Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 461/2019

Miðvikudaginn 11. mars 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru móttekinni 5. nóvember 2019, kærði B lögmaður f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. ágúst 2019 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 23. maí 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. maí 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hefði ekki verið fullreynd. Í kjölfar framlagningar læknabréfs C, dags. 20. ágúst 2020, synjaði Tryggingastofnunar ríkisins kæranda á ný með ákvörðun, dags. 27. ágúst 2019, á sömu forsendum og áður. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar 30. ágúst 2019 og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. september 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. nóvember 2019. Með bréfi, dags. 18. nóvember 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. desember 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. desember 2019. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda 8. desember 2019 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. desember 2019. Með bréfi, dags. 12. desember 2019, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust sama dag frá umboðsmanni kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. desember 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram sú krafa að ákvörðun Tryggingastofnunar að synja kæranda um örorkubætur verði felld úr gildi og lagt verði fyrir stofnunina að samþykkja umsókn kæranda um örorkubætur.

Tryggingastofnun hafnaði umsókn kæranda um örorku þann 28. maí 2019 þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Í læknabréfi/vottorði C, […], dags. 20. ágúst 2019, komi fram að endurhæfing hafi verið fullreynd og engin frekari úrræði séu til staðar fyrir kæranda. Tryggingastofnun hafi aftur hafnað umsókn kæranda þann 27. ágúst 2019 á sama grundvelli og þar segi að læknabréf/vottorð C hafi engu breytt.

Óskað hafi verið eftir frekari rökstuðningi frá Tryggingastofnun sem hafi borist 17. september 2019 og þar segi að engin endurhæfing hafi farið fram. Endurhæfing hafi margoft verið reynd en kærandi hafi ekki sinnt þeirri endurhæfingu sem hafi verið í boði. Af því telji Tryggingastofnun, sbr. 51. gr. laga um almannatryggingar, að synja beri kæranda um greiðslur og vísa beri henni aftur til endurhæfingar. Þessari afstöðu stofnunarinnar sé mótmælt og þess krafist að ákvörðunin verði felld úr gildi.

Í læknisvottorði D, dags. 22. maí 2019, sé heilsufarsvanda kæranda lýst á þá leið að hún sé með X sýkingu, […] og glími við alvarlegan fíknisjúkdóm. Þetta komi einnig fram í læknabréfi/vottorði C, dags. 20. ágúst 2019. Þar séu einnig taldar upp fjölmargar innlagnir á geðdeildir og heilsufari kæranda nánar lýst.

Það sé ekki rétt sem fram komi í rökstuðningi Tryggingastofnunar að endurhæfing hafi ekki farið fram, að margoft hafi verið reynt en kærandi ekki sinnt þeirri endurhæfingu sem í boði hafi verið. Þvert á móti komi fram í læknisvottorði, dags. 22. maí 2019, og læknabréfi/vottorði, dags. 20. ágúst 2019, að kærandi hafi margoft tekið þátt í meðferðum við fíknivanda og fíknisjúkdómi hennar en þær meðferðir hafi því miður ekki skilað árangri. Einnig hafi kærandi tekið þátt í meðferð við öðrum sjúkdómum hennar.

Það sé reyndar ekki alveg ljóst hvernig skilja beri rökstuðning Tryggingastofnunar en þar segi að engin endurhæfing hafi farið fram. Það sé rétt að því leyti að endurhæfing hafi ekki skilað árangri. Kærandi sé ekki endurhæfð eins og gögn málsins gefi glögglega til kynna en það sé hins vegar ekki rétt að því leyti að endurhæfing hafi verið reynd. Eins og fram komi í læknisvottorði og læknabréfi þá hafi kærandi margoft tekið þátt í meðferð við fíknisjúkdómi og öðrum sjúkdómum og kvillum en því miður án árangurs.

Það komi fram í læknabréfi/vottorði frá 20. ágúst 2019 að fullreynt sé að endurhæfa kæranda og að starfsmenn heilbrigðiskerfisins hafi um langa hríð reynt að koma til móts við þarfir hennar. Það sé hins vegar deginum ljósara að kærandi sé ómeðferðartæk. Ef einhver sé ómeðferðartækur þá hljóti að vera augljóst að frekari endurhæfing sé tilgangslaus og endurhæfing hljóti að teljast fullreynd.

Einnig komi fram í læknabréfinu/vottorðinu frá 20. ágúst 2019 að kærandi sé því miður alveg vonlaust tilfelli. Það sé mjög sorglegt að svo skuli vera en það sé varla hægt að orða það með meira afgerandi hætti að frekari endurhæfing sé þýðingarlaus.

Það megi vera að Tryggingastofnun líti til orðalags í niðurlagi læknabréfs/vottorðs C frá 20. ágúst 2019, þar sem segi að komi ekki til hugarfarsbreyting af hálfu kæranda séu engin úrræði til staðar fyrir hana. Hugsanlega sé það þess vegna sem stofnunin hafi vísað til 51. gr. laga um almannatryggingar. Um þetta sé það að segja að kærandi hafi margoft tekið þátt í meðferðum til að vinna bug á fíknivanda og fíknisjúkdómi hennar. Það sé einmitt þessi fíknivandi og fíknisjúkdómur sem sé hennar vandamál og meðferðirnar hafi ekki náð að vinna bug á. Næði hún að vinna bug á fíknisjúkdóminum væri hugarfarið augljóslega annað.

Hér megi benda á það sem fram komi í […]. Fram komi að kærandi hafi átt við geðræn vandamál að stríða allt frá barnæsku, einkum ADHD-röskun. Einnig eigi hún við alvarlegan fíknisjúkdóm að stríða og geti ekki […] vegna þess og andlegs vanþroska. Hún hafi einnig verið með alvarlegan kvíða um langan tíma. Þetta varpi frekara ljósi á heilsufarsástand kæranda og þann mikla vanda sem hún glími við. Þetta sýni einnig að hún hafi verið í meðferðum frá unga aldri, fyrst vegna athyglisbrests eða ADHD hjá barna- og unglingageðdeild og síðar hafi tekið við meðferðir við fíknisjúkdómum og ýmsu öðru. Því miður hafi þær meðferðir ekki skilað árangri eða gert hana vinnufæra.

Kærandi lifi […]. Hún njóti ekki neinna styrkja eða bóta frá opinberum aðilum. […] Vonast sé til að hún komist í húsnæðisúrræði á vegum X. Þegar til þess komi muni hún eiga erfitt með að borga húsaleigu, enda engin innkoma. Þá sé alveg ljóst að hún muni ekki vinna fyrir neinum atvinnutekjum, enda óvinnufær vegna síns margþætta heilsufarsvanda eins og staðfest sé í gögnum málsins.

Kærandi sé óvinnufær vegna […], […], fíknivanda, fíknisjúkdóms og andlegra kvilla eins og gögn málsins beri með sér. Hún eigi við margþættan heilsufarsvanda að stríða og hún hafi tekið þátt í fjölmörgum meðferðum og nægjanlega hafi verið sýnt fram á að endurhæfing hafi verið reynd en það hafi ekki skilað árangri og muni ekki gera.

Með vísan til framangreinds sé þess krafist að ákvörðun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og lagt verði fyrir stofnunina að samþykkja umsókn kæranda um örorkulífeyri.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 9. desember 2019, segir að í greinargerð Tryggingastofnunar sé vísað til þess að það sé ekki hlutverk stofnunarinnar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði fyrir kæranda heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda. Þetta hafa læknar kæranda þegar gert. Það komi fram í vottorðum tveggja lækna kæranda að hún sé óvinnufær og hafi margsinnis tekið þátt í meðferðum. Þessar meðferðir og endurhæfingarúrræði hafi ekki skilað árangri. Í læknabréfi C, dags. 20. ágúst 2019, komi fram að kærandi sé ómeðferðartæk og vonlaust tilfelli. Það verði ekki orðað með meira afgerandi hætti að frekari meðferðar- og endurhæfingarúrræði séu þýðingarlaus.

Tryggingastofnun hafi vísað til 51. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og segi að ef umsækjandi taki ekki þátt í meðferðarúrræðum eða fari að læknisráðum greiðist ekki bætur til viðkomandi. Það komi fram í gögnum málsins að kærandi hafi tekið þátt í meðferðarúrræðum og tekið þátt í læknismeðferðum. Þau hafi því miður ekki skilað árangri eins og áður segi og læknar hafi sagt að frekari úrræði og meðferð séu þýðingarlaus.

Tryggingastofnun segi að stofnuninni sé heimilt að gera þá kröfu að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Það liggi fyrir læknisvottorð D og C hvað þetta varði. Því sé hér haldið fram að þessi tvö vottorð séu nægileg í þessu sambandi. Þetta séu læknar kæranda, sem beri þá ábyrgð að leggja til meðferðar- og endurhæfingarúrræði fyrir kæranda, eins og Tryggingastofnun hafi bent á í greinargerðinni. Þetta séu læknar á X Landspítala, þeir þekki kæranda og hennar aðstæður og séu best fallin til að veita álit um hennar hagi og ástand.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 12. desember 2019, segir að eins og Tryggingastofnun hafi bent á í greinargerð frá 3. desember 2019 þá sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda að leggja til meðferðar- og endurhæfingarúrræði fyrir kæranda. Þetta hafi þeir gert og í læknabréfi C komi fram að kærandi sé ómeðferðartæk. Frekari endurhæfing sé þar með augljóslega þýðingarlaus. Auk þess komi fram í bréfi C og læknisvottorði D, dags. 22. maí 2019, að kærandi sé óvinnufær og hafi verið um langt skeið.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærðar séu tvær synjanir á örorkumati hjá Tryggingastofnun ríkisins, dags. 28. maí og 27. ágúst 2019. Þar hafi kæranda verið synjað um örorkumat en bent á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. nr. 100/2007 laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sækja um örorkubætur. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. 

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í 51. gr. laga um almannatryggingar segi að bætur, sem ætlaðar séu bótaþegum sjálfum, greiðist ekki ef hlutaðeigandi vanræki að fara að læknisráðum eða neiti að hlíta fyrirmælum um þátttöku í þjálfun eða starfsnámi sem bætt gæti afkomu hans eða búið hann undir nýtt starf.

Þá sé í 37. gr. laga um almannatryggingar meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt.

Kærandi hafi ekki sótt um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun en hún hafi sótt um örorkumat með umsókn þann 23. maí 2019. Örorkumati hafi verið synjað með bréfum, dags. 27. maí og 28. ágúst 2019, samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þar sem í tilviki kæranda hefði ekki verið reynd nein endurhæfing en í því samhengi hafi verið vísað á endurhæfingalífeyri hjá stofnuninni samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Jafnframt hafi kæranda verið ráðlagt að hafa samband við heimilislækni sinn og fá upplýsingar um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga, dags 27. maí og 28. ágúst 2019, hafi legið fyrir læknisvottorð D, 22. maí 2019, læknisvottorð C , dags. 20. ágúst 2019. Svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. 23. maí 2019, og umsókn um örorku, dags. 23. maí 2019.

Í gögnum málsins komi fram að heilsuvandi kæranda sem sé X samanstandi af sálrænum, félagslegum og líkamlegum einkennum sem ekki hafi verið hægt að vinna með vegna fíknisjúkdóms hennar. Nánar tiltekið þá sé samkvæmt sjúkrasögu kæranda til staðar X, […], […] og fíkniheilkenni af völdum örvandi efna (F 15,2). Lyfjafíkn kæranda hafi einnig valdið X þar sem kærandi sé í virkri neyslu. Þá komi fram í læknisvottorðunum að kærandi sé óvinnufær vegna lyfjafíknar og af heilsufarsástæðum. 

Einnig komi fram í læknisvottorðunum að talsvert hafi verið reynt að koma kæranda í úrræði sem henti en hins vegar hafi kærandi ekki sinnt þeim sem skyldi vegna sjúkdómseinkenna sinna og jafnvel hætt fyrirvaralaust í úrræðunum eins og sjá megi í málsgögnum.

Samkvæmt því sem nú hafi verið rakið telji stofnunin það vera í samræmi við gögn málsins að synja um örorkumat í tilviki kæranda að svo stöddu. Einnig skuli áréttað að það sé ekki hlutverk stofnunarinnar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingaúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Þá beri einnig taka fram í samræmi við 51. gr. laga um almannatryggingar að bætur, sem ætlaðar séu bótaþegum sjálfum, greiðist ekki ef hlutaðeigandi vanræki að fara að læknisráðum eða neiti að hlíta fyrirmælum um þátttöku í þjálfun eða starfsnámi sem bætt gæti afkomu hans eða búið hann undir nýtt starf.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja henni um örorkumat og vísa í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn. Allnokkur fordæmi séu fyrir því í úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála þar sem tekið sé undir að Tryggingastofnun hafi heimild, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð til að gera þá kröfu að umsækjandi um örorkubætur gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Í því samhengi sé meðal annars vísað í eftirfarandi úrskurði nr. 57/2018, 234/2018, 338/2018, 235/2019, 350/2019, 375/2019, 380/2019 og 383/2019.

Jafnframt skuli áréttað að kærða ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Einnig sé rétt að minna á að greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð fari ekki saman með greiðslum vegna örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar eða örorkustyrks samkvæmt19. gr. sömu laga.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. desember 2019, komi fram að stofnunin hafi skoðað bréf og athugasemdir X kæranda með tilliti til gagna málsins og telji ekki ástæðu til efnislegra athugasemda þar sem ekki sé um ný læknisfræðileg gögn að ræða. Hins vegar vilji stofnunin taka fram í þessu samhengi að áhugaleysi og sinnuleysi kæranda að vilja þiggja læknismeðferðir eigi ekki að leiða til örorkumats hjá Tryggingastofnun í hennar tilviki. Auk þess skuli líka bent á að kærandi hafi hætt í meðferðum fyrirvaralaust sem hafi verið skipulagðar fyrir hana eins og sjá megi í gögnum málsins. Í því sambandi sé nærtækast að nefna meðferðina sem skipulögð hafði verið […] fyrir kæranda og nefnd sé í læknisvottorði. Einnig skuli það tekið fram að nýju að Tryggingastofnun hafi heimild, sbr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð til fara fram á það við umsækjendur um örorkubætur að þeir gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu og fullreyni þau endurhæfingarúrræði áður en til örorkumats komi. Um önnur efnisatriði málsins og lagarök vísi stofnunin til fyrri greinargerðar. Að öllum gögnum málsins virtum telji Tryggingastofnun að afgreiðsla á umsókn kæranda um örorkubætur hafi verið í samræmi við gögn málsins og fari fram á að nýju að niðurstaðan verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. ágúst 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 22. maí 2019. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[[…]

[…]

Fíkniheilkenni af völdum annarra örvandi efna, þ. á m. koffíns]“

Um fyrra heilsufar segir:

„1. X, er nú á meðferð, […], meðferðarheldni er slæm og hefur t.a.m. verið í X mánuði án meðferðar og ekki náðst í hana

2. […] fengið lyfjameðferð en ekki náð að klára hana, með […] að svo stöddu

3. Fíknisjúkdómur

4. Mikil neysla með vímuefnum í æð

5. X“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„[Kærandi] hefur verið í sprautu neyslu frá X, en byrjaði í áfengi og öðru árið X, þegar hún var X ára gömul. hefur ekki verið í vinnu né klárað langskólanám. [Greinist] með X X, og einnig þá með […]. Hefur ekki náð að haldast á lyfjameðferð vegna aðstæðna sem eru ekki góðar. Hún er í virkri neyslu, X. [Hefur] reynt að fara margoft í [meðferð], og prófað hin ýmsu úrræði hér á landi. Fór […] í meðferð X, en entist í viku áður en hún yfirgaf svæðið.

Það er deginum ljósara að meðferð og endurhæfing er erfið og ekki vænleg til árangurs. Hún er engan veginn vinnufær né hefur verið, og getum við staðfest að alla vega frá mars 2016 hefur hún verið alls óvinnufær.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Kemur á X 8/5 og er undir áhrifum. Ekki illa til höfð, róleg og yfirveguð. Ber þess merki að vera sprauta sig í æð.

Almenn líkamsskoðun ekki gerð.“

Þá segir í læknisvottorðinu að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni hennar muni aukast. Í nánara áliti læknis á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„[Kærandi] mun ekki öðlast vinnufærni miðað við núverandi ástand og aðstæður en hún er enn í milli neyslu.“

Einnig liggur fyrir læknabréf C, dags. 20. ágúst 2019. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Misnotkun lyfja, F19.1

Mental and behavioural disorders due to multiple drug use and use of other psychoactive substances – acute intoxication, F19.0

Ofvirkniröskun, ótilgreind, F90.9

[…]

[…]

Vandamál tengt erfiðleikum við að stjórna lífi sínu, ótilgreint, Z73.9

Geðlægðarlota, ótilgreind, F32.9“

Í vottorðinu segir eftirfarandi:

„Undirritaður hefur þekkt [kæranda] frá því snemma árs 2016 er hún greinist með X sýkingu. Á tímabilinu frá feb/mars 2016 eru eftirfarandi komur skráðar í sjúkrakerfið Saga:

Innlagnir á geðdeild LSH samtals 9 (ein árið 2016, sjö árið 2017, ein árið 2018

Komur á bráðamóttökur geðsviðs á sama tíma = 21

Komur á aðrar bráðamóttökur LSH sama tíma = 23

Komur á göngudeild X (hitta lækna, hjúkrunarfræðinga, félagsráðgjafa) eru = 52 !!

Á tímabilinu hefur undirritaður hitt [kæranda] ásamt X hennar í öll skipti sem hún hefur verið innlögð á geðdeild en að auki hefur hún legið á [öðrum deildum] LSH á þessum tíma (oftast X) til að fara yfir mikilvægi lyfjagjafar gegn X og X en hún hefur í tvígang verið meðhöndluð gegn […].

Þá hefur [kærandi] dvalið í X eða X skipti á X og sótt meðferð á X og X. Lokatilraun okkar til að endurhæfa [kæranda] var að senda hana á meðferðarheimili fyrir fíknisjúklinga í X. […] Viku [eftir] komu X “strauk“ hún […] og [lenti] í miklum hremmingum […].

Það er alveg ljóst að [starfsmenn] heilbrigðiskerfisins hafa reynt um langa hríð að koma til móts við þarfir [kæranda] það er hins vegar deginum ljósara að [kærandi] er ómeðferðartæk. Það kveður svo rammt að [því] að í X hefur hún verið […] færð til […]. Þrátt fyrir það og X hefur allt komið fyrir ekki; hún er því miður alveg vonlaust tilfelli.

Það eru engin frekari úrræði til […] fyrir [kæranda] nema að til komi hugarfarsbreyting frá henni sem að miðað við fyrri samskipti okkar er alveg vonlaust.

[…]“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Í svörum kæranda er greint frá mæði og erfiðleikum með að lyfta þungum hlutum. Hvað varðar andlega færni kæranda þá greinir hún frá innlögnum á fíknigeðdeild, meðferðum vegna vímuefnavanda og að hún sé með ýmsa geðræna kvilla.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Í læknabréfi C, dags. 20. ágúst 2019, er greint frá því mati læknisins að kærandi sé ómeðferðartæk. Fram kemur að hún hafi meðal annars verið […] færð á lokaða deild. Í læknisvottorði D, dags. 22. maí 2019, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni hennar aukist. Þá liggur fyrir í gögnum málsins að kærandi hafi verið mikið undir læknishendi og margar meðferðir reyndar en án árangurs. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að starfsendurhæfing sé ekki raunhæf að sinni eins og ástandi kæranda er háttað. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli að undangenginni læknisskoðun.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er felld úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. ágúst 2019, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar á ný til mats á örorku kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er felld úr gildi. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar ríkisins til mats á örorku kæranda.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir