Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 468/2023

Miðvikudaginn 15. nóvember 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, dags. 20. september 2023, kærði A, afgreiðslu Tryggingastofnuna ríkisins frá 7. september 2023 á umsókn hans um örorkulífeyri. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn, móttekinni 5. september 2023. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. september 2023, var kærandi beðinn um að leggja fram læknisvottorð, útfylltan spurningalista vegna færniskerðingar auk staðfestingar frá lífeyrissjóði um að sótt hafi verið um greiðslur. Kærandi lagði ekki fram umbeðin gögn. Í bréfinu segir að umbeðnum gögnum þurfi að skila innan 30 daga frá móttöku bréfsins og berist gögnin ekki innan frestsins sé ekki hægt að afgreiða umsókn kæranda og frá þeim tíma verði henni vísað frá. Ekki verði tilkynnt sérstaklega um frávísun umsóknar kæranda heldur sé afgreiðslu hennar lokið með bréfinu ef gögnin berist ekki innan frestsins.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. september 2023. Með bréfi, dags. 3. október 2023, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 26. október 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 30. október 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Engin rök eða sjónarmið eru færð fram í kæru.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæran varði rétt kæranda til örorkulífeyris en stofnunin hafi einungis óskað eftir gögnum til að geta afgreitt umsókn kæranda um greiðslu. Kæranda hafi ekki verið synjað um greiðslu örorkulífeyris. Engin gögn hafi borist frá kæranda og því hafi málinu verið vísað frá.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna.

Samkvæmt 46. gr. laga um almannatryggingar skuli Tryggingastofnun sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun um bótarétt sé tekin, þar á meðal að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir.

Í 47. gr. laga um almannatryggingar segi að umsækjanda eða greiðsluþega sé rétt og skylt að taka þátt í meðferð málsins, meðal annars með því að koma til viðtals og veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar séu svo unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og annarra greiðslna samkvæmt lögunum og endurskoðun þeirra. Þá sé skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur eða greiðslur.

Þá segi í 2. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar að við afgreiðslu umsóknar skuli þess gætt að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir, sbr. 46. gr., svo unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra. Sérstaklega skuli þess gætt að umsækjandi, sem áunnið hafi sér rétt hjá skyldubundnum atvinnutengdum lífeyrissjóðum, hafi lagt fram umsókn um áunnin réttindi hjá viðkomandi lífeyrissjóðum og sé Tryggingastofnun heimilt að fresta ákvörðun og greiðslu þar til upplýsingar um það liggi fyrir.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 5. september 2023. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 7. september 2023, hafi verið óskað eftir gögnum svo hægt væri að meta rétt kæranda til örorkulífeyris. Óskað hafi verið eftir læknisvottorði, útfylltum spurningalista vegna færniskerðingar og staðfestingu frá lífeyrissjóði um að sótt hafi verið um greiðslur. Í bréfinu hafi komið fram að umbeðnum gögnum þyrfti að skila innan 30 daga frá móttöku bréfsins og ef að gögnin bærust ekki innan frestsins væri ekki hægt að afgreiða umsókn kæranda og frá þeim tíma yrði henni vísað frá. Ekki yrði tilkynnt sérstaklega um frávísun umsóknar kæranda heldur væri afgreiðslu hennar lokið með þessu bréfi ef gögnin bærust ekki innan frestsins.

Engin gögn hafa borist frá kæranda, hvorki til Tryggingastofnunar né með kæru. Umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi því verið vísað frá.

Samkvæmt 46. gr. laga um almannatryggingar hvíli sú rannsóknarskylda á Tryggingastofnun að stofnunin skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun um bótarétt er tekin, þar á meðal að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir. Einnig sé rannsóknarregla stjórnvalds sérstaklega tilgreind í 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í 47. gr. laga um almannatryggingar sé fjallað um upplýsingaskyldu umsækjanda og greiðsluþega og sé þar tiltekið sérstaklega að umsækjanda eða greiðsluþega sé rétt og skylt að taka þátt í meðferð málsins, meðal annars með því að veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar eru svo unnt sé að taka ákvörðun í máli umsækjanda.

Eins og framangreind ákvæði kveði á um þá sé aðila rétt og skylt að veita þær upplýsingar sem stofnuninni sé nauðsynlegt að fá svo unnt sé að taka ákvörðun í máli viðkomandi. Þau gögn sem óskað hafi verið eftir að kærandi skilaði inn séu nauðsynleg til að hægt sé að meta rétt kæranda til örorkulífeyris. Þegar aðili sæki um tiltekin réttindi eða fyrirgreiðslu hjá stjórnvaldi geti stjórnvald beint þeim tilmælum til hans að hann veiti upplýsingar og leggi fram þau gögn sem nauðsynleg séu og með sanngirni megi ætla að hann geti lagt fram án þess að það íþyngi honum um of. Verði hann ekki við þeim tilmælum verði hann að bera hallann af því.

Þar sem kærandi hafi ekki lagt fram þau gögn sem nauðsynleg séu til að geta tekið ákvörðun um rétt kæranda til örorkulífeyris hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri verið vísað frá stofnuninni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að vísa frá umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar er örorkulífeyrir greiddur þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli sem kveðið er á um í reglugerð nr. 379/1999. Í 3. gr. reglugerðarinnar segir að þegar umsókn um örorkulífeyri og fullnægjandi læknisvottorð hafi borist Tryggingastofnun ríkisins sendi stofnunin umsækjanda að jafnaði staðlaðan spurningalista. Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þyki læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla.

Í 46. og 47. gr. laga um almannatryggingar kemur meðal annars fram að Tryggingastofnun skuli sjá til þess að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir og að umsækjanda sé rétt og skylt að taka þátt í meðferð málsins.

Af framangreindu verður ráðið að það sé formskilyrði fyrir því að örorkumat fari fram að fyrir liggi fullnægjandi læknisvottorð.

Samkvæmt gögnum málsins sótti kærandi um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn 5. september 2023 en engin gögn fylgdu umsókninni. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 7. september 2023, var kærandi beðinn um að skila inn læknisvottorði, útfylltum spurningalista vegna færniskerðingar og staðfestingu frá lífeyrissjóði um að sótt hafi verið um greiðslur. Í framangreindu bréfi var kæranda leiðbeint um að ef umbeðin gögn myndu ekki berast þá yrði málinu vísað frá að 30 dögum liðnum án frekari tilkynningar.

Þar sem kærandi kærði framangreinda ákvörðun frá 7. september 2023 til úrskurðarnefndar velferðarmála í stað þess að skila gögnum til Tryggingastofnunar lítur úrskurðarnefndin svo á að hann sé ósáttur við ákvörðun stofnunarinnar um frávísun málsins. Í ljósi þess að ekki liggur fyrir læknisvottorð sem styður umsókn kæranda um örorkulífeyri, sem er formskilyrði þess að örorkumat fari fram, er fallist á að Tryggingastofnun hafi verið heimilt að vísa umsókn hans frá. Ákvörðun Tryggingastofnunar um að vísa frá umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Frávísun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir