Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 543/2019

Miðvikudaginn 29. apríl 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 19. desember 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. desember 2019 þar sem kæranda var synjað um breytingu á gildandi örorkumati.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 8. september 2019. Með örorkumati, dags. 19. nóvember 2019, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. nóvember 2019 til 31. október 2021. Kærandi sótti um endurmat á örorku með umsókn, dags. 21. nóvember 2019, sem var synjað með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. desember 2019, á þeim forsendum að nýjar upplýsingar breyti ekki fyrri niðurstöðu og því standi hún óbreytt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. desember 2019. Með bréfi, dags. 20. desember 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. janúar 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. janúar 2020. Þann 16. janúar 2020 barst viðbótargagn frá kæranda og var það sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. janúar 2020. Með bréfi, dags. 24. janúar 2020, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. janúar 2020. Viðbótargögn bárust frá kæranda þann 7. og 10. febrúar 2020 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. febrúar 2020. Með bréfi, dags. 21. febrúar 2020, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.  

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að niðurstaða Tryggingastofnunar verði ógild og að örorka hennar verði metin í samræmi við líkamlega og andlega færniskerðingu og fulla óvinnufærni.

Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar sé í miklu ósamræmi við skriflegan rökstuðning lækna, sjúkraþjálfara, sálfræðings og VIRK starfsendurhæfingar þess efnis að kærandi sé óvinnufær.

Upplifun kæranda af hlutlausri læknisskoðun á vegum Tryggingastofnunar hafi verið sú að það hafi ekki hafi verið hlustað á hana að neinu ráði og þá hafi henni ekki verið leyft að klára svör sín við hverri spurningu sem hafi yfirleitt átt að vera ein setning en ekki eitt orð. Kærandi hafi verið stoppuð af og henni sagt að það þyrfti að fara í gegnum allan listann frá Tryggingastofnun og það væru þó nokkrar spurningar.

Kærandi velti því fyrir sér hvort það hafi verið tekið með í samantekt læknisins að hún hafi engan veginn getað setið í sófanum á meðan hún hafi beðið eftir tímanum. Hún hafi gengið um biðstofuna, hallað sér upp að vegg, setið á hækjum sér, setið á gólfinu og að lokum hafi hún setið á hækjum sér upp við vegg. Þá hafi það ekki verið auðvelt að rísa upp þegar hún hafi verið kölluð upp.

Kærandi hafi getað setið í mjög takmarkaðan tíma hjá lækninum, hún hafi gengið fram og til baka, stoppað við glugga sem hún hafi hallað sér að. Síðan hafi hún staðið og vaggað sér, hafi svo farið á hækjur sér við vegg og endað aftur í stólnum áður en álíka hringur hafi tekið við á ný. Kærandi hafi verið farin frá lækninum um 20 mínútum eftir að hún hafi átt að mæta hjá honum en tíminn hafi þó byrjað of seint.

Kærandi hafi einnig þurft að spyrja lækninn hvort það væru engar aðrar æfingar sem hún ætti að gera aðrar en fínhreyfingar fingra, lyfta litlu lóði rétt upp af borði og ná í blað af gólfi sem hún hafi gert með undirbúningi og forhugsun. Eftir að kærandi hafi spurt hvort ekki væru fleiri æfingar sem reyndu á aðra hluti, virtist eitthvað rifjast upp hjá lækninum. Hann hafi beðið kæranda um að teygja hendur upp fyrir höfuð og rétta alveg úr olnbogunum. Hún hafi hikað en hafi svo rétt úr handleggjunum upp fyrir höfuð. Það hafi hvorki verið verkja né smellhljóðalaust. Um leið og hún hafi látið hendurnar síga aftur hafi hún fengið aðsvifstilfinningu, þrýsting í höfuð og verk í háls, hnakka, axlir og vinstra herðarblað. Síðan hafi hún farið beint niður á hækjur sér og hafi verið þannig í nokkurn tíma. Læknirinn hafi allavega náð að fara að skrifborðinu, koma svo fram fyrir það, doka við og segja að tíminn væri búinn. Kærandi hafi svaraði játandi en hafi sagst aðeins þurfa að ná sér. Hann hafi þá dokað lítið eitt við en hafi endurtekið að skoðun hans væri lokið og hún gæti farið. Þá hafi kærandi verið enn skrítin í höfðinu, með ójafnvægistilfinningu og verki. Kærandi hafi spurt lækninn hvort hann gæti sagt eitthvað um það hvernig viðtalið hefði farið með tilliti til mögulegrar niðurstöðu Tryggingastofnunar en hann hafi neitað því. Eftir að kærandi hafi sagt lækninum að hún væri með hnút í maganum yfir þessu hafi hann spurt hvort hún væri með kvíða. Hún hafi svarað því játandi, rétt eins og stæði í skýrslunum sem hafi fylgt umsókn hennar. Þarna hafi í tvígang komið í ljós að gögn málsins hafi ekki verið lesin fyrir skoðunina. Þegar kærandi hafi spurt lækninn hvort hann hafi ekki lesið gögnin hafi hann greint henni frá því að hann hafi ekki haft tíma til þess.

Upplifun kæranda hafi verið sú að vegna tímaskorts hafi læknirinn ekki getað kynnt sér mál hennar og ekki leyft henni að segja frá og lýsa einkennum sínum við spurningum og líkamlegri skoðun.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat þar sem kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hafi verið veittur örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. sömu laga. Áður hafi kærandi lokið ellefu mánuðum á endurhæfingarlífeyrisgreiðslum hjá stofnuninni.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laganna þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 9. september 2019, og að nýju þann 21. nóvember 2019. Örorkumat hafi farið fram 19. nóvember 2019 og aftur 17. desember 2019. Niðurstaða fyrra matsins hafi verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna. Matið hafi gilt frá 1. nóvember 2019 til 31. október 2021. Við síðara matið hafi niðurstaðan verið sú sama þar sem viðbótargögn hafi ekki þótt gefa tilefni til breytinga á fyrra mati.

Nánar tiltekið hafi læknir kæranda óskað eftir endurmati með tölvupósti þann 22. nóvember 2019 á grundvelli nýs læknabréfs, dags. 26. nóvember 2019. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 17. desember 2019, hafi kæranda verið svarað á þann veg að nýja læknabréfið gæfi ekki tilefni til breytinga á fyrra mati.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumatið þann 19. nóvember 2019 hafi legið fyrir skoðunarskýrsla, dags. 5. nóvember 2019, læknisvottorð B, dags. 22. ágúst 2019, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 9. september 2019, umsókn, dags. 8. september 2019, starfsgetumat VIRK starfsendurhæfingar vegna skoðunardags 1. ágúst 2019 ásamt þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 23. september 2019. Þá hafi verið til eldri gögn vegna fyrri mata á endurhæfingarlífeyri kæranda. Einnig hafi borist læknabréf B, dags. 21. nóvember 2019.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er gerð grein fyrir því sem fram kemur í læknisfræðilegum gögnum málsins.

Skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið talin uppfyllt við mat á örorku þann 19. nóvember 2019 sem fram hafi farið í kjölfar skoðunar hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar þann 5. nóvember 2019. Það sama hafi verið talið við endurmat þann 17. desember 2019, þrátt fyrir viðbótargögn. Kærandi hafi þó fengið nægjanlega mörg stig til þess að vera metinn örorkustyrkur sem veittur hafi verið út október 2021 til að byrja með og hafi sá styrkur verið látinn haldast óbreyttur við síðara matið. Við skoðun hjá skoðunarlækni hafi kærandi fengið sex stig í líkamlega hlutanum og fimm stig í þeim andlega. Í líkamlega hluta matsins hafi kærandi fengið stig fyrir að geta ekki setið lengur en eina klukkustund án óþæginda eða staðið lengur en 30 mínútur án þess að ganga um. Stigin í andlega hlutanum hafi komið til vegna andlegs álags og streitu sem hafi átt þátt í því að kærandi lagði niður vinnu ásamt því að verða stundum hrædd eða felmtruð án tilefnis sökum kvíðakasta og vegna þess að geðsveiflur valdi henni óþægindum einhvern hluta dagsins.

Farið hafi verið að nýju yfir gögn málsins og þá sérstaklega hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar væri í samræmi við önnur gögn málsins. Að þessum gögnum virtum telji stofnunin að læknisfræðileg gögn málsins séu í samræmi við niðurstöðu skýrslu skoðunarlæknis frá 5. nóvember 2019 og farið sé fram á að niðurstaðan verði staðfest.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri en veita örorkustyrk hafi verið rétt miðað við öll fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. febrúar 2020, kemur fram að stofnunin hafi skoðað viðbótargögn kæranda með tilliti til gagna málsins og telji ekki ástæðu til efnislegra athugasemda vegna þeirra þar sem ekki sé um ný læknisfræðileg gögn að ræða. Hins vegar vilji stofnunin taka fram að þrátt fyrir að lífeyrissjóður kæranda telji að hún eigi rétt til örorku hjá sjóðnum hafi það ekki áhrif á það hvernig Tryggingastofnun meti rétt til örorku í hverju einstöku tilfelli heldur fari það mat eftir lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Á þeim forsendum hafi kæranda verið veittur örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar til tveggja ára, þ.e. frá 1. nóvember 2019 til 31. október 2021.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. desember 2019, um að synja kæranda um breytingu á gildandi örorkumati frá 19. nóvember 2019 þar sem umsókn hennar um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til þess að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til þess að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Fyrir liggur læknisvottorð B, dags. 22. ágúst 2019, vegna fyrri umsóknar kæranda um örorkulífeyri. Í vottorðinu segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Áfall

Late effect of trauma

Adjustment disorders

Irritable bowel syndrome

Observation for other suspected diseases and conditions

Kvíði

Vefjagigt]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Var í grunninn almennt hraustur krakki, mikið í íþróttum í uppvexti. Hypermóbíl.

Gegnum heislugátt finast nótur um þráláta hnjáverki, fór í SÓ og liðspeglun, talin hafa mjúkvefjaeinkenni, var mikið í sjúkraþjálfun.

Einelti frá unga aldri og þróun kvíða ásamt lágu sjálfsmati.

Sjúkrasaga:

[Kærandi] er X ára gömul kona, [...], X móðir […], í sambúð með barnsföður […]. Hún hefur nýlega verið útskrifuð úr VIRK eftir rúmt ár í þjónustu þar með þeirri niðurstöðu, að starfsendurhæfing sé fullreynd að sinni, […].

[Kærandi] glímir við langvinnan geð- og stoðkerfisvanda, sem hefur farið versnandi gegnum árin. Hún er metin óvinnufær.

[Kærandi] þoldi gróft einelti í leikskóla og allan grunnskóla. Hún hefur upplifað einelti/útskúfun einnig á fullorðinsárum. Þessi þungbæra lífsreynsla olli snemma almennum kvíðaeinkennum og hefur verið uppspretta áfallastreitueinkenna.

Sjálfsmat hefur verið lágt og á unglingsárunum bar á einkennum lotuofáts.

Í kjölfar slyss X og í tengslum við annað margþætt álag versnaði geðheilsa næstu árin. Bera fór á þunglyndi og kulnun í starfi.

[Kærandi] varð ung veil í maga með tíðum kviðverkjum, hægðabreytingum og óþoli fyrir vissum matartegundum. Hún fór fullorðin í maga- og ristilspeglun einnig ofnæmispróf án þess að vefrænar orsakir fyndust. Hefur vandinn því verið greindur sem iðraólga. […].“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„A lenti í [slysi] X, […]. Hún hefur síðan haft daglega verki, sem hafa þróast í vefjagigt. […]

[…] Röntgenrannsóknir af mjaðmagrind og öllum hrygg voru eðlilegar en sýndu hálsrif á C7. Síðar var fengin segulómskoðun af hálshrygg með eðlilegum niðurstöðum. Sjúkraþjálfun var beitt án gagns. 2014 leitaði hún til bæklunarskurðlæknis vegna versnunar einkenna. Dreifðir verkir og eymsli í stoðkerfi voru staðfest. Segulómun af öllum hrygg sýndi örvægar slitbreytingar C5-C6 og L5-S1.

[Kæranda] var vísað í meðferð á X og hefur hún farið þangað X sinnum ásamt því að vera meira og minna allan tímann frá slysi í sjúkraþjálfun. Líklega - eftir á að hyggja - hefur þjálfunin verið á tímabilum yfir þolmörkum. Skv. upplýsingum sjúkraþjálfara á vegum VIRK hefur [kærandi] verið virk í sinni meðferð og samviskusöm. […] Lítil bataskref er að merkja en þau vega lítið í vinnufærni.

[…]. Hún átti afar erfiða X og X […]. [Kærandi] þurfti nokkrum vikum síðar að leita sér aðstoðar vegna kvíða en ekki varð úr teljandi meðferð.

Seinni árin hafa verið afar streituhlaðin í tengslum við heilsuvanda, barneignir, nám og vinnu. Fjölskyldan flutti […] Síðan hefur verið lítið stoðnet í umhverfinu. […] Aftur upplifði [kærandi] sig afskipta í heilbrigðisþjónustu, sem kveikti á fyrri þungbærri reynslu. Hún varð líka á þessum tíma fyrir áreiti, sem lagðist þungt á hana og kvíðaköst birtust að nýju. Henni var þá vísað í þjónustu […] á X og fékk sálfræðingsmeðferð.

[…]

Starfsendurhæfing í VIRK var reynd í rúmt ár frá sumri 2018. Sjúkraþjálfun var beitt og ýmis konar líkamsrækt. [Kærandi] var einnig í sálfræðingsmeðferð þar sem unnið var með áfallastreitu, kvíða, lágt sjálfsmat og þunglyndi. Einnig tók [kærandi] námskeið á vegum geðteymis X. Skv. sálfræðingi við útskrift í VIRK fékk [kærandi] góða umsögn fyrir meðferðarheldni en var ekki metin reiðubúin fyrir hlutastarf eða -nám. Mælt var með frekari sálfræðingsmeðferð og verkjaendurhæfingu.

[Kærandi] er metin hér þurfa frekara mat og meðferð í heilbrigðiskerfinu, áður en raunhæft sé að reyna frekari starfsendurhæfingu. Verið er að vinna með lyfjabreytingar hér t.d. búið að innsetja duloxetin í stað Esoprams og verið að trappa upp pregabalin. Enn fremur eru tilvísanir til gigtarsérfræðings og á verkjasvið X í farvatninu. [Kærandi] hefur lagt sig alla fram í batavinnunni en hefur þörf fyrir að auka líkamsvitund til að ofgera sér ekki. Hún vill aftur á vinnumarkað. Ur. telur ýmsa batavinnu eftir óreynda en það er langtímaferli. Áframhaldandi eftirfylgd verður hér.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um endurmat á örorkulífeyri var læknabréf B, dags. 21. nóvember 2019. Í bréfinu segir meðal annars:

„Hér er komið á framfæri, að undirritaður læknir [kæranda] fékk frekari upplýsingar frá C sálfræðingi hennar úr VIRK 11.09. sl. en læknisvottorð ur. með umsókn um örorkumat er frá 22.08. sl. Þá var C að vinna að síðustu greinargerðinni, sem ur. hefur nú afrit af.

Þar segir,

að líkamlegir verkir séu helsta hindrun [kæranda].

Hún eigi erfitt með að finna jafnvægi í virkni í daglegu lífi.

Hún virðist ekki ná að aðlagast vel og eigi erfitt með samskipti við fólk og sé mjög ósveigjanleg í hugsun.

Henni hafi reynst mjög erfitt að tileinka sér bjargráð í tengslum við kvíða og tilfinningastjórnun. C telur mikilvægt, að [kærandi] fari í ítarlegt mat á Landspítala með tilliti til taugaþroskaraskana – mat á einhverfurófi og ADHD.

Í lok skýrslu C, segir hún [kæranda] ekki tilbúna til endurkomu til vinnu.

Í fyrirliggjandi greinargerð hér frá D sjúkraþjálfara kemur líka fram, að [kærandi] sé ekki talin tilbúin til endurkomu til vinnu – og er hún sögð með verki sem hindri hana við ýmsar athafnir og sé líkamlega ekki sterk.

Einnig er tekið fram, að talin sé þörf á áframhaldandi sjúkraþjálfun og aðkomu sálfræðings

[…]

[Bæði] sjúkraþjálfari, sálfræðingur og læknir [A] hafa fært faglegan rökstuðning fyrir óvinnufærni að fullu vegna veikinda og afleiðinga slyss. Þessi rökstuðningur er byggður bæði á viðtölum og skoðunum.“

Fyrir liggur einnig læknisvottorð E, dags. 4. október 2018, sem kærandi lagði fram með umsókn um endurhæfingarlífeyri. Sjúkdómsgreiningar samkvæmt vottorði E eru:

„Bakverkur

Sequelae of injuries of neck and trunk

Vefjagigt

Kvíðaröskun, ótilgreind“

Einnig liggur fyrir starfsgetumat VIRK, dags. 1. ágúst 2019, þar sem fram kemur að líkamlegir, andlegir og félagslegir þættir hafi talsverð áhrif á færni kæranda. Lýsing á því hvernig líkamlegri færniskerðing kæranda hefur áhrif á starfsgetu hennar er svohljóðandi:

„Útbreiddir stoðkerfisverkir vegna vefjagigtar. Á erfitt með langar stöður og setur og að bera hluti. Skertar fínhreyfingar. Orkuleysi og svefntruflun.“

Lýsing á því hvernig andlegir þættir hafi áhrif færniskerðingu kæranda í tengslum við starfsgetu er svohljóðandi:

„Truflandi kvíði þrátt fyrir lyfjameðferð. Á erfitt með að sinna fjölþættum verkjum. Slæmt minni. Orkuleysi og svefntruflanir.“

Lýsing á því hvernig félagslegir þættir hafi áhrif á færniskerðingu kæranda er svohljóðandi:

„Depurð og orkuleysi.“

Í samantekt og álit segir í starfsgetumatinu:

„[…] Ágæt vinnusaga og áhugahvöt til staðar en ekki fundið vinnu við hæfi. […] Er með vefjagigtargreiningu og með útbreidda verki og kvíða sem truflar hana. Orkuleysi svefntruflun og á erfitt með langar stöður og setur. […] Henni er bent á heilbrigðiskerfið til frekari meðferðar og uppvinnslu m.a. á einkennum frá taugakerfi.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að þeir séu eftir slys, um sé að ræða stoðkerfisverki, vefjagigt og kvíðaröskun. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að sitja þannig að hún geti ekki setið í einhvern samfelldan tíma, þá ýfist upp verkur í baki, öxlum, hálsi og höfði. Hún hafi ekki átt verkjalausan dag síðan slysið varð. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa upp af stól þannig að svo sé ekki en að hún fái bara verki sem geti fylgt í kjölfarið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa þannig að hún geti ekki staðið tiltölulega hreyfingarlaus í skemmri tíma. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að hún sé farin að finna til aukinna verkja eftir tiltölulega stuttan göngutúr. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að svo sé ekki, ein hæð sé í lagi en ýfi stundum upp verki í mjöðmum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að beita höndunum þannig að allar hreyfingar upp á við, fyrir ofan öxl, og flestar fínhreyfingar valdi verulegri aukningu verkja. Hún fái einnig oft náladofa fram í fingur og hendur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að teygja sig eftir hlutum þannig að það ýfi upp verki í öxl, hálsi og höfði. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að lyfta og bera þannig að hún geti hvorki lyft þungum hlutum né borið. Hún eigi erfitt með að bera yngsta barnið sitt stutta vegalengd. Að bera innkaupapoka stutta vegalengd út í bíl ýfi mikið upp verkina. Kærandi geti þó frekar lyft og sleppt strax upp á koll/lágt borð heldur en lyfta og bera eða eingöngu bera. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hana þannig að hún fái oft hellur fyrir eyrun sem komi og fari þegar þeim „hentar“. Þær geti varað allan daginn og kvöld eða í nokkra tíma. Hún heyri alveg en þó ekki eins og hún eigi að heyra. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál játandi og nefnir þar kvíðaröskun.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 5. nóvember 2019. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið meira en eina klukkustund og ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Að mati skoðunarlæknis er kærandi oft hrædd eða felmtruð án tilefnis og geðsveiflur valda kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Fer á fætur um kl. 7 og kemur börnum í skóla, fer í [sjúkraþjálfun] og fer síðan í hugleiðslu og núvitund. Fer út daglega. Vinnur handavinnu, föndra og slíkt. Horfir á sjónvarp, les bækur og blöð, góð á tölvur, helstu áhugamálin eru sköpun og vera með börnunum. Getur sinnt heimilisstörfum en ekki þrifið gólfin og ekki glugga, ekki hengt upp þvott eða skipt á rúmum. Maðurinn hennar sér um þetta. Fer og hittir fólk, ekki í neinum félagsskap.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Löng saga um kvíðaröskun. Depurð. Orkuleysi og stundum fundið fyrir tilgangsleysi í lífinu. Er á geðlyfjum og í viðtölum.“

Atferli kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir og er snyrtileg. Hún gefur gott samband, sögu og svör. Heldur einbeitingu. Minni gott. Vægur kvíði er til staðar. Ekki hægt að merkja depurðarmerki. Sjálfsmat lágt. Ótti fyrir framtíðinni. Afkomuótti.“

Líkamsskoðun er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Fremur lágvaxin kona og grannvaxin. Hún gengur ein og óstudd og situr eðlilega í viðtalinu. Stendur upp án þess að styðja sig við. Í réttstöðu er ekki að sjá neinar stöðuskekkjur. Hún getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Skoðun á hálshrygg er eðlileg og óhindruð. Hún kemst með lófa í gólf og fetta er mjög liðug sem og hallahreyfing og bolvinda. Allt eru þetta hreyfingar sem eru merki um ákveðið hyper mobilitet. Hreyfingar í öxlum eru eðlilegar og óhindraðar sem og hreyfingar í útlimum almennt. Hreyfingar liprar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda metur skoðunarlæknir það svo að andlegt álag hafi átt þátt í því að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi sé oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fimm stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Kærandi hefur lagt fram gögn sem sýna að hún hefur verið metin með 75% örorku hjá lífeyrissjóði. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki.  

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í skoðunarskýrslu varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að svefnvandamál hafi ekki áhrif á dagleg störf kæranda. Í rökstuðningi fyrir því mati segir: „Sefur að jafnaði vel, er ekki í starfi.“ Í starfsgetumati VIRK, dags. 1. ágúst 2019, eru svefntruflanir nefndar í tengslum við þá andlegu og líkamlegu þætti sem taldir eru hafa áhrif á starfsgetu kæranda. Úrskurðarnefndin telur að framangreint gefi til kynna að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Kærandi gæti því fengið samtals sex stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að misræmi er á milli skoðunarskýrslu og annarra gagna sem fyrir liggja varðandi mat á andlegri færni kæranda. Í ljósi þess er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði hjá því komist að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir