Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 282/2018

Miðvikudaginn 31. október 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 7. ágúst 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. júlí 2018 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 12. apríl 2018. Með ákvörðun, dags. 10. júlí 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. ágúst 2018. Með bréfi, dags. 13. ágúst 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. ágúst 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. október 2018. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að óskað sé endurskoðunar á ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn hennar um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Í kæru segir að kærandi sé [...]. Tryggingastofnun hafi synjað umsókn hennar um örorkulífeyri sem henni þyki mjög skrítið. Kærandi hafi lent í slæmu slysi þar sem [...], hún geti ekki gengið án þess að hafa hækjur og þá geti hún ekki keyrt ökutæki. Kærandi sé með verki og sé komin með mikla gigt í bakið, kvíðaröskun og félagsfælni en það sé aðallega vegna þess að hún eigi það til að [...]. Hún sé á sterkum lyfjum vegna verkja sem sé afleiðing þess að brotin hafi ekki verið sett rétt saman og þau hafi gróið vitlaust. Hún sé búin að vera að kljást við kerfið síðastliðin X ár vegna þess. Tryggingastofnun hafi bent henni á að sækja um endurhæfingu en hún sé búsett í B og VIRK sé ekki þar. Þá spyrji kærandi hver sé að fara að ráða manneskju á hækjum sem [...] og sé á sterkum lyfjum. Kærandi geti ekki meir, hún sé ekki bara kennitala á blaði heldur manneskja sem langi alls ekki að vera í þessari hörmulegu stöðu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla stofnunarinnar á örorku. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt á örorkulífeyri sem uppfylli tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi, eru á aldrinum 18-67 ára og

a)    hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert við er þeir tóku hér búsetu,

b)    eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Þá segi í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Fjallað sé um framkvæmd örorkumats í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Samkvæmt 1. og 2. gr. reglugerðarinnar meti tryggingalæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Þá segi í 4. gr. reglugerðarinnar að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, sbr. fylgiskjal 1, telji tryggingalæknir sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.

Kærandi hafi tvisvar sótt um endurhæfingu með umsóknum, dags. 25. júlí og 9. október 2017. Kæranda hafi verið synjað um endurhæfingu, dags. 28. júlí 2017, þar sem ekki hafi verið rök fyrir að meta endurhæfingartímabil en endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda en endurhæfing skuli vera með starfshæfni að markmiði. Vegna síðari umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri hafi Tryggingastofnun með bréfi, dags. 16. nóvember 2017, óskað eftir endurhæfingaráætlun en áætlunin hafi ekki borist.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, móttekinni 12. apríl 2018. Kærandi þjáist af bakverkjum eftir [...], hafi brotið illa [...] og í kjölfar þess ánetjast sterkum verkjalyfjum. Þá eigi hún einnig við kvíðavandamál að stríða. Út frá gögnum kæranda hafi það verið mat Tryggingastofnunar að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem ekki hafi verið búið að reyna endurhæfingu og hafi henni verið synjað um örorkulífeyri. Kærandi hafi sótt um örorku á ný með umsókn, móttekinni 6. ágúst 2018.

Orðalag 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar sé skýrt að því leyti að löggjafinn telji heimilt að setja það skilyrði að endurhæfing sé reynd áður en til mats á örorku komi. Endurhæfing aðstoði einstaklinga við að komast aftur á vinnumarkað og um sé að ræða þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. 

Þeim heilsufarsvandamálum sem nefnd séu í læknisvottorði kæranda sé hægt að taka á með fjölmörgum endurhæfingarúrræðum. Það verði því að teljast eðlilegt skilyrði að endurhæfing sé fullreynd áður en kærandi verði metin til örorku. Endurhæfing geti verið margvísleg, til að mynda geti félagsþjónusta sveitarfélaga og þjónustumiðstöðva haldið utan um endurhæfingu einstaklinga. Þess beri þó að geta að meta þurfi umfang og innihald endurhæfingar í hverju tilviki fyrir sig. Þá hafi stofnunin einnig tekið tillit til endurhæfingarúrræða á vegum heilsugæslustöðva um allt land ef innihald endurhæfingar sé fullnægjandi. Ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Í tilviki kæranda séu margs konar endurhæfingarúrræði í boði. Út frá framangreindu telji stofnunin mikilvægt að endurhæfing sé reynd áður en kærandi verði metin til örorku.

Þá telji Tryggingastofnun ekki ástæðu til að meta kæranda í samræmi við 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat þar sem um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. júlí 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 3. febrúar 2018. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda eru:

„LYFJAMISNOTKUN

LATE EFFECT OF TRAUMA

MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDERS DUE TO USE OF OPIOIDS, HARMFUL USE

FRACTURE OF […] BONE

DEPRESSIO REACTIVA“

Þá segir í læknisvottorðinu um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda:

„X datt hún illa á [...]heima hjá sér með þeim afleiðingum að hún braut illa [...]. Hún leitaði á D samdægurs […] og var eftirfarandi nóta skráð af vakthafandi lækni á slysamóttöku: Fall heima hjá sér í [...]. Verkir yfir [...] sem mæla með […] og ætla þeir að fara yfir myndir á morgunfundi og vera síðan í sambandi við vakthafandi Slysólækni D á morgun m.t.t aðgerðar.“ Tölvupóstur daginn eftir: “Vantar að vita nst frá bæklun uppá hvort hún þurfi að fara í aðgerð, brotnaði [...] í gær. Bæklun hefur ekkert haft samband við okkur hér á bmt í dag. […] Hún talar einnig um að hún sé með mikla verki þó aðallega í [...] , hefur verið að taka 2 parkódín forte reglulega sem slær ekki nógu vel á. […]“ Var þetta upphaf að ótrúlegri atburðarrás í samskipum við LSH […]. Ekkert varð að þeim áætlunum eða samráðum við sérfræðinga sem til stóð og brotáverkar A gréru illa og viðvarandi slæmt verkjaástand viðhélzt hjá henni sem útheimtu sterk verkjalyf í vaxandi skömmtum vegna vaxandi þols. Hún var fullvinnandi [...] sem fór í vaskinn við þetta áfall og greip undirritaður inn í málið og sendi bæklunarlækninum E tilvísun. […] Hans álit var að láta enn á það reyna að beita íhaldssömum aðgerðum þar sem svo langt er liðið frá áverkanum. Stunda æfingar, bæta […] og sjá hvort hún nái vinnugetu til að sinna [...] sem hún er lærð til. Verkavandamál hefur verið slæmt og hefur orðið til þess að hún ánetjaðist sterk verkjalyf og hefur niðurtröppun reynzt erfið. Hún hafði reyndar lent í svipuðu vandamáli e. slys í [...] X þar sem hún var sett á sömu lyfin […]“

Þá segir í lýsingu læknisskoðunar:

„X ára grannvaxin kona sem ber með sér þunglyndislegt yfirbragð sem ég hef ekki tekið eftir áður. […] Gengur hölt inn á stofuna. Almenn líkamleg skoðun er eðlileg fyrir utan eftirgreindan stoðkerfisvanda. Við skoðun á [...] er hún verulega viðkvæm á [...]. H´un getur lítið sem ekkert hreyft [...]. Ekki vegna verkja eingöngu heldur afleysis og eins og […] heftar af e-u. Hún er samt mun betri en þegar skoðunin var framkvæmd gerð fyrra endurhæfingarvottorðs. Farin að vinna að hluta.“

Þá kemur fram mat læknis að kærandi sé óvinnufær frá X en að búast megi við að færni aukist með tímanum eftir læknismeðferð.

Einnig liggur fyrir í gögnum málsins læknisvottorð C, dags. 8. nóvember 2017, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Af vottorði C, dags. 8. nóvember 2017, má ráða að kærandi hefur verið í nokkurri endurhæfingu. Kærandi hefur aftur á móti ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í læknisvottorði C, dags. 3. febrúar 2018, kemur fram að líkamlegt ástand kæranda hafi farið batnandi á milli skoðana, kærandi sé farin að vinna að hluta og búast megi við að færni aukist með tímanum. Þá telur úrskurðarnefndin að ekki verði ráðið af læknisfræðilegum gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. júlí 2018, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir