Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 79/2018

Miðvikudaginn 27. júní 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 28. febrúar 2018, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. nóvember 2017 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 4. apríl 2017, vegna meðferðar á Landspítala.

Fram kemur í umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu að þann X 2007 hafi hún lent í umferðarslysi þar sem hún fékk högg á höfuðið og missti meðvitund. Hún hafi í kjölfarið verið flutt á Landspítala með sjúkrabíl og tekin þar til skoðunar. Höfuðið hafi ekki verið myndað og hafi kærandi síðan þá verið undir læknis hendi, svo sem hjá geðlækni og taugalækni. Í X 2016 hafi komið í ljós að sá áverki sem kærandi fékk í umferðarslysinu hafði gert það að verkum að kærandi var eftir það mikið undir læknishendi og hún væri orðin verulega heilsulítil. Kærandi telur að hún hafi fengið áverka á heiladingul í slysinu og hafi ekki fengið meðhöndlun í samræmi við það.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um bætur með ákvörðun, dags. 30. nóvember 2017, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. febrúar 2018. Með bréfi, dags. 16. mars 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Breytt kæra ásamt fylgigögnum barst úrskurðarnefndinni með bréfi 20. mars 2018. Með bréfi, dags. 14. febrúar 2018, óskaði úrskurðarnefndin, með vísan til breyttar kæru, eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 11. apríl 2018. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. apríl 2018, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi.

Fram kemur í kæru að áverki á heiladingul kæranda hafi ekki verið greindur endanlega fyrr en árið 2016. Kærandi telji að þessi áverki sé vegna umferðarslyss sem hún lenti í árið 2007 þar sem hún fékk höfuðhögg og missti meðvitund. Kærandi telji að slíka sjúkdómsgreiningu hefði átt að reyna strax eftir slysið eða á árinu eftir slysið.

Kærandi bendir á að greinargerðar hafi ekki verið aflað frá C lækni eða öðrum meðferðaraðilum. Kærandi leggur fram með kæru sinni sjúkraskrá frá slysdegi til ársins 2017 og kveður að í hinni kærðu ákvörðun sé aðeins minnst á fylgigögn kæru og umboð. Ekki verði því séð að Sjúkratryggingar Íslands hafi gætt rannsóknarskyldu sinnar.

Þá sé rökstuðningi hinnar kærðu ákvörðunar ábótavant samkvæmt meginreglum stjórnsýsluréttar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í hinni kærðu ákvörðun hafi verið farið ítarlega yfir þá niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að ekki væri heimilt að verða við umsókn kæranda. Það hafi verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekkert yrði fullyrt um orsakir eða upphaf heiladingulssjúkdóms kæranda. Ekkert í fyrirliggjandi gögnum hafi því bent til þess að meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Ekkert hafi bent til bilunar eða galla í tækjum, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður var við rannsókn eða meðferð, 2. tölul. sömu greinar eigi því ekki við. Ekkert hafi að sama skapi komið fram sem bent hafi til þess að 3. tölul. sömu greinar hafi átt við. Hvað varði 4. tölul. sé ekkert sem bendi til þess að einkenni séu fylgikvillar þeirrar meðferðar eða skortur á meðferð sem kærandi hlaut.

Líkt og fram komi í hinni kærðu ákvörðun þá sé það svo að í frumvarpi því er varð að lögum um sjúklingatryggingu komi fram, með vísan í 2. gr. laganna, að ef engu verði slegið föstu um orsök tjóns verði að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Ef niðurstaðan verði sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildi ef ekkert verði sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns.

Kærandi geri athugasemdir við að ekki hafi verið aflað greinargerðar frá C lækni eða öðrum meðferðaraðilum.

Sjúkratryggingar Íslands kveða sjúkraskrá kæranda frá Landspítala frá slysdegi og til ársins 2017 hafa fylgt með umsókn kæranda. Sjúkraskráin hafi þar af leiðandi orðið hluti af þeim gögnum þegar málið var skoðað af Sjúkratryggingum Íslands. Til hennar hafi verið vísað í gagnalista ákvörðunar undir liðnum tilkynning ásamt fylgigögnum. Fram hafi kom í ákvörðun að umfangsmikil gögn hefðu fylgt umsókn og eftir ítarlega skoðun hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki væri þörf á frekari gagnaöflun. Það sé ávallt mat hversu umfangsmiklum gögnum þurfi að kalla eftir til að rannsóknarskyldu stjórnvalda sé fullnægt og mál teljist upplýst að fullu. Eins og fram hafi komið hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki væri þörf á frekari gögnum. Ef gagna hefði verið aflað þrátt fyrir þá niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands, kæmi málshraðaregla stjórnsýslulaga til skoðunar líkt og lögmaður kæranda hafi ítrekað bent á. Þá megi benda á að þó að almennt sé kallað eftir greinargerð meðferðaraðila þá sé tilvist hennar ekki forsenda þess að hægt sé að taka ákvörðun í málinu, teljist málið upplýst þrátt fyrir skort á slíkri greinargerð. Ef svo væri ekki gæti mál stöðvast vegna athafnaleysis meðferðaraðila og við það verði ekki unað.

Að lokum geri kærandi athugasemdir við að lögfræðingur skrifi undir ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þar sem fjölmargar læknisfræðilegar skilgreiningar og athugasemdir sé að finna í henni.

Í ákvörðun komi fram að mál kæranda hafi verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Á umræddum fundi hafi yfirtryggingalæknir verið en þar að auki D, fyrrum yfirlæknir og prófessor. Undirritaður lögfræðingur hafi eðlilega þannig ekki komið einn að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að hún hafi fengið áverka á heiladingul í umferðarslysi árið 2007 sem hafi ekki verið greindur fyrr en árið 2015/2016.

Kærandi telur að málið hafi ekki verið rannsakað með fullnægjandi hætti þar sem sjúkraskrá kæranda hafi ekki legið fyrir og að greinargerða meðferðaraðila hafi ekki verið aflað við meðferð málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Lögmaður kæranda telur að málið hafi ekki verið rannsakað með fullnægjandi hætti, enda hafi greinargerðar meðferðaraðila ekki verið aflað og sjúkraskrá kæranda hafi ekki legið fyrir. Samkvæmt því sem fram hefur komið öfluðu Sjúkratryggingar Íslands ekki greinargerða meðferðaraðila sem komu að meðferð kæranda og töldu þær upplýsingar sem fram komu í fyrirliggjandi gögnum fullnægjandi til að unnt væri að taka ákvörðun í málinu. Með hliðsjón af fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að gagnaöflun í málinu hafi verið nægileg. Varðandi sjúkraskrá kæranda þá barst hún Sjúkratryggingum Íslands með umsókn kæranda um bætur og lá því fyrir við meðferð málsins.

Í 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Samkvæmt gögnum málins lenti kærandi umferðarslysi X 2007. Í sjúkraskrárfærslu sama dag kemur fram að kærandi hafi fengið áfall við áreksturinn. Hún hafi einnig fengið gríðarlega mikinn höfuðverk, verið óglatt, liðið mjög illa og verið með svima og dofa í kringum munninn. Skoðun læknis hafi leitt í ljós að kærandi væri þreifiaum á höfði og einnig yfir hryggtindum á hálsi. Hún væri ekki þreifiaum yfir brjóstkassa, kvið eða útlimum. Þá væri hún einnig aum við þreifingu á nefi og með roða á nefi. Einnig skylfi hún mikið og væri meðtekin. Kærandi var útskrifuð með ávísun á Íbúprófen og Esómeprasól og boðuð í endurkomu X 2007 sem hún mætti ekki í. Síðan á kærandi langa sjúkrasögu um ýmis vandamál, bæði vefræn og geðræn, þar með talið langvinna verki. Við komu á bráðadeild Landspítala X 2010 segir að hún hafi verið með mjög slæmt þunglyndi í mörg ár og í læknabréfi heilsugæslu X2015 kemur fram að kærandi hafi strítt við geðræn vandamál allt frá X ára aldri. Í innlagnarskrá X 2015 er saga um vefjagigt og síþreytu síðan 2000. Í sjúkraskrárfærslum vegna komu á bráðadeild X 2016 er getið um vaxandi bjúg og ákveðið að kærandi fari í segulómun á heiladingli. Í færslu X 2016 kemur fram að segulómun á heila hafi verið framkvæmd X 2016 en ekki sýnt fram á sjúklegar breytingar. Fram koma vangaveltur lækna í færslunni um frágreiningu (differential diagnosis) heiladingulsvanstarfsemi og þá meðal annars hvort höfuðáverkar í umræddu umferðarslysi gætu skýrt hana, ásamt öðrum slysum sem kærandi lenti í. Um það er þó engu slegið föstu og ekki heldur í ítarlegri göngudeildarskrá innkirtlalæknis X 2016 þar sem bent er á fleiri mögulegar skýringar. Í útskriftarnótu lyflækna X 2017 er kærandi sögð hafa heiladingulsbilun af óþekktri orsök. Í færslu innkirtlalæknis um fjölskylduviðtal X 2017 kemur fram að orsök heiladingulsbilunar sé annað hvort heilkenni Sheehans eða höfuðáverkar og að þar verði aldrei hægt að greina á milli.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, fær því ráðið af fyrirliggjandi gögnum að ekki séu meiri líkur en minni á að heiladingulsbilun sú, sem kærandi hafi greinst með, hafi hlotist af höfuðhöggi sem hún hlaut við umferðarslys X 2007. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar að meiri líkur en minni séu á því að tjónið, sem kærandi varð fyrir, sé óháð þeirri meðferð sem beitt var og því sé bótaréttur ekki fyrir hendi samkvæmt 1. tölulið 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Þá standa engin rök til þess að bótaréttur sé til staðar samkvæmt 2.,3. og 4. tölulið 2. gr. laganna.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. nóvember 2017, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson