Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 356/2018

Miðvikudaginn 12. desember 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 6. október 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. september 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 4. júlí 2018. Með örorkumati, dags. X 2018, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá X 2018 til X 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. október 2018. Með bréfi, dags. 9. október 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 9. nóvember 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. nóvember 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann krefjist þess að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkulífeyri og tengdar greiðslur verði felld úr gildi og örorkulífeyrir verði veittur.

Í kæru kemur fram að niðurstaða Tryggingastofnunar sé sú að kærandi eigi rétt á örorkustyrk en ekki rétt á örorkulífeyri með tekjutryggingu. Kærandi sjái ekki fram á að ná endum saman með örorkustyrknum og þeim tekjum sem hann sjái fram á að geta aflað.

Kærandi hafi X ára gamall greinst með [...], sem sé [...], og hafi farið í [...] í B. Í kjölfarið hafi byrjað endurhæfingarferli og hafi kærandi byrjað [...] að hluta þar sem hann hafi ekki haft getu til að […]. Endurhæfingarferlinu hafi ekki með öllu verið lokið um mitt ár X þegar hann hafi greinst með [...], þá X […]. Því hafi fylgt […] í X ár og svo í kjölfarið hafi tekið við [...] í B. Kærandi hafi ekki náð sér á strik […] og hafi hann byrjað í hlutastarfi í X.

Meðferðirnar, aðgerðirnar og lyf sem þessu ferli hafi fylgt, hafi haft mikil áhrif á kæranda bæði líkamleg og andleg. Í dag eigi hann enn langt í land með að ná fullri orku miðað við heilbrigðan einstakling, hann hafi átt við líkamleg vandamál að stríða tengd [...]. Einnig hafi hann glímt við kvíða og taki viðeigandi lyf vegna þess.

Kærandi telji sig vinna eins mikið og hann treysti sér til og þá nái hann að afla sér tekna sem séu langt undir lágmarksframfærslu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Sótt hafi verið um örorkulífeyri með umsókn, dags. [4. júlí] 2018, læknisvottorði C, dags. X 2018, ódagsettri endurhæfingaráætlun fyrir tímabilið X til X 2018, spurningalista, mótteknum 4. júlí 2018, og skoðunarskýrslu, dags. X 2018. 

Kærandi hafi áður fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá X til X eða í samtals X mánuði af þeim 36 mánuðum sem sé hámarkstímabil endurhæfingarlífeyris.

Samkvæmt læknisvottorði, dags. X 2018, sé sjúkdómsgreining kæranda [...]. Tilgreint sé að kærandi sé óvinnufær að hluta frá X og að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð og með tímanum.

Í spurningalista hafi kærandi lýst heilsuvanda sínum á þennan veg: „Hef verki og bólgur í [...] handlegg v. […]. Hef [...] . Regluleg veikindi í langan tíma í einu v. [...].“

Undir liðnum „Sjúkrahúslegur, skurðaðgerðir, meiriháttar slys“ segir: „Hef legið inni á spítala í meira en X mánuði í heild v. [...]. Búinn að fara X í [...] og tugi minni aðgerða því tengdu.“

Fyrirhuguð læknismeðferð á næstu mánuðum segir hann vera: „Er á biðlista fyrir [...].“

Þá lýsi kærandi vandamálum varðandi líkamlega færniskerðingu í liðunum að standa, að nota hendurnar, að teygja sig eftir hlutum og sjón. Varðandi andlega færniskerðingu sé ekkert tilgreint. 

Í skýrslu skoðunarlæknis, dags. X 2018, hafi kærandi í líkamlega hluta staðalsins fengið sjö stig fyrir að geta ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Í andlega hluta staðalsins hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, eitt stig fyrir að finnast hann hafa svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis og eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna, eða samtals þrjú stig.

Kærandi hafi þannig fengið sjö stig í líkamlega hluta staðalsins og þrjú stig í andlega hlutanum. Þetta nægi ekki til að uppfylla skilyrði efsta stigs samkvæmt staðli en kærandi hafi verið talinn uppfylla skilyrði um örorkustyrk og hafi hann því verið veittur.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. september 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. X 2018. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreining kæranda er [...]. Þá segir í læknisvottorðinu:

„[Kærandi] er X ára maður sem greindist með [...] í X, þá X ára gamall. Engin [...] heldur fór beint í [...] í B í X. [...] Fljótlega eftir […] fór að halla undan fæti. Fékk slæm einkenni frá [...]. Var með [...].[...]. [...] Fór í endurhæfingu […] en endurhæfing fór hægt af stað vegna veikinda. Fór að vinna hlutastarf á [...] en réð til að byrja með illa við það þar sem slappur, með [verki] […] Á þessum tíma mikið vonleysi og depurð vegna vanlíðunar og magnleysis, fannst framtíðin svört. Komið í samband við endurhæfingu Virk og setti með þeim upp endurhæfingarplan. Hefur eftir þetta gengið betur að höndla lífið. Einkenni frá [...] hafa jafnað sig að nokkru leiti og eins og áður sagði þarf hann ekki á verkjalyfjum að halda í dag þó finni oft fyrir […]. [...] og er í þjálfun hjá sjúkraþjálfara. [...] Þar sem var lengi vel á [...] og valdið því að á erfitt með ákveðnar hreyfingar en þetta batnandi nú með aukinni þjálfun.“

Í nánara áliti læknis um vinnufærni kæranda segir:

„[…] [Kærandi] hefur þurft að ganga í gengum […] frá X ára aldri og farið í gegnum X [...] á stuttum tíma. Mikið álag á X líkama […]. Endurhæfing gengið hægt vegna [...] en er þó kominn vel á veg og gengur nú vel í vinnu en er enn sem komið er einungis í um X% vinnu. Nýlega sótt um að hækka hlutfallið í núverandi vinnu en ekki fengið svar við því. Von mín er að þessi X maður muni með tímanum komst upp í fulla vinnu en það getur tekið tíma. Hann hefur ekki rétt á frekari endurhæfingarlífeyri og viljum við því reyna að brúa bilið núna með tímabundinni örorku þar til hefur lokið endurhæfingu.“

Í endurhæfingaráætlun VIRK, vegna tímabilsins X til X 2018, segir í markmiði vegna atvinnu:

„Niðurstöður starfsendurhæfingarmats hjá Virk, leiðir í ljós að starfsendurhæfingin sé full reynd og ekki sé raunhæft að stefna á vinnumarkað eins og er. Útskrifast frá VIRK í dag.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann hafi verki og bólgur í [...] handlegg vegna […]. Hann sé með [...] vegna [...]. Hann glími við regluleg veikindi í langan tíma í einu vegna [...]. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hann eigi erfitt með að standa lengi vegna verkja í baki og kraftleysis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að nota hendur þannig að hann eigi erfitt með að beita [...] hendi og fingrum vegna [...]. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að teygja sig eftir hlutum þannig að hann eigi erfitt með að beita [...] hendi og fingrum vegna [...]. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hann þannig að sjónin sé komin í X%. Þá svarar kærandi ekki spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X 2018. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp og að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast niður. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis og að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„[…] Lyftir höndum lipurlega yfir höfuð, roterar höfði eðlilega, góðir kraftar í höndum og symetriskir. Beygir bak vel fram á við og nema þá hendur nánast við gólf, gengur á tábergi og hælum.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Yfirvegaður X maður, gefur góða sögu og frásögn ber með sér góðan orðaforða og yfirsýn, Fábreytt mimik. Undirliggjandi kvíði og stutt í depurð eftir langvarandi líkamleg veikindi.“

Í heilsufars- og sjúkrasögu segir:

„Fór í [...] í […], X og X. […] Er með mikið orkuleysi. Gríðarleg þreyta sem er að hamla honum. [...] er viðkvæm og með sár í [...]. [...]. Er einnig með tauga vandamál í [...] hendi. […] [E]r einnig með verki í hendinni, frá fingrum að hálsi. Er með taugaklemmu í olnboga samkvæmt taugamælingu. Fær verki í ulnaris taugina við hreyfingu og álag á öxl. Verið að takast á við þunglyndi og kvíða. […]“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast niður. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til sjö stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda honum of milli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk sjö stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og þrjú stig úr andlega hlutanum, þá uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir