Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 373/2019

Miðvikudaginn 27. nóvember 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru móttekinni 5. september 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. ágúst 2019 þar sem umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis var synjað á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar en samþykkt á grundvelli 23. gr. a. sömu laga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Samkvæmt gögnum málsins barst Sjúkratryggingum Íslands þann 1. október 2018 umsókn kæranda um greiðsluþátttöku stofnunarinnar í kostnaði vegna læknismeðferðar í X. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. október 2018, synjaði stofnunin greiðsluþátttöku í kostnaði vegna meðferðarinnar samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar á þeirri forsendu að sambærileg meðferð væri í boði hér á landi. Samþykkt var greiðsluþátttaka samkvæmt 23. gr. a. sömu laga. Með bréfi læknis kæranda, dags. 14. ágúst 2019, var óskað endurupptöku á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Málið var endurupptekið en með bréfi stofnunarinnar, dags. 29. ágúst 2019, var fyrri ákvörðun stofnunarinnar staðfest.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. september 2019. Með bréfi, dags. 9. september 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 14. október 2019, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. október 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Enginn rökstuðningur fylgdi kæru en ráða má af gögnum að kærandi óski endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í læknismeðferð erlendis.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi þann 1. október 2018 borist umsókn vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Framangreindri umsókn hafi verið synjað af Sjúkratryggingum Íslands með bréfi þann 19. október 2018 en samþykkt á grundvelli 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008. Þann 19. ágúst 2019 hafi borist viðbót við umsókn þar sem óskað hafi verið eftir endurupptöku á málinu. Þeirri beiðni hafi verið svarað 29. ágúst 2019 með bréfi Sjúkratrygginga Íslands. Fyrri niðurstaða hafi verið ítrekuð og greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis synjað á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 en samþykkt á grundvelli 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Það séu þrjár mögulegar leiðir færar í málum sem varði fyrir fram ákveðna læknismeðferð. Fyrsta leiðin sé svokölluð siglingamál þegar brýn nauðsyn sé á læknismeðferð erlendis, sem ekki sé í boði á Íslandi, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 712/2010. Í stað úrræðis, sem getið sé um í 1. mgr. 23. gr. og með sömu skilyrðum og þar greini, sé Sjúkratryggingum Íslands heimilt að ákveða að sérgreinalæknar sem starfi erlendis veiti sjúklingi meðferð á sjúkrahúsi hér á landi. Í þeim málum skuli fá fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008.

Önnur leiðin sé svokölluð biðtímamál þegar biðtími eftir nauðsynlegri læknismeðferð innanlands sé lengri en réttlætanlegt þyki læknisfræðilega. Þetta eigi einungis við um lönd innan Evrópska efnahagssvæðisins eða Sviss og þegar heilbrigðisþjónusta sé veitt innan hins opinbera heilbrigðiskerfis, sbr. reglugerð nr. 442/2012. Sækja skuli um fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 20. gr. reglugerðar nr. 442/2012.

Þriðja leiðin sé svokölluð landamæratilskipunarmál þegar einstaklingur velji að fá meðferð í öðru landi á Evrópska efnahagssvæðinu en sínu eigin, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Þegar um innlögn er að ræða skuli sækja um fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Í máli kæranda hafi allir þrír möguleikar verið skoðaðir og líkt og komi fram með skýrum hætti sé gerð skilyrðislaus krafa um fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010.

Fram komi í umsókn að meðferð sé í boði á Landspítalanum og að umsækjandi hafi fengið hana þar einu sinni en árangur hafi ekki verið í samræmi við væntingar. Þar með hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki talið sér fært annað en að afgreiða umsóknina á grundvelli reglugerðar nr. 484/2016. Það að meðferðin á Landspítalanum hafi ekki skilað árangri í samræmi við væntingar hafi ekki áhrif á afgreiðslu. Fyrir fram hafi ekki verið hægt að ganga út frá því að árangur yrði ætíð góður, jafnvel þótt farið yrði til sama meðferðaraðila aftur og aftur.

Í beiðni um um endurupptöku ákvörðunar hafi verið tekið fram að annað tæki væri notað á meðferðarstaðnum í X en á Landspítalanum og að nálgun meðferðarlæknis þar væri önnur. Siglinganefnd hafi fjallað um umsóknina og ekki talið að þetta gæti talist grundvallarmunur á meðferð sem hefði gert það að verkum að hægt væri að segja að meðferð væri ekki í boði hér á landi.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarði hvort skilyrði séu fyrir hendi samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008. Sérfræðihópur (Siglinganefnd) meti hvort skilyrði um læknismeðferð erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 séu uppfyllt, meðal annars við mat á því hvort unnt sé að veita læknismeðferð hér á landi, sbr. 8. gr. sömu laga. Siglinganefnd Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki talið heimilt að samþykkja umsóknina á grundvelli reglna um brýna meðferð erlendis á þeim forsendum að meðferð við sjúkdómnum væri í boði hér á landi. Umsókninni hafi því verið synjað af Sjúkratryggingum Íslands á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008.

Umsóknin hafi aftur á móti verið samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt sé innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt sé að veita hér á landi. Samþykkt hafi verið að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar Íslands taki til hér á landi. Hafi kærandi verið upplýst um að endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðist við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skyldi ekki nema hærri fjárhæð en sem næmi raunkostnaði. Þá hafi jafnframt verið vakin athygli á að Sjúkratryggingar Íslands tækju ekki þátt í ferða- eða uppihaldskostnaði, sbr. 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Að framansögðu virtu, með vísan til fylgigagna, sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að skilyrði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu ekki uppfyllt og því sé ekki heimild til að greiða kostnað við meðferðina á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008. Með vísan til þess sem að framan greini sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, sbr. svarbréf stofnunarinnar, dags. 19. október 2018 og 29. ágúst 2019, um að synja læknismeðferð á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 og samþykkja téða meðferð á grundvelli reglugerðar 484/2016, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sé staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar kæranda í X.

Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar í X á grundvelli 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í ákvæðinu segir:

„Nú er sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi og greiða þá sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við dvöl, lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina. Jafnframt greiða sjúkratryggingar sjúkratryggðum ferðastyrk og fylgdarmanni hans þegar sérstaklega stendur á.“

Það er skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar að ekki sé unnt að veita viðkomandi nauðsynlega aðstoð hér á landi og kemur til skoðunar hvort það skilyrði sé uppfyllt í tilviki kæranda.

Í umsókn B læknis, dags. 1. október 2018, segir meðal annars:

„Árið 2009 […]. Fann til í hálsi og kraftminnkun í hægri hönd. Fór versnandi og fór síðan einnig að finna til verkja á mjóbakssvæði niður í spjaldhrygg. Hafði engin einkenni frá stoðkerfi fyrir slysið. Síðan krónískir verkir í hægri hendi með kuldatilfinningu og hyperpathíu aðallega við axlarsvæði. Engar stærri motorískar lamanir eða brottfall. Farið í segulómun af öllum hlutum hryggjar og reynist vera með eðlilega mynd af hálshrygg, vægar slitbreytingar í mjóbaki en eðlilega segulómun af brjósthrygg. Fengið margvíslega verkjameðferð í mjóbaki án árangurs. Þolir mjög illa ópíóíð lyf. Botox meðferð var reynd af C en reyndist illa. Fyrir fjórum árum gekk hún gegnum greiningar-, meðferðar-, æfinga- og fræðsluprógrömm háls- og bakdeildar í X en fékk engan bata. Sjúklingur er stöðugt þjáð, ófær til flestra verka. Á árunum 2014-2017 fór hún nokkrum sinnum í brennslu á medial branch til facet liða í hálsi og mjóhrygg í X (sjá fyrri beiðnir). Þetta var það fyrsta sem raunverulega bar árangur í meðferð [kæranda]. Verkir minnkuðu og í kjölfarið fékk hún aukna getu til að nota hægri hönd. Sígandi framfarir héldu áfram með vaxandi færni. Svo virðist sem brennslumeðferð tvisvar á ári nægði til að lífsgæði [kæranda] héldust nokkurn veginn ásættanleg.

[…] 2018 var hliðstæð meðferð framkvæmd á LSH af D. Árangur þeirrar meðferðar var enginn og í sumar hefur ástandi [kæranda] hrakað með auknum verkjum og hreyfihömlun þannig að hún er komin aftur á byrjunarreit. Lýsir örvæntingu og kvíða. Hún hefur neyðst til að taka sterk ópíóíð lyf í vaxandi mæli“

Í beiðni B um endurupptöku máls kæranda, dags. 14. ágúst 2019, segir meðal annars:

„Tæki það sem notað hefur verið á […] er annarrar gerðar en þau tæki sem við höfum til umráða. Það er af gerðinni Cosman en okkar tæki af gerðinni Equip Medikey. Mér er ekki kunnugt um að sams konar Cosman tæki séu í notkun hér á landi. Þótt tækin séu ætluð til að framkvæma sams konar meðferð er munur á tæknilegri útfærslu og rafskaut eru mismunandi.

Nálgun E er einnig önnur en D.

Hún fékk árangur í öll skiptin hjá E, en í eina skiptið, sem D framkvæmdi brennslu hjá henni fékk hún enga verkjastillingu. Aftur á móti fékk hún fylgikvilla í formi dofa og lýsir einnig vöðvakippum sem hún hafði ekki áður. Er komin á byrjunarreit hvað varðar hreyfigetu í hægri handlegg og hendi, en framför var samfelld, meðan hún fékk meðferð á […]. [Kærandi] er mjög hrædd við að reyna aðra brennslu hjá D og óskar eindregið eftir endurupptöku umsóknar sinnar. Kveðst ekki hafa fjárhagslegt bolmagn til að standa straum af kostnaði við ferðir.“

Fyrir liggur að kærandi hefur verið að kljást við stoðkerfisverki eftir slys árið 2009. Sótt er um greiðsluþátttöku vegna brennslu á taugum til bogaliða í hálsi og mjóhrygg í X. Í umsókn B um greiðsluþátttöku kemur fram að hliðstæð meðferð hafi verið framkvæmd á Landspítalanum af D. Af gögnum málsins er því ljóst að sambærileg meðferð er veitt hér á landi en að árangur hafi enginn verið af meðferðinni og kærandi hafi fengið fylgikvilla af henni. Þá kemur fram í beiðni B um endurupptöku málsins að þau tæki sem notuð séu við meðferðina í X séu ekki þau sömu og tækin sem notuð séu hér á landi. Þá kemur fram að kærandi sé hrædd við að reyna aðra meðferð hjá D á Landspítalanum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af gögnum málsins að unnt sé að veita kæranda nauðsynlega aðstoð hér á landi. Þrátt fyrir að fyrir liggi að árangur hafi ekki verið af umræddri meðferð hér á landi telur úrskurðarnefnd að ekki hafi annað komið fram en að hún sé sams konar og sú meðferð sem veitt er í X. Að þessu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að skilyrði 1. málsl. 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar, um að ekki sé unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku á grundvelli 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar vegna læknismeðferðar kæranda í X staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. ágúst 2019, á umsókn A , um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir