Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 283/2020

Miðvikudaginn 14. október 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. júní 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. júní 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 20. apríl 2020. Með örorkumati, dags. 4. júní 2020, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. maí 2020 til 30. apríl 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. júní 2020. Með bréfi, dags. 23. júní 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. júlí 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. júlí 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru verður ráðið að kærandi fari fram á að örorkumati Tryggingastofnunar verði breytt og honum metin full örorka.

Í kæru greinir kærandi frá því að hann telji sig óvinnufæran með öllu á almennum vinnumarkaði þótt eflaust gæti hann setið á þingi. Ástæðan sé þrálátur svimi eftir heilablæðingar og heyrnarskerðing sem hann greinilega hafi ekki tíundað sem skyldi í viðtali við lækni og hafi klárlega borið sig heldur mannalega og vel, enda hafi honum liðið ágætlega þá stundina, þrátt fyrir að fyrr um daginn hafi hann rambað sem ölvaður væri af svimanum. Þetta sé líkamlegi parturinn svo að hann haldi sig bara við einkenni sem leiði til óvinnufærni. En forsagan sé blæðingar og æxli við heiladingul. Andlegi parturinn sem leiði til óvinnufærni sé þunglyndi, kvíðaröskun og eftirköst forsögu langvarandi atvinnuleysis og áfalla sem of langt mál sé að rekja hér. Hann hafi séð sér farborða undanfarin ár með rekstri X sem henti hans ástandi fullkomlega, enda sé vinna við hana þannig að hann stýri henni og hún sé allt niður í korters vinnu á dag. Þetta lifibrauð sé hins vegar liðin tíð í hans tilfelli og því ekkert annað í stöðunni en að loka í haust. Staðan sé því engar tekjur frá áramótum og sama og engar í sumar væntanlegar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 4. júní 2020, að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en veita honum örorkustyrk.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Málavextir séu þeir kærandi hafi ekki áður verið á greiðslum endurhæfingarlífeyris. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 20. apríl 2020. Niðurstaða örorkumats hafi verið sú að kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar, en hann hafi hins vegar verið talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna. Kæranda hafi verið tilkynnt um matið með bréfi, dags. 4. júní 2020. Matið hafi gilt frá 1. maí 2020 til 30. apríl 2022.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Í örorkumatinu þann 4. júní 2020 hafi meðal annars legið fyrir læknisvottorð, dags. 3. apríl 2020, umsókn kæranda, dags. 20. apríl 2020, svör kæranda við spurningalista, dags. 29. apríl 2020, og skoðunarskýrsla, dags. 4. júní 2020.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Kærandi sé X ára karlmaður með „TIA“ (e. transient cerebral ischaemic attack) og „heiladingulsadenoma“. Kærandi hafi orðið fyrir áðurnefndri blóðrásartruflun árið X og aftur X og hafi hún leitt til málstols og meðvitundarleysis í bæði skiptin. Kærandi hafi greinst með góðkynja kirtilæxli í heiladingli […] sem hafi verið fjarlægt þann X sama ár. Engu að síður hafi það haft skerðandi áhrif á sjón og heyrn kæranda. Samkvæmt læknisvottorði hafi kærandi verið óvinnufær síðan hann hafi gengist undir aðgerðina. Enn fremur sé kærandi greindur með sex aðra vægari sjúkdóma samkvæmt læknisvottorði. Hann hafi notið aðstoðar innkirtlalæknis vegna sjúkdóma sinna, auk þess að taka lyf. Kærandi hafi í tíu ár rekið X.

Við skoðun með tilliti til staðals komi fram í líkamlega hlutanum að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér.

Þegar andlegi hlutinn hafi verið skoðaður komi fram að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra, andlegt álag hafi átt þátt í því að hann hafi lagt niður starf, kærandi sé oft hræddur eða felmtraður án tilefnis, kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, geðsveiflur valdi umsækjanda óþægindum einhvern hluta dagsins, einbeitingarskortur valdi því að kærandi taki ekki eftir, eða gleymi, hættu sem geti stafað af heimilistækjum eða öðru í umhverfinu.

Í örorkumati Tryggingastofnunar hafi kærandi hlotið þrjú stig í líkamlega hlutanum og níu stig í þeim andlega. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt, en færni kæranda til almennra starfa hafi talist skert að hluta og honum hafi verið metinn örorkustyrkur, þ.e. 50% örorka, frá 1. maí 2020 til 30. apríl 2022.

Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið á ný yfir gögn málsins og athugasemdir kæranda til úrskurðarnefndar. Engin ný gögn hafi fylgt kæru. Eftir þá yfirferð hafi Tryggingastofnun ekki talið ástæðu til að breyta fyrri ákvörðun. Tryggingastofnun leggi skoðunarskýrslu, dags. 3. júní 2020, til grundvallar í málinu. Ekki sé annað að sjá en að skýrsla skoðunarlæknis sé í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir í málinu. Ef skoðunarskýrslan sé borin saman við læknisvottorð, sem liggi fyrir í málinu, sé ekki hægt að sjá að ósamræmi sé á milli þeirra og niðurstöðu skoðunarlæknis. Tryggingastofnun hafi sérstaklega farið yfir svör kæranda við spurningalista, dags. 29. apríl 2020.

Í líkamlega hlutanum fái kærandi þrjú stig. Í svörum við nokkrum liðum í líkamlega hlutanum komi fram að kærandi telji sig eiga erfitt með þá en fái þó ekki stig fyrir þá. Þó að fram komi í svörum kæranda í spurningalistanum að hann eigi í einhverjum erfiðleikum með þessa þætti listans þá séu lýsingar hans á þeim þess eðlis að kærandi eigi ekki rétt því að fá stig fyrir þá og stigagjöf skoðunarlæknis sé mjög vel rökstudd. Skuli sérstaklega bent á þættina: Að beygja sig og krjúpa, að standa, að ganga á jafnsléttu, að nota hendurnar, að teygja sig eftir hlutum, að lyfta og bera, sjón og heyrn. Í svari við meðvitundarmissi lýsi kærandi ástandi sem hafi verið áður, en eigi ekki við lengur.

Helst beri að minnast á svar kæranda við spurningunni um þvagleka, en jafnvel þó að Tryggingastofnun hafi talið ástæðu til þess að líta svo á að kærandi missi þvag stöku sinnum veiti það honum ekki nein stig ef horft sé til staðalsins.

Kærandi fái níu stig í andlega hlutanum. Kærandi geri ekki neinar sérstakar athugasemdir við mat stofnunarinnar í andlega hlutanum í kærunni. Stigagjöf skoðunarlæknis í andlega hlutanum sé einnig mjög vel rökstudd og í samræmi við fyrirliggjandi gögn.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að sú afgreiðsla á umsókn kæranda að synja honum um örorkulífeyri en veita honum örorkustyrk hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Ákvörðun sú sem kærð sé hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Telji kærandi að þau gögn, sem hafi legið fyrir við örorkumat hans, gefi ranga mynd af ástandi hans, sé kæranda alltaf frjálst að senda inn nýja umsókn með nýjum gögnum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. júní 2020, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 2. apríl 2020. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„BENIGN NEOPLASM OF PITUITARY GLAND

TRANSIENT CEREBRAL ISCHAEMIC ATTACK, UNSPECIFIED

SENSORINEURAL HEARING LOSS, BILATERAL

ATRIOVENTRICULAR BLOCK, SECOND DEGREE

ATRIAL FIBRILLATION AND FLUTTER

HYPERTENSIO ARTERIALIS (HT)

DISORDERS OF LIPOPROTEIN METABOLISM AND OTHER LIPIDAEMIAS

HYPOPITUITARISM

DEPRESSION NOS“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„A er X ára gamall maður msu TIA og heiladingulsadenoma. Hann fékk TIA kast með hálfgerðu meðvitundarleysi 2013 ásamt skammvinnu málstoli. Aftur gerist þetta 2015, TIA kast með málstoli og nánast meðvitundarleysi. Jafnaði sig fljótt á þessu. Lýsti þá að hann hefði um lengri tíma fundið fyrir einhverri hjartsláttaróreglu eins og hjartað hlaupi til í brjóstinu og það varað í nokkrar sekúndur. Hann greindist síðan með X adenoma með myndrannsóknum eftir að hann fékk málstol vorið 2015.

C framkvæmir aðgerð 16. sept 2015 og fjarlægir heiladingulsadenoma. Hefur haft áhrif á sjón og heyrn sem er skert. Er í eftirliti hjá D innkirtlalækni. Fór í Holter 2016; Grunntaktur er sinus 46 – 113 slög/min. og er meðalhjartsláttarhraði 64 slög/mín. Það sést aukin fjöldi af supraventriculer aukaslögum eða rúmlega þús. talsins og um 37 ventriculer aukaslög. Það sést ein ventriculer tvenna og ein stutt ektópísk atrial tachycardia sem að er fimm slaga löng.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 16. september 2015 og óvinnufær að hluta frá sama degi. Þá er það mat skoðunarlæknis að ekki megi búast við að færni aukist.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína á árinu 2020. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann sé með hjartaskemmd, háþrýsting, afleiðingar X æxlis, nokkurra lítilla blæðinga og einnar stærri. Hann sé með alvarleg heyrnarvandamál, gláku á byrjunarstigi og sykursýki tvö. Þá sé hann með krónískt þunglyndi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að hann svimi stundum við það. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að geti ekki unnið kyrrstöðuvinnu nema stuttan tíma. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hann hafi dottið mjög illa endurtekið í vetur og telji að jafnvægisskyni sé ábótavant. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að vegna sjónvandamála þurfi hann að fara mjög varlega niður í móti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að sjónin sé stundum vandamál hvað varði hendurnar því hann sé nánast blindur á öðru auga. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að teygja sig eftir hlutum þannig að hann svimi stundum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hann lyfti ekki þungu vegna veikleika í baki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann sjái illa þannig að hann þurfi þrjá styrkleika í gleri og hann eigi í vandræðum með að nota snjallsíma vegna smæðar leturs. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann heyri illa þannig að hann eigi í vandræðum með samræður án heyrnartækja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann hafi átt í erfiðleikum vegna meðvitundarmissis þannig að meðvitundarmissir hafi verið upphaf veikinda. Því hafi fylgt málstol sem hafi gengið til baka. Hann hafi ekki verið sendur á bráðamóttöku þótt full ástæða hefði verið til en þarna hafi hann líklega verið að fá stærstu blæðinguna. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að stjórna þvaglátum þannig að hann fái lítilsháttar þvagleka stöku sinnum. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða játandi. Nefnir hann að hann hafi glímt við þunglyndi alla tíð og hann hafi lent í X vegna þessa á verstu tímabilum. Hann hafi verið mjög illa haldinn af félagsfælni framan af en það hafi lagast. Þunglyndi hans sé ómeðhöndlað eins og algengt sé úti á landi.

Í athugasemd segir kærandi að hans staða sé sú að eftir endurtekin alvarleg skipbrot vegna atvinnuleysis, annarra þátta og þunglyndis treysti hann sér ekki út á almennan vinnumarkað og hann viti ekki hvort skori þar hærra andlega eða líkamlega hliðin. Hann sé bara búinn að vera búinn á því lengi eins og sagt sé og svo bætist við heilsuhrunið 2015 sem sé sennilega orsök heilsuvandamálanna. X reksturinn hans hafi hins vegar hentað honum fullkomlega, enda ráði hann ferðinni og geri kröfurnar og stjórni álaginu. Stóran hluta úr árinu sé mjög lítið að gera en þetta hafi dugað honum fyrir lifibrauði og einnig verið mjög mikilvægt og dýrmætt félagslegt úrræði fyrir hann. Þetta hafi gert það að verkum að hann hafi ekki séð ástæðu til að leita eftir stuðningi þó að heilsan hafi hrunið 2015.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 3. júní 2020. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Þá telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Þá telur skoðunarlæknir að kærandi sé oft hræddur eða felmtraður án tilefnis. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Það er mat skoðunarlæknis að geðsveiflur kæranda valdi honum óþægindum einhvern hluta dagsins. Þá er það mat skoðunarlæknis að einbeitingarskortur valdi því að kærandi taki ekki eftir, eða gleymi, hættu sem geti stafað af heimilistækjum eða öðru í umhverfinu. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Meðal hold, göngulag er eðlilegt. Lyftir höndum yfir höfuð, nær með fingur í gólf. Romberg og Grasset er eðl. Gengur á tábergi og hælum.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Langvarandi þunglyndi og kvíði og kulnunar einkenni. Reyndi á tímabili lyf en varð verri. Grunnstemming er lækkuð. Raunhæfur.“

Um sjúkrasögusögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Er með stutt í svima og jafnvægi er ekki gott. Fengið yfir höfuðið, með TIA og smá blóðþurð endurtekið í heila. Verið með æxli, í X, og var þar með æxli á stærð við tenniskúlu. Aðgerð 2015. Fengið málstol, gat ekki tjáð sig. Kom til baka. Einnig saga um þunglyndi. Og kvíðaröskun. Er með glauku á byrjunar stigi. Saga um gáttatif. Fór í áfengis meðferð. Er með latt auga. Heyrn er skert. “

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi sé oft hræddur eða felmtraður án tilefnis. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að geðsveiflur kæranda valdi honum óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að einbeitingarskortur valdi því að kærandi taki ekki eftir, eða gleymi, hættu sem geti stafað af heimilistækjum eða öðru í umhverfinu. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og níu stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. júní 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðamála

Rakel Þorsteinsdóttir