Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 124/2023

Miðvikudaginn 3. maí 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 1. mars 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. desember 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 14. nóvember 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 27. desember 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 15. janúar 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. mars 2023. Með bréfi, dags. 8. mars 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. mars 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. mars 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hann vilji fá greiðslu örorkubóta frá 1. janúar 2022. Ástæða fyrir synjun Tryggingastofnunar á umsókn hans um örorkulífeyri hafi verið sú að kærandi hafi verið metinn með níu stig í líkamlega hluta örorkumats og eitt stig í þeim andlega.

Að mati kæranda sé niðurstaða Tryggingastofnunar óskiljanleg. Kærandi glími við mikið þunglyndi, kvíða, svefnvandamál og félagsfælni. Hann sé á lyfjum við þunglyndi og kvíða sem hjálpi að einhverju marki, en engu að síður sé hann í miklu ójafnvægi.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 27. desember 2022, með vísan til þess að kærandi hafi ekki uppfyllt lágmarksstigafjölda samkvæmt örorkustaðli sem fylgi reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun líti á umsóknir um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar einnig sem umsóknir um örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga. Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi verið sú að kærandi ætti ekki heldur rétt á greiðslum örorkustyrks.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á annaðhvort örorkulífeyri eða örorkustyrk.

Í 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar sé kveðið á um rétt til örorkulífeyris fyrir þá einstaklinga sem hafi verið búsettir á Íslandi og séu 18 ára eða eldri, en hafi ekki náð ellilífeyrisaldri. Tvö frekari skilyrði séu sett fyrir veitingu lífeyris. Annars vegar kveði a-liður 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar á um að einstaklingar verði að hafa verið búsettir á Íslandi að minnsta kosti þrjú síðustu árin áður en umsókn sé lögð fram, eða í sex mánuði ef starfsorka hafi verið óskert þegar þeir hafi tekið hér búsetu. Hins vegar kveði b-liður 18. gr. á um að einstaklingar verði að vera metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar segi að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Í sömu grein sé einnig tilgreint að ráðherra setji reglugerð um örorkustaðalinn og að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Í 1. mgr. 19. gr. laga um almannatryggingar segi að Tryggingastofnun skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef búsetuskilyrði séu uppfyllt og örorka viðkomandi sé metin að minnsta kosti 50%. Annað viðmið gildi þó varðandi mat á örorkustyrk en örorkulífeyri því að við mat á örorkustyrk sé miðað við hvort að vinnufærni sé undir 50%. Í sömu grein laga um almannatryggingar segi þó að slíkan styrk skuli enn fremur veita þeim sem uppfylli skilyrðin ef örorkan hafi í för með sér verulegan aukakostnað. Örorkustyrkur sé talsvert lægri en örorkulífeyrir, en í 2. mgr. 19. gr. sé sérregla um að hafi einstaklingur náð 62 ára aldri skuli örorkustyrkurinn svara til fulls örorkulífeyris án bóta tengdra honum. Í 3. mgr. 19. gr. laga um almannatryggingar sé kveðið á um að viðbót við örorkustyrk til þeirra sem hafi börn innan 18 ára aldurs á framfæri sínu.

Í 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat komi fram að tryggingayfirlæknir meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun samkvæmt staðli sem sé byggður á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Staðallinn sé birtur í fylgiskjali við reglugerðina. Í 3. gr. reglugerðarinnar segi að örorkumat sé unnið á grundvelli staðlaðs spurningalista umsækjanda, læknisvottorðs sem sent sé með umsókninni, læknisskoðunar ef þurfa þyki, auk annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla. Í 4. gr. reglugerðarinnar segi að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Slík heimild sé þó undantekning frá meginreglunni um að ákvörðun um örorkulífeyri byggist á örorkumati skoðunarlæknis samkvæmt örorkustaðli. Skilyrðin sem þurfi að uppfylla til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki samkvæmt staðli, séu rakin í upphafi fylgiskjalsins við reglugerðina. Þar segi að fyrri hluti staðalsins fjalli um líkamlega færni og þurfi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni og í þeim hluta þurfi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Þó er tilgreint að það nægi að ná að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins til þess að teljast 75% öryrki.

Málavextir séu þeir að kærandi, sem sé á [X]. aldursári hafi slasast þann 17. september 2017 þegar hann hafi misst þungan hlut á vinstra hné, sbr. upplýsingar í læknisvottorði frá 12. desember 2018, sem vísað sé til í síðari vottorðum. Í kjölfar slyssins hafi kærandi farið á bráðamóttöku þar sem tekin hafi verið röntgenmynd, en myndin hafi ekki gefið til kynna að um brot væri að ræða. Kærandi hafi þó verið aumur við hreyfingu eftir slysið og þann 10. desember 2018 hafi hann fengið sáran verk í hnéð við það að stíga upp í lyftara og í kjölfarið hafi hann ekki getað stigið í fótinn. Við skoðun í kjölfarið hafi kærandi reynst vera með miklar bólgur og aðgerð hafi verið framkvæmd til að létta á þeim. Eftir aðgerðina hafi einkenni minnkað þótt kærandi hafi enn glímt við eymsli í hnénu.

Umrætt læknisvottorð frá 2018 hafi verið vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri. Umsókn hans hafi verið samþykkt og hafi hann hlotið slíkan lífeyri í samtals 36 mánuði, þ.e. frá 1. janúar 2019 til 31. desember 2021. Þrjú læknisvottorð vegna umsókna um endurhæfingarlífeyri hafi verið send inn á þessu tímabili, seinni tvö séu dagsett 11. júní 2019 og 6. júlí 2020.

Kærandi hafi tvívegis sótt um örorkulífeyri. Fyrri umsóknin hafi verið send Tryggingastofnun þann 23. janúar 2022. Þremur dögum síðar hafi Tryggingastofnun sent kæranda bréf þar sem óskað hafi verið eftir frekari gögnum, en fullnægjandi gögn hafi ekki borist innan tilskilins tíma þannig að umsókninni hafi verið vísað frá. Læknisvottorð vegna umsóknarinnar hafi þó borist þann 14. febrúar 2022 þar sem til viðbótar hafi kærandi verið greindur með kvíða, vöðvabólgu, svefntruflun, offitu og þunglyndi.

Í læknisvottorðinu sem hafi fylgt síðustu umsókn um örorkulífeyri, sem ágreiningur málsins lúti að, sé sama sjúkdómsgreining og í fyrra vottorði, nema að bæst hafi við verkur í baki.

Í kjölfar síðari umsóknarinnar um örorku hafi verið ákveðið að senda kæranda í örorkumat hjá skoðunarlækni. Skoðunin hafi farið fram 22. desember 2022. Kærandi hafi hlotið níu stig í líkamlega hlutanum og eitt stig í andlega hlutanum sem sé fjarri því að uppfylla lágmarksskilyrði staðalsins, enda þurfi annaðhvort fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í andlega hlutanum, eða sex stig í hvorum hluta staðalsins.

Kæranda hafi í kjölfarið verið tilkynnt með bréfi, dags. 27. desember 2022, að umsókn um örorkulífeyri hafi verið synjað þar sem skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Sérfræðingar Tryggingastofnunar hafi talið að skilyrði væru hvorki uppfyllt til að veita kæranda örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar né örorkustyrk samkvæmt 19. gr. laganna.

Kærandi hafi óskað eftir frekari rökstuðningi með orðsendingu, dags. 30. desember 2022, þar sem hann hafi óskað eftir útskýringu á synjuninni. Í orðsendingunni hafi komið fram að kærandi hafi ekki skilið hvers vegna hann fengi einungis eitt stig í andlega hlutanum því að hann teldi að hann ætti skilið fleiri stig vegna kvíða, vanlíðanar, sjálfsálitsvandamála og svefnleysis. Kæranda hafi verið svarað með bréfi, dags. 15. janúar 2023, þar sem fyrri rökstuðningur hafi verið ítrekaður með því að vísa í niðurstöðu skoðunarskýrslu örorkumats.

Samkvæmt niðurstöðu örorkumats skoðunarlæknis, dags. 22. desember 2022, vanti mikið upp á til þess að kærandi uppfylli skilyrði örorkulífeyris samkvæmt staðli.

Erfitt sé að svara hvers vegna meintur andlegur heilsuvandi kæranda hafi ekki skilað fleiri stigum í örorkumati nema með því að benda á svör við einstökum spurningum í skoðunarskýrslu. Skoðunarlæknir hafi svarað neitandi spurningu um það hvort andlegt álag eða streita hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Þeirri spurningu hafi verið svarað neitandi þar sem líkamleg einkenni hafi ráðið því að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir hafi svarað neitandi spurningu um það hvort svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Læknirinn hafi svarað þeirri spurningu með þessum hætti þar sem kærandi eigi að jafnaði ekki erfitt með svefn.

Sérfræðingar Tryggingastofnunar verði að taka mið af skoðunarskýrslu örorkumats, en geti ekki breytt niðurstöðu slíks mats vegna staðhæfinga umsækjanda.

Í meðfylgjandi læknisvottorði með umsókn um örorkulífeyri komi fram að kærandi vilji komast á örorku á meðan hann stundi nám í D sem vegna hné- og bakverkja sé starf sem muni henta honum betur en starf E sem kærandi hafi sinnt áður. Í þessu sambandi bendi Tryggingastofnun á skilyrði b-liðar 18. gr. laga um almannatryggingar um að þeir einstaklingar eigi rétt á örorkulífeyri sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Fyrirætlun um að sækja örorkulífeyri á meðan á námi stendur samræmist illa markmiði reglna um örorkulífeyri, en geti hins vegar samrýmst markmiði reglna um endurhæfingarlífeyri.

Örorkustyrkur miðist við minna en 50% vinnufærni. Meira álitamál sé hvort kærandi eigi rétt á örorkustyrk en örorkulífeyri og því hafi sá angi málsins verið skoðaður sérstaklega af sérfræðingum Tryggingastofnunar eftir að ákvörðun um synjun hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála. Að mati læknateymis Tryggingastofnunar hafi nánast engin andleg færniskerðing mælst og líkamleg færniskerðing hafi verið væg. Líkamlega færniskerðingin lúti einkum að óþægindum frá hné sem séu eymsli sem séu ekki enn fullmeðhöndluð.

Þótt starf E eða líkamleg erfiðisvinna henti kæranda ekki lengur þá sé sérstaklega tekið fram í læknisvottorðum, sem hafi fylgt með umsóknum um endurhæfingar- og örorkulífeyri, að kærandi muni með hjálp sjúkraþjálfunar geta unnið léttari störf. Vinnufærni kæranda til að vinna ýmis störf sem krefjist ekki mikils líkamlegs álags virðist ekki skert til muna.

Ofangreind umfjöllun um námsáætlun kæranda og getu hans til að sinna störfum sem tengist því námi, bendi eindregið til þess að endurhæfingarlífeyrir sé raunhæfur kostur fyrir kæranda.

Kærandi hafi nú þegar lokið 36 mánuðum á endurhæfingarlífeyri sem hafi verið hámarkstímabil endurhæfingarlífeyris samkvæmt þágildandi reglum. Í byrjun árs 2023 hafi 7. gr. laga um félagslega aðstoð verið breytt með lögum nr. 124/2022 á þann veg að mögulegt sé fyrir þá sem hafi lokið 36 mánuðum á endurhæfingarlífeyri að sækja um framlengingu um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf.

Tímabili endurhæfingarlífeyris í tilviki kæranda hafi lokið 31. desember 2021. Því sé nokkuð um liðið og geti því orkað tvímælis hvort kærandi eigi rétt á framlengingu þó að skilyrði fyrir henni séu uppfyllt. Eftir athugun sé það niðurstaða sérfræðinga Tryggingastofnunar að kærandi eigi formlega séð rétt á að sækja um framlengingu í allt að 24 mánuði, séu önnur skilyrði talin uppfyllt eftir að slík umsókn hafi verið send stofnuninni.

Kærandi hafi því kost á að sækja um endurhæfingarlífeyri þó að ekki sé hægt að segja fyrir um hvort slíkur lífeyrir verði veittur.

Niðurstaða Tryggingastofnunar sé sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé málefnaleg og byggð á faglegum sjónarmiðum sem eigi stoð í gildandi lögum og reglum. Tryggingastofnun fari fram á staðfestingu á ákvörðun sinni frá 27. desember 2022 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og örorkustyrk.

Þrátt fyrir synjun á örorkulífeyri eða örorkustyrk, sé kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri, enda geti kærandi sótt um framlengingu tímabils endurhæfingarlífeyris í allt að 24 mánuði þó að 36 mánaða endurhæfingartímabili sé lokið samkvæmt núgildandi reglum 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

V.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt þágildandi 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt þágildandi 19. gr. laganna.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt þágildandi 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur ryggingayfirlækni rörorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 5. september 2022. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„OBESITY (BMI >=30)

SVEFNTRUFLUN

VERKUR Í BAKI

VÖÐVABÓLGA

KVÍÐI

ÞUNGLYNDI

EFTIRSTÖÐVAR EFTIR SLYS

INNRA BRENGL Í HNÉ“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„1) Hnéverkir. Örorka vill komast á meðan er í skóla – D // verið í endurhæfingu síð ár. rann út um áramót. Nú aðeins í sjúkraþjálfun x 1 viku. Ekki unnið frá 2017. Vísa í vinnuslys 2017., hné og aðgerð og aldrei orðið góður.. verkir hindra að komist til fyrri líkamlegra erfið störf. Farinn að verða aumur í baki.

2 ) Kvíði og þungl. Einkenni komu upp í kjölfarið og hefur verið a lyfjum. Esopram og melatonin. Þó töluvert framtaksleysi. Aldrei í neinni óreglu.

3) Stoðkerfi. – taka lyf coxerit

4) Svol OW BMI 36. ráðl og byrj taka á þessu

5) Blóðrann – vægt hypogonad íranns“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„aðeins OW en vöðvastæltur, gengur vægt haltur. og eymsl um hné“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 17. september 2017, en búast megi við að færni hans aukist með tímanum. Í athugasemdum í vottorðinu segir:

„Ekki frekari endurhæfing að sinni. Er í sjúkraþj.Æti með tíma og sjúkraþj. ða geta síðar unnið léttari störf.

Vill komast í nám svo eigi meiri möguleika á vinnumarkaði.

Býr m. kærustu. Engin óregla.“

Einnig liggur fyrir eldra læknisvottorð B, dags. 14. febrúar 2022, sem er að mestu samhljóða framangreindu vottorði, dags. 5. september 2022. Til viðbótar segir í vottorðinu um nákvæma skoðun:

„Kemur ok. fyrir, gengur nær óhaltur en með þreyfieymsl um vi. hnéð. Hvellaumur  yfir patellu og neðan patellu. ekki sjáanl. vökvi eða bólga.

Þreyfieymsl og  vægt  dempaður affect.“

Í vottorðinu segir að kærandi hafi verið óvinnufær frá 11. janúar 2018 og óvíst sé hvenær kærandi verði vinnufær að nýju. Þá segir svo um starfsgetu:

„Ófær um fyrri líkaml. erfið störf. Ætti að geta létt innistörf// skrifst. tölva…

Hyggst mennta sig þangað…“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð vegna fyrri umsókna kæranda.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 22. desember 2022. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. 

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„188 sm og 132 kg. Allur mjög mikill vexti og kraftalegur. Gengur einn og óstuddur án helti. Getur staðið á tám og hælum sest aðeins hálfa leið niður á hækjur sér sennilega bæði vegna meints stirðleika í hné og ofþyngdar. Kemst með fingur að miðjum leggjum við framsveigju. Fetta eðlileg. Kvartar ekki um verki við hreyfingar. Hægra hné með eðlilega hreyfiferla en vantar 20 gr. upp á fulla flexion í vinstra hné, enginn vökvi, liðbönd stabíl.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Einhver fyrri saga um kvíða og þunglyndi. Er á lyfjum sem virðast virka vel.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„1. Sjálfbjarga. Þarf enga aðstoð. Kurteis. Missir ekki stjórn á skapi sínu. Hefur jafnaðargeð. Finnst ekki gott að vera innan um fólk. Ágætur í mannlegum samskiptum. Ekki pirraður. Hefur þörf fyrir einveru en lokar sig ekki af. 2. Hætti að vinna af líkamlegum ástæðum. Fengið ofsakvíðaköst en sjaldan, síðast fyrir mánuði. Lyfin hjálpa. Gerir allt sem þarf að gera. Á bágt með að þrífa undir rúmum en getur ryksugað og skúrað. Eldað mat og sett í þvottavél. Allt í lagi með breytingar. Miklar hluti fyrir sér. 3. Fer á fætur um kl. 9. Sefur ekki vel vegna kvíða og verkja. Hefur jafnaðarskap. Snyrtilegur og hefur fataskipti. Leggur sig ekki á daginn. 4. Hægt að treysta á hann. Hefur alltaf eitthvað fyrir stafni. Les lítið, les fræðsluefni á netinu, getur einbeitt sér alveg að því. Hlustar á Storytel og getur einbeitt sér að því. Ekkert að vinna í höndum. Dagurinn fer í að heimsækja félaga, sjá um heimilið.“

Í athugasemdum segir:

„Rúmlega X karlmaður í talsverðri yfirþyngd. Saga um slys fyrir 5 árum, áverki á vinstra hné. Sennilega farið í liðspeglun en ekki orðið fyllilega góður. Enginn spurningalisti fylgir og læknisvottorð er ansi klént. Útfrá fyrirliggjandi gögnum og þess sem fram kemur á skoðunarfundi er það mat skoðunarlæknis að líkamleg færniskerðing sé mjög væg og andleg engin.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið meira en í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem þágildandi 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að svefnvandamál hafi ekki áhrif á dagleg störf kæranda. Rökstuðningur læknisins fyrir því mati er sá að kærandi eigi að jafnaði ekki erfitt með svefn. Í læknisvottorð B, dags. 5. september 2022, kemur fram að kærandi sé greindur með svefntruflun. Jafnframt kemur fram í lýsingu á dæmigerðum degi í skoðunarskýrslu að kærandi sofi ekki vel vegna kvíða og verkja. Úrskurðarnefndin telur framangreind atriði benda til þess að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir þetta atriði myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera aðrar athugasemdir við skoðunarskýrslu en að framan greinir og leggur hana að öðru leyti til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi hefði að hámarki getað fengið níu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og tvö stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. desember 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Um örorkustyrk er fjallað í þágildandi 19. gr. laga um almannatryggingar. Þar kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og hann uppfylli búsetuskilyrði samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laganna. Ekki er gerð grein fyrir því í lögunum hvernig meta skuli læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að ætlun löggjafans hafi verið að breyta skilyrðum örorkustyrks þegar skilyrðum örorkulífeyris var breytt með lögum nr. 62/1999 og ekki heldur þegar orðalagi ákvæðisins um örorkustyrk var breytt með lögum nr. 74/2002. Úrskurðarnefndin telur því að við mat á örorkustyrk eigi að styðjast við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna en ekki læknisfræðilegt örorkumat, eins og gert hafði verið um áratugaskeið áður en lögunum var breytt árið 1999.

Í fyrrgreindum læknisvottorðum B kemur fram að kærandi hafi ekki unnið frá 2017 þegar hann hafi lent í vinnuslysi. Merkt er við að hann sé óvinnufær en í læknisvottorði, dags. 14. febrúar 2022, kemur fram að hann sé ófær um að vinna fyrri líkamlega erfið störf en ætti að geta unnið létt innistörf. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af framangreindu og öðrum gögnum málsins að kærandi ætti að geta unnið létt störf þar sem verkkunnátta hans og reynsla úr fyrra starfi nýtist, þrátt fyrir að hann geti ekki unnið sem E lengur. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði til greiðslu örorkustyrks.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkustyrk er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og örorkustyrk, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir