Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 79/2022

Miðvikudaginn 4. maí 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 2. febrúar 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. janúar 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 2. nóvember 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. janúar 2022, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. janúar 2022 til 31. desember 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. febrúar 2022. Með bréfi, dags. 8. febrúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. mars 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. mars 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að við mat á örorku hafi verið horft fram hjá mörgum þáttum í sambandi við veikindi hennar.

Kærandi sé fædd og uppalin á B. Eftir að kærandi hafi misst bæði heilsuna og laun og séð lífið hrynja hafi hún farið aftur á B til að reyna að fóta sig í lífinu. Húsnæði þar sé mjög ódýrt, ferskt loft, lítið um gróður og aðra mengun.

Aðrir þættir sem Tryggingastofnun ríkisins hafi horft fram hjá séu þeir að kærandi hafi tvisvar farið í gegnum VIRK og í bæði skiptin hafi hún reynt að gera allt sem henni hafi verið boðið upp á eins og nám, sálfræði- og svefnmeðferð, sjúkraþjálfun, rækt og farið í vinnuprufu. Kærandi hafi skilað öllu vel frá sér en sé samt ekki orðin betri. Kærandi hafi verið hjá VIRK frá október 2018 til nóvember 2019 og frá apríl 2021 til október 2021.

Kærandi hafi verið í sjö vikur á C vorið 2018 og fimm vikur á D í febrúar 2021 en þessar meðferðir hafi alls ekki borið neinn árangur. Hún hafi verið nokkrar vikur að ná sér eftir þessar meðferðir varðandi þreytu, verkja og lungnavandamál.

Kærandi sé með góða vinnusögu en í ágúst 2017 hafi hún farið í veikindaleyfi eftir að mygla hafi komið upp á vinnustaðnum þar sem hún hafi alltaf verið veik. Á vegum VIRK hafi kærandi verið í viðtölum hjá E, sálfræðingi á F en einnig á eigin vegum frá því í desember 2018. Kærandi sé með astma sem hafi verið greindur 2002, kvíða og depurð sem hún hafi verið á lyfjum við frá 2018, bronchiectasis sem hafi verið greint á C vorið 2018 og vefjagigt sem hafi verið greind 2019.

Sumarið 2021 hafi kærandi farið í vinnuprufu í 15-20% starfshlutfall sem hafi átt að standa yfir frá 1. júní til 1. september 2021. Þetta hafi verið gífurlega erfitt fyrir hana og hún hafi einungis getað klárað um tvo mánuði þegar hún hafi verið send í veikindaleyfi. Kærandi sé búin að vera í sóttkví og jafnvel einangrun frá hausti 2017 þegar veikindin hafi byrjað, hún fari sjaldan í heimsóknir vegna þess að hún geti lent í alvarlegu astmakasti vegna allskonar aðstæðna á þeim heimilum. Samskipti kæranda við umheiminn séu með síma eða facetime og stundum geti hún ekki hitt fólk í nokkra daga og jafnvel vikur.

Áfallið við að missa heilsuna hafi haft gífurlega áhrif á andlega heilsu kæranda sem hafi ekki alltaf verið góð á þessum síðustu árum en hún hafi unnið mikið í henni. Kærandi sé á kvíðatöflum sem sé skiljanlegt því að vitað sé að andleg og líkamlega heilsa vinni saman og því sé kærandi algjörlega ósammála því að hún þurfi að fara inn í geðheilbrigðisteymi eins og læknir VIRK hafi sagt í sinni skýrslu. Kærandi sé búin með allan endurhæfingarlífeyrinn og það sé gjörsamlega óásættanlegt að hafa fengið samþykkta 50% örorku. Ef kærandi ætti eina ósk þá væri það að hún væri heilbrigð og þyrfti ekki að berjast í þessu kerfi sem hafi að hennar mati komið virkilega illa fram við hana.

Um heilsufarssögu kæranda segir í kæru að hún hafi verið heilsuhraust sem barn en stoðkerfisvandi og kvíði hafi byrjað á unglingsaldri. Veikindasaga kæranda hafi byrjað árið 2002 af alvöru þegar hún hafi þurft að draga úr vinnu vegna alvarlegra og síendurtekinna veikinda í lungum, endurtekinna sýkinga, aukins kvíða og vaxandi vanlíðanar. Kærandi hafi verið greind með krónískan astma og hafi verið áfram á flókinni lyfjameðferð. Þessi veikindi hafi enn töluverð áhrif á hana, trufli hana í daglegu lífi og hún hafi ekki getað stundað vinnu vegna þessa.  

Kærandi hafi átt við langvarandi verki að stríða um árabil og sé greind með vefjagigt og stoðkerfisvanda sem hafi truflað hana í hennar bataferli og heft í daglegu lífi. Kærandi hafi jafnframt langa sögu um svefnvanda og sé greind með kæfisvefn sem hafi verulega truflandi áhrif á hennar bataferli, sér í lagi vegna astma og endurtekinna sýkinga vegna bælds ónæmiskerfis. Kærandi hafi langa sögu um kvíða, þunglyndi og áfallastreitu sem hafi síðastliðin ár haft mikil áhrif á hana og andleg líðan farið versnandi með auknum, hamlandi einkennum kvíða og þunglyndis. Árið 2018 hafi hún byrjað á lyfjameðferð vegna þunglyndis og kvíða.  

Kærandi hafi mætt í alla þá tíma og þau úrræði sem lagt hafi verið upp með, þrátt fyrir aukin veikindi og óstöðugleika í líðan. Líkamleg veikindi hafi haft veruleg áhrif á athafnir daglegs lífs kæranda sem og skert möguleika hennar á að vera virkur þátttakandi í samfélaginu og á vinnumarkaði. Það hafi valdið henni aukinni vanlíðan, óstöðugleika og kvíða en þrátt fyrir það hafi kærandi verið dugleg og jákvæð gagnvart þeim meðferðum sem lagðar hafa verið upp síðustu ár. Þrátt fyrir fjölþætta endurhæfingu hafi kærandi ekki færst nær vinnumarkaði og ekki sé útlit fyrir að breyting verði þar á.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat 4. janúar 2022 þar sem kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar en hins vegar hafi verið talið að hún uppfyllti skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga. Örorkustyrkurinn gildi frá 1. janúar 2022 til 31. desember 2024.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt í ljósi þess að 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat og eins samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um mat á örorku hjá Tryggingastofnun með umsókn 2. nóvember 2021 í kjölfar þess að hafa verið á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni í 34 mánuði. Niðurstaða örorkumatsins hafi verið sú að kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga. Matið um örorkustyrkinn hafi verið ákvarðað frá 1. janúar 2022 til 31. desember 2024.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 4. janúar 2022 hafi legið fyrir læknisvottorð G, dags. 3. nóvember 2021, umsókn, dags. 2. nóvember 2021, ásamt skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar, dags. 30. desember 2021, auk spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 2. nóvember 2021, og starfsgetumat VIRK endurhæfingarsjóðs, dags. 22. október 2021.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í skoðunarskýrslu, dags. 30. desember 2021.

Í skoðun og viðtalinu hjá skoðunarlækni þann 30. desember 2021, með tilliti til staðals, hafi kærandi fengið sjö stig í líkamlega hluta matsins. Kærandi hafi fengið stigin fyrir að geta ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast niður. Að flestu öðru leyti, miðað við læknisfræðilegt ástand nú og líkamlegt atgervi, hafi líkamleg færni verið talin innan eðlilegra marka og engin vandamál varðandi tal, heyrn, sjón eða meðvitundarmissi og góð stjórn á hægðum og þvagi.

Í andlega hluta matsins hafi kærandi fengið fjögur stig vegna andlegrar heilsu. Nánar tiltekið þá kvíði kærandi því að læknisfræðilegt ástand versni fari hún aftur að vinna. Svefnvandamál hafi áhrif á daglega virkni. Hún forðist hversdagleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli streitu eða álagi. Auk þess ergi kærandi sig yfir hlutum sem ekki hefðu angrað hana áður en veikindin hófust.

Á þeim forsendum hafi skilyrði staðals um hæsta örorkustig ekki verið talið uppfyllt við mat á örorku, dags. 4. janúar 2022. Kærandi hafi fengið sjö stig í líkamlega hlutanum og fjögur stig í andlega hluta matsins og hafi því færni hennar til almennra starfa verið talin skert að hluta og henni metinn örorkustyrkur (50% örorka) til þriggja ára frá 1. janúar 2022.

Við meðferð kærumálsins hafi verið farið aftur yfir öll gögn málsins. Sérstaklega hafi verið farið yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis og örorkumats væru í samræmi við önnur gögn málsins. Að öllum þessum gögnum virtum telji stofnunin ekki að um ósamræmi sé að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram.

Niðurstaða viðtals hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar sé þannig að mestu leyti í samræmi við læknisvottorð, dags. 3. nóvember 2021, ásamt spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 2. nóvember 2021, sem einnig hafi legið til grundvallar við matið ásamt starfsgetumati VIRK, dags. 22. október 2021. 

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna hafi verið talið í kærðu örorkumati að skilyrði staðals um hæsta örorkustig samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar hafi ekki verið uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og hafi kæranda þess vegna verið metinn örorkustyrkur til tveggja ára samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri en veita jafnframt örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Þá skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi verið byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum. Á þeim forsendum fari stofnunin fram á að ákvörðunin verði staðfest fyrir nefndinni.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. janúar 2022, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð G, dags. 3. nóvember 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„BRONCHIECTASIS

ASTMA

VEFJAGIGT

GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX DISEASE WITHOUT OESOPHAGITIS

KVÍÐARÖSKUN, ÓTILGREIND

OBESITY, UNSPECIFIED

KÆFISVEFN“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Almennt frísk að frátöldum astmanum sem lengst af var vægur. Samfelld og góð vinnusaga frá unglingsaldri“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„A er X árs kona sem veiktist upp úr […] með astma eftir öndunarfærasýkingu og hefur sigið á ógæfuhliðina að öllu leyti hvað varðar heilsufarið. Tíðar versnanir, einnig mikill kvíði, kæfisvefn (sefur með kæfisvefnsvél) og ofþyngd.

[…]

Mikill kvíði. Henni finnst þó sálfræðiviðtöl hafa hjálpað sér og hún komin frá þeim stað að vera með sjálfskaðandi hugmyndir.

Hún er á þunglyndislyfjum sem hún þarf að vera á þrátt fyrir að vera þunguð.

A hefur lokið 7 vikna lungnaendurhæfingu á C og einnig lokið lungnaendurhæfingu á D auk tveggja tímabila í starfsendurhæfingu hjá Virk og hlotið margvísleg úrræði og hefur stundað endurhæfinguna vel án þess að hafa færst nær vinnumarkaði. Fór í vinnuprufu sumarið 2021 og náði að sinna um tíma en hætti síðan að læknisráði vegna alvarlega öndunarfæraeinkenna og telst starfsendurhæfing fullreynd og hún metin óvinnufær og vísað í frekari þjónustu innan heilbrigðisþjónustu.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Kemur vel fyrir og gerir góða grein fyrir sinni líðan. Dapurlegt yfirbragð og stutt í tárin og lýsir kvíða, fyrst og fremst tengt áhyggjum af framtíðar vinnufærni. Engin geðrofseinkenni, ekki merki verulegs þunglyndis. Nokkur yfirþyngd. Mjög mikil og útbreidd vöðvaeymsli, allir trigger punktar dæmigerðir fyrir vefjagigt sterkpósitífir. Ljótur hósti og meðalslæm teppa við lungnahlustun. Annað eðlilegt“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 23. ágúst 2017 og að ekki megi búast við að færni aukist.

Meðal gagna málsins er læknabréf H, dags. 7. febrúar 2022, þar sem segir meðal annars:

„Símtal 16.03.2021:

"A hringir í mig í síma, hún er nýkomin af D þar sem hún var í fimm vikur. […] Ég hef séð hana nokkrum sinnum frá árinu '13, einu sinni þá og síðan '16, '17, '18 og '19. A mínum vegum hefur hún farið í endurhæfingu á C einu sinni. Þetta er kona sem ekki er með mikinn asthma skv spirometriu, þó er hægt að sýna fram á breytingu í FEV þannig að það munar. Á árinu '19, þá var hún með 2 lítra í FEV1 .0 en 2.55 árinu áður. Þetta er kona sem er með auðreitni í berkjum að því er virðist, ég hef ekki gert á henni metacholinpróf. Hún þolir illa sýkingar, verður teppt með surgi og ýli og þarf asthmalyfjameðferð til að lagast og sýkingarmeðferð en hún er með aggraverandi þætti, offitu og reflux sem magna þessi einkenni þannig að lítill asthmi verður að miklum einkennum með hjálp þessara hliðarveikinda.

Á D gekk vel áreynsluþjálfun og hún var ánægð með hana en hún var konfronteruð um greiningu og sagt við hana að hún væri ekki með asthma sem í sjálfu sér er rétt, að hún er ekki með alvarlegan asthma í spirometrium en viðkvæma loftvegi með sennilega aspirationir og teppu og ég held að það sé óhætt að fullyrða að hún sé með vægan asthma sem er alvarlegur vegna co-faktora. Stend við þá greiningu."

Viðtal og skoðun 18.01.2022:

"[…] Kona með astma og mjög mikil auðreikni öndunarvegaeinkenni. Hún var í sumar við vinnu á […] […] en bara það að þrífa með spreybrúsa gerði henni mjög erfitt fyrir með öndun, hún fékk þyngsli og hósta og þó starfið væri að öðru leyti ánægjulegt þá gekk þetta varla upp. Hún hefur verið í Virk og vísað á heilbrigðiskerfið, hún hefur farið á D en hafði lítið út úr því. Örorkuumsókn var hafnað og henni í raun og veru vísað yfir á geðteymi, sem kemur mér afar á óvar. I mun hafa átt við hana um tveggja tíma samtal um tölvu.

Eins og ég hef áður sagt álít ég þessa konu hafa astma í grunninn með miklum einkennum. Við hlustun í dag þá surgar í henni basalt í síðasta þriðjungi innöndunarinnar og surgar þar. Hún er með góða súrefnismettun. […]

Mér sýnist sjálfum að þessi kona, […] og reyndar töluvert of þung, sé með astma sem valdi henni stöðugum vandræðum. Í sumar fékk hún öndunarfærasýkingu í ágústmánuði. Var þá mjög veik í einn og hálfan mánuð áður en hún komst út úr þessu aftur og ég tel engan vafa á því að það sé astmi í botninn sem sýkingar espi upp og svo flækjast fyrir bæði reflux og ofþyngd. Konan er hugsanlega vinnufær til léttrar innanhússvinnu, sem hún hvorki hefur menntun til né aðstæður þar sem hún býr á B. Það er búið að fara í gegnum ferli í Virk og víðar og ég sé ekki neina skynsemi í að hafna örorkubótum hjá þessari konu. Hún hefur sannarlega reynt og á sannarlega þannig sjúkrasögu að hún er ekki gjaldgeng á þeim vinnumarkaði sem býðst á hennar heimaslóðum.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 27. ágúst 2021, kemur fram að líkamlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda og er þar vísað til sveiflukenndra stoðkerfisverkja á grunni vefjagigtar, með skertri göngugetu og orkustigi og mæði. Einnig kemur fram að andlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda og er þar vísað til hamlandi geðrænna einkenna kvíða og depurðar með skertri einbeitingu og streituþoli. Í niðurstöðu segir:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

A hefur lokið 7 vikna lungnaendurhæfingu á C og einnig lokið lungnaendurhæfingu á D auk tveggja tímabila í starfsendurhæfingu og hefur stundað endurhæfinguna vel án þess að hafa færst nær vinnumarkaði. Fór í vinnuprufu sumarið 2021 og náði að sinna um tíma en hætti síðan að læknisráði vegna alvarlegra öndunarfæraeinkenna og telst starfsendurhæfing fullreynd og hún metin óvinnufær og vísað í frekari þjónustu innan heilbrigðisþjónustu.“

Með kæru fylgdi læknisvottorð J, dags. 5. janúar 2022, greinargerð K sjúkraþjálfara, dags. 6. janúar 2021, og greinargerð E sálfræðings, dags. 7. janúar 2022.

Í greinargerð K sjúkraþjálfara segir meðal annars:

„A hefur töluverð einkenni af vefjagigtinni, mest af verkjum víða um líkamann (7-8 á VAS skala), þreyta og að vakna óendurnærð finnst henni vera mikið vandamál og heilaþoka er talsvert vandamál. Á spurningalista um áhrif vefjagigtar (FIQ) fær hún samtals 64 stig af 100. Sjúklingar með vefjagigt fá að meðaltali 50 stig en sjúklingar sem eru mjög þjakaðir af sínum einkennum eru venjulega með yfir 70 stig. Vefjagigtin hefur því mikil áhrif á A.

[…]

A er dugleg að gera ýmislegt sjálf til að bæta heilsu sína en er oft að fara yfir strikið og gera of mikið og það hefur í för með sér að hún verður alveg ómöguleg af verkjum og þreytu í þónokkurn tíma á eftir. Það hefur tekið hana langan tíma að finna út hvar mörkin liggja.“

Í greinargerð E sálfræðings segir meðal annars:

„Hún hefur átt erfitt með að sættast við ástand sitt og stöðu. A hefur sinnt endurhæfingu vel allan tímann frá því hún byrjar endurhæfingu hjá Virk árið […]. Hins vegar hefur bati orðið mun hægari og lítill sem enginn í líkamlegri heilsu og hefur það lagst þungt í hana. […]

[…] Daglegt líf hefur verið erfitt og að gera einföldustu hluti hefur tekið á eða ekki verið á hennar færi að gera. Ofan á þessi veikindi hefur hún einnig greinst með slæma vefjagigt sem er henni truflandi og hamlandi í daglegu lífi. Einhverjar líkur eru á að vefjagigt hafi þróast með þessum veikindum og því álagi sem hefur fylgt, bæði líkamlegt og andlegt.

Í viðtölum hefur At lýst kvíða og depurð yfir þessu ástandi og því að geta ekki sinnt því sem henni finnst sjálfsagt að hún eigi að geta gert t.d. starfi eða verkefnum daglegs lífs eins og heimilisverkum. A hefur áhyggjur af framtíðinni og heilsu sinni. Kvíði hefur verið meira truflandi en depurð sem hefur helst sveiflast með líkamlegu ástandi. Kvíðinn hefur verið stöðugri og hefur A fundið fyrir honum daglega. […] Í upphafi sálfræðimeðferðar var einnig reiði til staðar, reiði sem beindist að þessu ástandi sem og að A hefur verið ósátt við að ekki hafi verið hlustað á hana fyrr þegar heilsufar fór hnignandi. A hefur náð framförum þegar kemur að andlegri heilsu. A hefur betri stjórn á kvíðanum heldur en áður en kvíðinn er enn til staðar og mismikill eftir dögum. Kvíðinn heltekur hana ekki í jafn miklum mæli og gerði í upphafi meðferðar. Reiði hefur einnig minnkað og A á auðveldara með að horfa á ástand sitt miðað við áður en er ekki sátt við stöðuna eins og hún er. […]

[…]

Þrátt fyrir að kvíði sé til staðar þá er hann mismikill eftir aðstæðum og dögum en A ræður betur við hann og hefur betri stjórn á honum. Andleg heilsa er ekki á þeim stað að þörf sé á frekari úrræðum í heilbrigðiskerfinu eins og geðheilsuteymi eða öðru úrræði innan heilbrigðiskerfisins. […] Er það mat undirritaðrar út frá stöðu A að hennar mesta hindrun er líkamleg heilsa og það ástand er ekki gott.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með lungnaveiki, vefjagigt, kvíða og þunglyndi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að henni gangi frekar illa að sitja lengi, þurfi oft að standa upp og hreyfa sig svo hún fái ekki illt í mjaðmir, bak og axlir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að yfirleitt sé það í lagi en þegar hún sé sem verst af gigtinni gangi það mjög illa, hún sé mjög oft stirð og illt i útlimum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að yfirleitt gangi það ágætlega en stundum geti hún það ekki, hún fái verki í bak og mjaðmir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að það gangi ekki vel, sérstaklega í sömu sporum, hún verði alltaf að vera á ferðinni og vera í skóm annars fái hún verki í fætur, mjaðmir og í mjóbak. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hún mæðist fljótt og hósti þar til hún kasti upp. Hún fái mikla verki í hægri mjöðmina. Þar komi strengur sem fari fram og aftur í lærið og leiði niður að hné, stundum missi hún fótinn undan sér eftir stutta göngu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að þegar hún sé ekki að berjast við sýkingar í lungum og á góðum veðurdegi þar sem hvorki sé vindur, kalt eða rigning, gangi hún án vandræða. Aftur á móti þegar hún sé með mikla gigt, á sýklalyfjum með sýkingu í lungum, sem sé yfirleitt einu sinni í mánuði, mæðist hún og hósti, kúgist og kasti upp og þurfi að leggja sig um leið og hún komist upp stigann. Þá fari hún ekki stigana og sé því oft föst heima. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að svo sé, þegar vefjagigtin sé sem verst fái hún dofa og mikla verki í hendurnar og þá geti hún ekkert gert nema hvíla þær. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún eigi í vandræðum með að teygja sig upp í skápa þar sem vinstri öxlin sé löskuð eftir slys og hún sé ekki með eins mikinn mátt í henni. Einnig fái hún verki í axlir við að teygja sig upp yfir höfuð. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún mæðist mikið við að bera sem endi oft í hóstakasti. Hún reyni að gera eins lítið af því og hún geti, hún verði yfir sig þreytt og orkan verði alveg búin eftir að bera eða lyfta hlutum. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún noti gleraugu. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða og vísar þar til þess að hún sé að kljást við mikinn kvíða og þunglyndi, hún sé á kvíðalyfjum og hafi verið hjá sálfræðingi. Hún fái kvíðaköst sem endi stundum með astmaköstum og svo vefjagigtarköstum.

Skýrsla L skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 29. nóvember 2021. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 164 cm að hæð og var um 110 kg fyrir meðgöngu en er i svipaðri þyngd í dag.. Situr í viðtali í 50 mín án þess að standa upp og án óþæginda. Góðar hreyfingar i öxlum en aðeins stirðari vinstra megin. Nær í hlut frá gólfi án vandkvæða . Nær í og handfjatlar hlut með hægri og vinstri hendi án vandkvæða ( kveikjara). Eðlilegt göngulag. Býr á 3ju hæð án lyftu og það ekki testað í viðtali.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Tíðar versnanir af asma en, einnig mikill kvíði samhliða versnun. Hefur verið í sálfræðiviðtölum vegna kvíða og finnst það hjálpa. Ekki lengur með sjálfskaðahugsanir. Er á þunglyndislyfjum þrátt fyrir að vera þunguð. Verið erfitt andlega og veikindi lagst illa á hana. Var með dauðahugsanir. Versnað í þessum veikindum.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir og gefur góða sögu. Ágætis kontakt og segir skipulega frá. Lýsir vonleysi inn á milli og dauðahugsanir inn á milli en minna í dag. Verkar aðeins meir í viðtali.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Þarf að halda rútínu. Farin að sofa um kl 24. Gengið sæmilega að sofna. Greind með kæfisvefn og er með vél á nóttu. Sefur slitrótt og vaknar þreytt. Lætur klukku hringja kl 9 en erfitt að koma sér framúr á morgnana. Komin framúr kl 9.30 […] Fer að læra í 1 klst og þarf þá að standa upp. Fer svo aftur að læra […] Ef hún treystir sér út þá fer hún ca kl 13 . Fer þá í stuttar ferðir í búð. Fer í göngutúra mest í ca 30 mín en getur ekki farið ef kallt eða mikill vindur. Kíkir stundum á […] sem býr í […]. Verið að fá tíðar sýkingar. Virðist vera að taka upp flestar pestir. Fer í ræktina ca x2-3 í viku. Er þar á göngubretti og gerir æfingar en ekki að lyfta því að þá fær hún verki . Er í mesta lagi í 30 mín í heildina. Er einu sinni í viku í sjúkraþjálfun. Er að vinna mest með einkenni vegna vefjagigtar. Mjaðmir bak, axlir og hendur eða þar sem að hún er verst þegar að hún mætir í tíma. Fer stundum til hnykkjara […] Eldar [..] en þarf stundum að setjast á milli vegna mjaðamanna. Varðandi heimilisstörf þá þarf hún að skipta því upp. […] Tekur 2-3 daga í það að þrífa. […] Les ekki. Hefur ekki eirð í sér lengur til að lesa. Horfir frekar á sjónvarpið. Hefur hlustað á hljóðbækur en erfitt að einbeita sér að því einnig. Hefur alltaf verið dugleg að lesa bækur. Erfiðara með að einbeita sér eftir að hún veiktist. Áhugamál verið að horfa sjónvarp. Mest léttmeti. Finnst gaman af því að spila og verið að fara í að spila á spil. […] Að fara út í náttúruna en á erfitt með það í dag. Er að hitta fólk en Covid og sýkingar verið að hindra . Spjallar við fólk því frekar á netinu. Reynir að fara í heimsóknir eins og hún getur. Vill gjarnan hitta fólk en getur það minna vegna sýkingahættu. Horfir á sjónvarp á kvöldin . Fer stundum á spilakvöld. Fer upp í rúm kl 22.30.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem hafi ekki angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda ekki óþægindum einhvern hluta dagsins. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir að hún sé svipuð yfir daginn en ekki sveiflur, en að dagar séu þó misjafnir. Í greinargerð E sálfræðings, dags. 7. janúar 2022, kemur fram að kærandi hafi náð betri stjórn á kvíðanum heldur en áður, en að hann sé enn til staðar og mismikill eftir dögum. Þá kemur fram í starfsgetumati VIRK, dags. 27. ágúst 2021, að kærandi sé með hamlandi geðræn einkenni kvíða og depurðar með skertri einbeitingu og streituþoli. Það er mat úrskurðarnefndar að framangreint gefi til kynna að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dags. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir þetta atriði myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins þar sem það gefur einungis eitt stig samtals samkvæmt staðlinum. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk sjö stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og gæti að hámarki fengið fimm stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. janúar 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir