Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 113/2023

Miðvikudaginn 16. ágúst 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 20. febrúar 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. nóvember 2022 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 14. maí 2021, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á bráðamóttöku Landspítala þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 22. nóvember 2022, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. febrúar 2023. Með bréfi, dags. 24. febrúar 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 1. mars 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. mars 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu verði felld úr gildi.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi óvart skorið sig á hægri löngutöng við lok vinnudags þann X. Við það hafi opnast eldra skurðsár á hægri löngutöng sem hann hafi fengið í X þegar hann hafi skorið sig á hníf við að taka út úr uppþvottavél. Í kjölfarið hafi byrjað að fossblæða úr sárinu. Næstu vikur hafi fingurinn bólgnað og orðið sífellt verri. Að endingu hafi kærandi leitað á bráðamóttökuna þann X. Sama dag hafi kærandi farið í skoðun hjá læknanema og hjúkrunarfræðingi. Læknaneminn hafi þá farið að skera í hlið fingursins en ekki í sárið. Kærandi telji að læknaneminn hafi skorið í sundur beygjusinar hægri löngutangar. Því næst hafi læknaneminn farið að kreista sárið en einungis hafi komið blóð en enginn gröftur.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 6. október 2021, segi:

„Samantekt: Ekki er hægt að leiða að því líkur að áverki á beygjusin hafi orðið við það að stinga á PIP lið. MRI tæpum þremur vikum eftir að stungið var á PIP lið sýnir að beygjusinar voru heilar, því engar líkur á því að liðástungan hafi átt þátt í mögulegu sinasliti. Beygjusinaslit hefur ekki verið staðfest með myndgreiningu þó klinísk skoðun X veki grun um slit á beygjusin. Ómskoðun X vekur grun um áverka við PIP lið, þó torgreinilegt. Hreyfiskerðingu má rekja til upphaflegs áverka yfir réttisin og PIP lið og sýkingar í kjölfarið.“

Kærandi telji þvert á móti að engin önnur skýring komi til greina en að umræddur læknanemi hafi skorið í sundur beygjusin sína, þrátt fyrir að það hafi ekki greinst strax frá upphafi. Eins og að framan greini hafi vaknað grunur um sinaslit við kliníska skoðun þann X en í kjölfarið hafi verið pöntuð ómskoðun til staðfestingar. Niðurstöður úr ómskoðuninni sem hafi farið fram þann X hafi ekki gefið skýra mynd en þó hafi verið rökstuddur grunur um áverka við PIP lið. Í kjölfarið hafi kærandi verið bókaður til viðtals og greint frá mögulegum meðferðarúrræðum en ekki verði séð að það hafi verið ráðist í frekari rannsóknir í tengslum við sinaslitin eða orsök þess. Af þeim sökum telji kærandi að það sé ekki hægt að fullyrða að engar líkur séu á því að liðaástungan hafi átt þátt í umræddu sinasliti. Allar myndatökur og skoðanir hafi gefið óskýrar myndir og þess vegna hafi ekki verið hægt að greina sinaslitin fyrr. Kærandi ætti ekki að bera hallann af því en allur mögulegur vafi sé metinn honum í óhag í greinargerð meðferðaraðila og ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Þá sé einnig staðfest að kærandi hafi orðið fyrir varanlegu heilsutjóni vegna atviksins og engin önnur skýring geti komið til greina á heilsutjóninu en að mistök hafi átt sér stað þann X.

Með tilliti til framangreinds telji kærandi að meðferð hans hafi ekki verið hagað í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði og að mistök hafi átt sér stað við meðferð. Auk þess sé til staðar heilsutjón sem honum þyki ósanngjarnt að hann beri bótalaust.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 14. maí 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á bráðamóttöku Landspítala þann X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum. Þá hafi málið verið yfirfarið af lækni og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. nóvember 2022, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða bótaskylt atvik með vísan til 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 22. nóvember 2022, þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Í ákvörðun frá 22. nóvember 2022 segir meðal annars að ekki verði annað séð af gögnum málsins að mati Sjúkratrygginga Íslands en að sú meðferð sem kærandi hafi fengið á Landspítala í tengslum við skurða á hægri löngutöng þann X hafi verið hagað í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Kærandi hafi fengið góða skoðun auk þess sem leitað hafi verið álits bæklunarskurðlækninga og haft samráð við handaskurðlækni. Kærandi hafi verið skoðaður gaumgæfilega og endurtekið, endurteknar eftirlitsskoðanir hafi átt sér stað auk þess sem sýklalyfjameðferð hafi verið hafin. Þá hafi kærandi hitt handaskurðlækni reglulega ásamt því að hitta lækna endurkomudeildar og hjúkrunarfræðinga. Kærandi hafi fengið tilsniðna spelku og hafið meðferð hjá sjúkraþjálfara. Af öllum gögnum virtum séu meiri líkur en minni á að sin kæranda hafi rofnað við grunnáverka, þ.e. skurðsár í X, frekar en við læknisheimsókn kæranda þann X. Ekki verði séð af gögnum málsins að meðferðum eða skoðunum á Landspítala hafi verið ábótavant.

Það sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt hafi verið staðið að meðferð kæranda á Landspítala þann X. Með vísan til þessa séu skilyrði 1.-4. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

Með vísan til þess sem að framan greini og fyrirliggjandi gagna málsins sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ekki sé því heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á bráðamóttöku Landspítala þann X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að mistök hafi verið gerð þegar læknanemi hafi skorið í sundur beygjusinar í hægri löngutöng kæranda og að til staðar sé heilsutjón sem honum þyki ósanngjarnt að hann beri bótalaust.

Í greinargerð meðferðaraðila, C læknis, dags. 6. október 2021, segir meðal annars svo:

„Meint tjónsatvik er að mistök hafi verið gerð á bráðamóttökunni X – að læknanemi hafi skorið í sundur beygjusinar hægri löngutangar.

Samkvæmt nótum D slysa- og bráðadeild X og E X er um að ræða 3ja vikna gamalt 1 cm sár réttisina megin yfir PIP lið löngutangar sem er að gróa. Fingur allur mjög bólginn og sérstaklega yfir PIP lið, grunur um sýkingu í lið. Stungið á PIP liðinn, en ekki kom út gröftur, blóðræktað x 2 og sett inn sýklalyf í æð. Reglubundið eftirlit og sýklalyf í æð t.o.m. X, en þá eru blóðprufur eðlilegar. MRI rannsókn X sem gerð var vegna gruns um sýkingu í beini sýnir vökva við beygjusin og proximal phalanx löngutangar ásamt beinbjúg proximal phalanx, engin greinileg merki sýkingu í beini. Samkvæmt MRI eru beygjusinar heilar tæpum þremur vikum eftir meint tjónsatvik.

[…]

Samantekt: Ekki er hægt að leiða að því líkur að áverki á beygjusin hafi orðið við það að stinga á PIP lið. MRI tæpum þremur vikum eftir að stungið var á PIP lið sýnir að beygjusinar voru heilar, því engar líkur á því að liðástungan hafi átt þátt í mögulegu sinasliti. Beygjusinaslit hefur ekki verið staðfest með myndgreiningu þó klinísk skoðun X veki grun um slit á beygjusin. Ómskoðun X vekur grun um áverka við PIP lið, þó torgreinilegt. Hreyfiskerðingu má rekja til upphaflegs áverka yfir réttisin og PIP lið og sýkingar í kjölfarið.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að X kveðst kærandi hafa skorið í löngutöng hægri handar. Kærandi leitaði á Landspítala þann X og við skoðun var fingurinn bólginn og sýkingarlegur. Reynt var að stinga á sýkingunni en enginn gröftur kom út.  Kærandi var enn bólginn og nokkrum vikum seinna sáust ekki merki um áverka á sin við skoðun. Hann var síðan til eftirlits fram í X. Úrskurðarnefndin telur minni líkur en meiri að ástunga X hafi leitt til sinaáverka og þar með hreyfiskerðingar þeirrar sem kærandi býr við. Meðferðin X var í samræmi við góða læknisfræði að mati úrskurðarnefndar og ekki til þess fallin að auka á tjón kæranda, sem er afleiðing af frumáverkanum og sýkingum í kjölfarið. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Verður því ekki fallist á að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar. Líkt og fram hefur komið telur nefndin að ástand kæranda sé að rekja til frumáverkans og sýkinga í kjölfarið fremur en þeirrar meðferðar sem hann hlaut á Landspítala. Úrskurðarnefndin telur því ljóst að kærandi hafi ekki orðið fyrir tjóni vegna þeirrar meðferðar sem hann hlaut eða fylgikvilla hennar. Því telur úrskurðarnefndin að bótaskylda komi ekki til greina með vísan til 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson