Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 415/2023

Miðvikudaginn 8. nóvember 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 28. ágúst 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. júní 2023 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 30. október 2020, vegna afleiðinga meðferðar sem hófst á C og Landspítala þann X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. júní 2023, var atvikið fellt undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að kærandi hefði ekki notið bestu mögulegu meðferðar á C og Landspítalanum þann X og var bótaskylda viðurkennd.

Samkvæmt niðurstöðu stofnunarinnar var stöðugleikapunktur ákveðinn X. Varanlegur miski var metinn 3 stig og varanleg örorka var metin engin.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. ágúst 2023. Með bréfi, 31. ágúst 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 1. september 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. september 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að með bréfi, dags. 30. júní 2023, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að sjúklingatryggingaratburður kæranda væri aðeins metinn til þriggja stiga miska og að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða þar sem það væri mat Sjúkratrygginga Íslands að einkenni kæranda væru ekki þess eðlis að þau skertu tekjuöflunarhæfi hennar og slík einkenni væru almennt ekki þess eðlis að skerða tekjuöflunarhæfi fólks. Meðfylgjandi hafi verið  matsniðurstaða D, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af tryggingalækni. Varðandi mat á varanlegum miska segir að líkt og fram komi í gögnum málsins sé ljóst að kærandi hafi ekki hlotið bestu mögulegu meðferð á C og Landspítala í kjölfar slyss. Ljóst sé að kærandi hafi hlotið alvarlegt brot á framhandlegg með mikilli tilfærslu. Af hálfu Sjúkratrygginga Íslands hafi verið fallist að rekja megi taugaeinkenni kærandi til þess að hún hafi verið send heim með gifs sem hafi ekki getað haldið brotaendum í réttum skorðum en ekki tekin í bráðaaðgerð líkt og hefði verið rétt að gera.

Í matsgerð Sjúkratrygginga Íslands hafi samanlagður miski kæranda verið metinn til ellefu stiga en aðeins sé talið að rekja megi þrjú stig til sjúklingatryggingaratburðar. Matið byggi á þeim rökum að aðallega sé um að ræða dofatilfinningu og einhverja truflun á sársaukaskyni.

Kærandi telji niðurstöðu matsins ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka hennar vegna þeirrar meðferðar sem hún hafi hlotið hafi verið of lágt metin í matsgerð tryggingalæknis. Því til stuðnings bendi kærandi á að þrátt fyrir einkenni sín hafi hún ætíð reynt eftir bestu getu þrátt fyrir verki að vera við vinnu og sinna almennum heimilisstörfum. Kærandi bendi á að ekki hafi verið tekið tillit til þess að einkennin hafi valdið því að hún hafi þurft að draga verulega úr líkamsrækt ásamt því sem hún hafi minna þol til starfs síns sem […], en hún hafi minna þol til að […] vegna þreytu og verkja í hægri hönd.

Kærandi byggi einnig á því að meirihluta einkenna hennar í dag megi rekja til þeirrar meðferðar sem henni hafi verið veitt í kjölfar slyssins en ekki vegna slyssins sjálfs. Máli sínu til stuðnings bendi kærandi á að vegna afleiðinga meðferðar þeirrar sem henni hafi verið veitt hafi kærandi fundið fyrir viðvarandi doða í hægri hendi ásamt mikilli viðkvæmni fyrir kulda. Þá hafi kærandi ítrekað fengið krampa í hægri höndina. Einnig hafi kærandi lýst því að einkenni hennar hafi truflað svefn.

Varðandi mat á varanlegri örorku segir að Sjúkratryggingar Íslands hafi komist að þeirri niðurstöðu að sjúklingatryggingaratburður sá sem kærandi hafi orðið fyrir hafi ekki haft áhrif á tekjuöflunarhæfi hennar. Sjúkratryggingar Íslands byggi á því að tekjur kæranda hafi aukist eftir atburðinn.

Kærandi mótmæli ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands en í því samhengi bendi kærandi á að einkenni hennar hafi haft áhrif á hana í vinnu. Máli sínu til stuðnings bendi kærandi á, líkt og áður hafi komið fram, að þrátt fyrir einkenni sín hafi hún ætíð reynt að vera við vinnu með tilheyrandi verkjum. Vegna einkenna sinna hafi kærandi minna þol við vinnu sína, t.a.m. endist hún ekki lengi við að […]. Þá bendi kærandi einnig á að eftir slysið hafi hún oft þurft að fara fyrr heim úr vinnu vegna einkenna sinna. Núverandi yfirmenn kæranda hafi reynst henni vel og sýnt henni tillitssemi en þar sem kærandi sé enn ung og eigi eftir að vera á vinnumarkaði í langan tíma sé ekki hægt að ganga út frá því að hún muni mæta sömu tillitssemi það sem eftir sé á vinnumarkaði.

Með vísan til ofangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Með vísan til þessa sem og gagna málsins kæri kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um mat samkvæmt skaðabótalögum og krefjist þess að tekið verði mið af raunverulegum einkennum hennar við mat á varanlegum einkennum.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 2. nóvember 2020. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á C og Landspítala og hafist þann X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og málið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun, dags. 30. júní 2023, hafi bótaskylda verið samþykkt og miski metinn þrjú stig á grundvelli matsgerðar D, bæklunar- og handarskurðlæknis. Þá hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að örorka væri engin. Sú ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 30. júní 2023. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Sjúkratryggingar Íslands muni að sjálfsögðu verða við beiðni nefndarinnar um skýringar eða annað ef svo beri undir.

Þó sé rétt að árétta það sem komi fram í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. júní 2023, að mikill meirihluti þeirra einkenna sem kærandi hafi frá hendi sé að rekja til slyssins sjálfs en ekki afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar. Þau einkenni sem kærandi búi við og rekja megi til sjúklingatryggingaratburðar séu einkenni frá ölnartaug, þ.e. dofaeinkenni, og einhver truflun á sársaukaskyni. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé varanlegur miski vegna framangreindra einkenna réttilega metinn þrjú stig og það sé mat stofnunarinnar að þau einkenni séu þess eðlis að þau skerði hvorki möguleika kæranda á vinnumarkaði né hæfi hennar til að afla tekna. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé sú skerðing á tekjuöflunarhæfi kæranda sem fram komi í kæru, að rekja til slyssins sjálfs en ekki þessarar litlu aukningar á einkennum sem sjúklingatryggingaratburðurinn hafi valdið.

Að öðru leyti vísi Sjúkratryggingar Íslands til hinnar kærðu ákvörðunar og fari stofnunin fram á að niðurstaða hinnar kærðu ákvörðunar verði staðfest. Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir:

„MÁLAVEXTIR

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum var tjónþoli flutt með sjúkrabíl á bráðamóttöku C eftir fall á hægri hendi þann X. Röntgenmynd sýndi mikið tilfært þverbrot á bæði úlnlið og hægri framhandlegg. Haft var samband við lækna á bæklunardeild LSH, talið var að aðgerð þyrfti til en ákveðið var af læknum LSH að þar sem aðgerð væri tæknilega erfið yrði að bíða með hana fram yfir helgi. Ráðlögð var há spelka og var tjónþoli send heim. Tjónþoli leitaði aftur á C degi síðar vegna dofa í litla fingri og baugfingri. Aftur var haft samband við bæklunardeild LSH sem settu tjónþola upp til aðgerðar daginn eftir. Tjónþoli var tekin til aðgerðar þann X á LSH, þar sem brotið var fest með skrúfum og tveimur fremur löngum plötum þannig að góður stöðugleiki fékkst. Einnig voru vöðvahólfin klofin. Tjónþoli útskrifaðist sama dag.

Tjónþoli leitaði aftur á LSH degi síðar vegna mikilla verkja, hún var lögð inn yfir nótt til verkjastillingar og sjúkraþjálfunar. Þann X kom fram í sjúkraskrá að tjónþoli var enn dofin í ölnarsvæði. Taugaleiðnipróf var pantað og var það framkvæmt þann X sem sýndi skaða á n. ulnaris hægra megin með verulegri skerðingu á hreyfieiningum í n. ulnaris ítauguðum handarvöðvum. Þá var ekki hægt að útiloka vægan sensoriskan axonal skaða á n. radialis superficialis hægra megin. Þann X kom fram að dofinn hefði minnkað. Þann X var taugaleiðnipróf endurtekið til að meta ummerki bata. Í niðurstöðu kom fram að merki væru um axonalskaða á hreyfi- og skyntaugaþræði n. ulnaris hægra megin. Þó sáust ummerki þess að endurítaugun virtist hafa átt sér stað á milli rannsókna sem væri merki um aukna spennu í handarvöðvum. Hreyfigeta var komin vel á veg. Í lokaeftirliti bæklunarlæknis ári eftir slysið kom m.a. fram að skaði var enn til staðar á skyntaug n. ulnaris.

FORSENDUR NIÐURSTÖÐU

Að mati SÍ er Ljóst að tjónþoli hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðar á C og LSH þann X. Tjónþoli var með alvarlegt brot á framhandlegg þar sem mikil tilfærsla var í broti. Í framhandleggnum er mikið um viðkvæma strúktúra, s.s. æðar og taugar. Það er hætta á fylgikvillum þegar brotendar eru lausir og á hreyfingu, s.s. taugaáverka, æðaáverka og svokölluðu compartent syndrome. Að mati SÍ á áverki eins og tjónþoli hlaut, að fara í bráðaaðgerð vegna hættu á framangreindum fylgikvillum. Í tilviki tjónþola kom í ljós daginn eftir þegar tjónþoli hafði verið heima í sólarhring með gifs á hendinni að það komu fram taugaeinkenni og telja SÍ meiri líkur en minni á að orsök þeirra sé að rekja til mikillar hreyfingar á beinum þar sem gifsspelka gat ekki haldið brotendum í réttum skorðum.

Í þessu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, skv. 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, og er tjónsdagsetning ákveðin X.

NÚVERANDI ÁSTAND OG HEILSUFARSSAGA

Samkvæmt sjúkraskrárgögnum sem liggja fyrir í málinu kemur fram að tjónþoli hafi verið almennt heilsuhraust fyrir sjúklingatryggingaratburðinn.

Samkvæmt tilkynningu og svörum við spurningalista vantar tjónþola skyntilfinningu í litla fingur og baugfingur, skerta hreyfigetu og kraftleysi í hendinni. Hún kveðst ekki hafa stundað hreyfingu eftir sjúklingatryggingaratburðinn, hún geti ekki haldið rétt á lyftingarstöng og nái ekki að hanga. Hún kveðst lítið sem ekkert geta gert líkamsþyngdaræfingar sem reyna á hendina.

SKOÐUN DAGS. X

Skoðun er í sérfræðiáliti matslæknis lýst með eftirfarandi hætti;

Tjónþoli er í góðu jafnvœgi og svarar spurningum vel og greinilega. Skoðun beinist að efri útlimum.

Tjónþoli réttir handleggi auðveldlega upp fyrir sig og fer með hendur aftur á hnakka og aftur á mjóbak. Olnbogar beygjast og réttast alveg eðlilega.

Snúningshreyfingar eru skertar þannig að um 30° vantar upp á fullan snúning með lófa niður, lófavending annars eðlileg.

Hliðarhreyfingar eru eðlilegar í úlnlið og sömuleiðis beygja og rétta.

Fingur kreppast og réttast vel.

Ör eru lófamegin á framhandlegg 16cm langt og breiðast 10 mm, sömuleiðis er ör 13 cm yfir ölnarbeininu, sem er frekar lítið áberandi.

Ekki er sýnileg rýrnun á framhandleggjum og ummál 6 cm frá olnboga (epicondylus medialis) er27cm beggja vegna. Ekki eru sýnilegar rýrnanir í handarvöðvum. Hœgt er að fá fram dálítinn straum þegar þreifað er yfir ölnartaug við hœgri olnboga og það er miklu meira áberandi þegar þreifað er yfir svœðinu þar sem brotið var.

Vöðvakraftur er athugaður, / interossiusvöðvinn er fullsterkur og sömuleiðis þumalvöðvinn þegar þumli er haldið í lófa en nokkur veiklun finnst þegar baugfingri og litlafingri er haldið saman á hœgri hendi. Djúpi beygjuvöðvinn á litlafingri hœgra megin (FDP V dxt.) heldur veikari en vinstra megin.

Tveggja punkta skyn er prófað og er 4 mm á öllum fingrum nema IV. fingri hægra megin þar sem 5 mm skyn mœlist.

Gripkraftur er mældur með Jamar mœlitœki og mœlist 12-10-11 kg hœgra megin og 20-26-22 kg vinstra megin.

MAT Á HEILSUTJÓNI

SÍ telja að tjónþoli hafi orðið fyrir varanlegu líkamstjóni annars vegar vegna slyss og hins vegar vegna ófullnægjandi meðferðar. Með öðrum orðum hlaut tjónþoli ekki bestu mögulegu meðferð eftir slysið og það leiddi til varanlegs líkamstjóns, sem er meira en það líkamstjón sem hefði hlotist af slysinu, ef meðferð hefði verið hagað með besta móti og allt gengið eðlilega fyrir sig.

Að mati SÍ eru einkenni tjónþola ekki líkleg til að breytast neitt að ráði hér eftir og er litið á þau sem varanleg og að tímabært sé að meta afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins. Verður heilsutjón metið með eftirfarandi hætti:

Stöðugleikapunktur

Samkvæmt skaðabótalögum er unnt að meta varanlegar afleiðingar líkamstjóns á því tímamarki þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt. Ákvæðið miðar við svonefndan stöðugleikapunkt sem er læknisfræðilegt mat. Við matið er tekið tillit til þeirrar læknismeðferðar eða endurhæfingar sem tjónþoli hefur þegar undirgengist.

Að virtu eðli sjúklingatryggingaratburðar og þeirrar meðferðar sem tjónþoli hlaut telst heilsufar hennar í skilningi skaðabótalaga hafa verið stöðugt þegar fjórum mánuðum eftir áverkann þann X. Stöðugleikapunkti var því náð þann X.

Tímabil tímabundins atvinnutjóns - 2. gr. skaðabótalaga

Í 2. gr. skaðabótalaga segir að bætur fyrir atvinnutjón skuli ákveða fyrir tímann frá því að tjón varð þangað til tjónþoli getur hafið vinnu að nýju eða þar til heilsufar er orðið stöðugt. Við mat á tímabili tímabundins atvinnutjóns þarf að draga frá áætlað veikindatímabil vegna grunnsjúkdóms, við það tímabil sem rakið verður til hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar.

Að mati SÍ leiddi sjúklingatryggingaratburðurinn ekki til þess að batatímabilið varð lengra en það ella hefði orðið vegna afleiðinga slyssins. Þar af leiðandi kemur ekki til greiðslu bóta fyrir tímabundið atvinnutjón.

Tímabil þjáningabóta - 3. gr. skaðabótalaga

Réttur til þjáningabóta ræðst af 3. gr. skaðabótalaga. Í ákvæðinu segir að greiða skuli þjáningabætur frá þeim tíma, sem tjón varð og þar til heilsufar tjónþola er orðið stöðugt. Það er þó áskilnaður um að tjónþoli hafi verið veik í skilningi ákvæðisins, ýmist rúmliggjandi eða ekki. Tímabil þjáningabóta miðar við tímabil óvinnufærni í skilningi skaðabótalaga nema þegar aðstæður eru sérstakar.

Eins og áður hefur komið fram leiddi sjúklingatryggingaratburður ekki til þess að batatímabil varð lengra en það ella hefði orðið vegna afleiðinga slyssins. Þar af leiðandi telst tímabil þjáningabóta vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins ekkert vera. Kemur því ekki til greiðslu þjáningabóta.

Varanlegur miski - 4. gr. skaðabótalaga

Samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga er varanlegur miski metinn út frá læknisfræðilegu sjónarmiði og til þess litið, hversu miklum erfiðleikum tiltekið tjón veldur í lífi tjónþola. Miða á við heilsufar tjónþola þegar það er orðið stöðugt. Um er að ræða almennt mat í þeim skilningi að sambærileg meiðsl eiga almennt að leiða til sama miskastigs hjá tveimur eða fleiri einstaklingum, enda þótt svigrúm sé til frávika þegar sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Við mat á varanlegum miska er miðað við miskatöflur örorkunefndar (2020) og hliðsjónarrita þeirra.

Ef meðferð hefði verið háttað með fullnægjandi hætti hefði varanlegur miski vegna áverkans verið 8 stig, sbr. liður VII.A.b. í miskatöflum örorkunefndar. Af gögnum málsins er ljóst að árangur meðferðar var hins vegar verri þar sem tjónþoli er með einkenni frá ölnartaug, þ.e. dofatilfinningu og einhverja truflun á sársaukaskyni en tveggja punkta skyn mælist gott. Er heildarmiski tjónþola því metinn til 11 stiga. Mismunurinn af þessu tvennu er sá miski sem rakin verður til sjúklingatryggingaratburðar. Að mati SÍ er varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar réttilega metinn 3 stig.

Varanleg örorka - 5. gr. skaðabótalaga

Samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku sökum líkamstjóns, eftir að heilsufar er orðið stöðugt, valdi tjónið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á tjóni vegna örorku skal líta til þeirra kosta, sem tjónþoli á til að afla sér tekna með vinnu, sem sanngjarnt er að ætlast til að hann starfi við. Um er að ræða svokallað fjárhagslegt örorkumat en ekki læknisfræðilegt mat og er þetta örorkumat að öllu leyti einstaklingsbundið. Niðurstöður læknisfræðilegra athugana og ályktana skipta þó engu að síður verulegu máli í þessu efni þar sem nauðsynlegt er að staðreyna læknisfræðilegt tjón tjónþola og síðan áhrif þess á tekjumöguleika í framtíðinni.

Matið snýst um það að áætla, á grundvelli fyrirliggjandi gagna og rökstuddrar spár um framtíð tjónþolans, hver sé hin varanlega skerðing á getu til að afla launatekna í framtíðinni vegna hlutaðeigandi tjóns eða, að öðrum kosti, að staðreyna að ekki sé um þess háttar skerðingu að ræða. Sú spá, sem hér um ræðir, snýr annars vegar að því að áætla, hver orðið hefði framvinda í lífi tjónþolans, ef líkamstjónið hefði ekki orðið, og hins vegar að ályktun um hvernig líklegt sé að framtíð verði að þeirri staðreynd gefinni að tjónþoli varð fyrir líkamstjóni.

Við matið ber m.a. að taka tillit til félagslegrar stöðu tjónþola, aldurs, atvinnu- og tekjusögu, andlegs og líkamlegs atgervis, menntunar, heilsufars, eðli líkamstjónsins og hinna varanlegu áhrifa þess. Þá skulu metnir þeir kostir, sem tjónþola bjóðast eða kunna hugsanlega að standa til boða varðandi það að halda fyrra starfi sínu eða finna sér nýtt starf við sitt hæfi. Jafnframt ber að gæta þess, að samkvæmt grunnreglum skaðabótaréttar hvílir sú skylda á tjónþola að takmarka tjón sitt eins og unnt er að ætlast til af honum miðað við aðstæður.

Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

Í svörum tjónþola við spurningalista SÍ kemur fram að tjónþoli er menntuð sem […] frá E og […]. Tjónþoli starfar sem […] á F.

Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli var X ára þegar hún varð fyrir því tjóni sem fjallað hefur verið um. Við mat á afleiðingum hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar er horft til lýsingar á einkennum tjónþola sem er að finna í sjúkraskrárgögnum, svörum tjónþola við spurningalista SÍ og umfjöllun í sérfræðiáliti dags. 5.6.2023.

Er það mat SÍ að þær varanlegu afleiðingar sem metnar hafa verið til 3 stiga miska hér að framan séu þess eðlis, að þær skerði hvorki möguleika tjónþola á vinnumarkaði, né hæfi hennar til að afla tekna. Ljóst er að sjúklingatryggingaratburðurinn olli ekki miklum auka afleiðingum fyrir tjónþola umfram afleiðingar slyssins, þ.e. einungis 3 miskastigum. Því er ljóst að mikill meiri hluti þeirra einkenna sem tjónþoli hefur frá hendi er að rekja til slyssins sjálfs en ekki sjúklingatryggingaratburðar. Ef einkenni frá hendi eru til þess fallin að skerða tekjuöflunarhæfi tjónþola að einhverju marki, þá er sú skerðing að rekja til afleiðinga slyssins sjálfs en ekki þessarar litlu aukningar á einkennum sem sjúklingatryggingaratburður olli. Þau einkenni sem tjónþoli býr við og rekja má til sjúklingatryggingaratburðar eru einkenni frá ölnartaug, þ.e. dofaeinkenni og einhver truflun á sársaukaskyni. Að mati SÍ eru framangreind einkenni ekki þess eðlis að þau skerði tekjuöflunarhæfi tjónþola og eru slík einkenni almennt ekki þess eðlis að skerða tekjuöflunarhæfi fólks.

Þá hefur sjúklingatryggingaratburður ekki haft áhrif á tekjur tjónþola samkvæmt upplýsingum RSK, en tekjur hennar hafa hækkað töluvert eftir sjúklingatryggingaratburðinn. Þá er ekki tilefni til að ætla, að tjónþoli þurfi að breyta starfsháttum sínum eða skerða starfshlutfall sitt í framtíðinni og ekki verður séð að umrædd einkenni séu til þess fallin að stytta starfsævi hennar. Af öllum gögnum virtum verður ekki séð að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi valdið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Kemur því ekki til greiðslu bóta fyrir varanlega örorku.“

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska og varanlega örorku kæranda vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á C og Landspítalanum þann X.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði, svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Ef meðferð hefði verið háttað með fullnægjandi hætti hefði varanlegur miski vegna áverkans verið 8 stig, sbr. liður VII.A.b. í miskatöflum örorkunefndar. Af gögnum málsins er ljóst að árangur meðferðar var hins vegar verri þar sem tjónþoli er með einkenni frá ölnartaug, þ.e. dofatilfinningu og einhverja truflun á sársaukaskyni en tveggja punkta skyn mælist gott. Er heildarmiski tjónþola því metinn til 11 stiga. Mismunurinn af þessu tvennu er sá miski sem rakin verður til sjúklingatryggingaratburðar. Að mati SÍ er varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar réttilega metinn 3 stig.“

Í sérfræðiáliti D bæklunar- og handaskurðlæknis, dags. 5. júní 2023, segir um mat á varanlegum miska kæranda:

„Við matið er horft til þess að það er hreyfiskerðing sem er þó í vægari kantinum og áreynsluverkur. Einnig er um að ræða máttminnkun sem er greinilega mælanleg og marktæk og ýmis einkenni sem eru nefnd að framan s.s. kuldaóþol o.fl. Fyrir þessa þætti er miski metinn 8 stig með vísan í lið VII.A.b. Hvað varðar einkenni frá ölnartaug er vísað til VII.A.c. og er aðallega um að ræða dofatilfinningu og einhverja truflun á sársaukaskyni en tveggja punkta skyn mælist gott. Kraftminnkun sem finnst við skoðun er að miklu leyti vegna áhrifa brotáverkans á vöðva framhandleggsins og einnig eðlileg afleiðing af aðgerð en talsverða losun þarf á mjúkvefjum við aðgerð eins og tjónþoli gekk í gegnum. Vegna þessara afleiðinga er talið eðlilegt að meta 3 stig til miska. Samanlagður miski er því hæfilega metinn 11 stig og eru 3 stig talin hægt að rekja til sjúklingatryggingaratburðar.“

Kærandi byggir á því að varanlegur miski vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins sé vanmetinn hjá Sjúkratryggingum Íslands. Kærandi telur að meirihluta einkenna sinna í dag megi rekja til þeirrar meðferðar sem henni hafi verið veitt í kjölfar slyssins en ekki til slyssins sjálfs.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur lagt mat á þau gögn sem fyrir liggja í málinu og telur þau fullnægjandi. Fyrir liggur að kærandi varð fyrir slæmu broti á hægri framhandlegg X sem var meðhöndlað á C samkvæmt ráðleggingum lækna Landspítalans með hárri spelku á meðan beðið var eftir aðgerð. Við aðgerðina komu fram einkenni frá ölnartaug með truflun á skyni í hönd. Eftir brotið er kærandi með væga hreyfiskerðingu, áreynsluverk og kraftminnkun í höndinni sem rekja má til áverkans og nauðsynlegrar aðgerðar vegna brotsins. Kærandi er með dofatilfinningu og truflun á sársaukaskyni í hægri hönd sem rekja verður til sjúklingatryggingaratburðarins. Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið A. er fjallað um áverka á öxl og handlegg og e. liður í kafla A. fjallar um taugaáverka. Samkvæmt lið VII.A.e.2.2.3 er það metið til allt að 5 stiga miska þegar skyn er horfið í ölnartaug. Með vísan til framangreinds liðar í miskatöflum örorkunefndar telur úrskurðarnefndin að varanlegur miski kæranda sé 3 stig.    

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanlegur miski kæranda hafi réttilega verið metinn 3 stig vegna sjúklingatryggingaratviksins.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða, að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:

„Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

Í svörum tjónþola við spurningalista SÍ kemur fram að tjónþoli er menntuð sem […] frá E og […]. Tjónþoli starfar sem […] á F.

Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli var X ára þegar hún varð fyrir því tjóni sem fjallað hefur verið um. Við mat á afleiðingum hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar er horft til lýsingar á einkennum tjónþola sem er að finna í sjúkraskrárgögnum, svörum tjónþola við spurningalista SÍ og umfjöllun í sérfræðiáliti dags. 5.6.2023.

Er það mat SÍ að þær varanlegu afleiðingar sem metnar hafa verið til 3 stiga miska hér að framan séu þess eðlis, að þær skerði hvorki möguleika tjónþola á vinnumarkaði, né hæfi hennar til að afla tekna. Ljóst er að sjúklingatryggingaratburðurinn olli ekki miklum auka afleiðingum fyrir tjónþola umfram afleiðingar slyssins, þ.e. einungis 3 miskastigum. Því er ljóst að mikill meiri hluti þeirra einkenna sem tjónþoli hefur frá hendi er að rekja til slyssins sjálfs en ekki sjúklingatryggingaratburðar. Ef einkenni frá hendi eru til þess fallin að skerða tekjuöflunarhæfi tjónþola að einhverju marki, þá er sú skerðing að rekja til afleiðinga slyssins sjálfs en ekki þessarar litlu aukningar á einkennum sem sjúklingatryggingaratburður olli. Þau einkenni sem tjónþoli býr við og rekja má til sjúklingatryggingaratburðar eru einkenni frá ölnartaug, þ.e. dofaeinkenni og einhver truflun á sársaukaskyni. Að mati SÍ eru framangreind einkenni ekki þess eðlis að þau skerði tekjuöflunarhæfi tjónþola og eru slík einkenni almennt ekki þess eðlis að skerða tekjuöflunarhæfi fólks.

Þá hefur sjúklingatryggingaratburður ekki haft áhrif á tekjur tjónþola samkvæmt upplýsingum RSK, en tekjur hennar hafa hækkað töluvert eftir sjúklingatryggingaratburðinn. Þá er ekki tilefni til að ætla, að tjónþoli þurfi að breyta starfsháttum sínum eða skerða starfshlutfall sitt í framtíðinni og ekki verður séð að umrædd einkenni séu til þess fallin að stytta starfsævi hennar. Af öllum gögnum virtum verður ekki séð að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi valdið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Kemur því ekki til greiðslu bóta fyrir varanlega örorku.“

Kærandi mótmælir því að vera ekki metin með varanlega örorku vegna sjúklingatryggingaratburðarins. Vegna einkenna sinna hafi kærandi minna þol við vinnu sína, t.a.m. endist hún ekki lengi við að […]. Þá bendir kærandi einnig á að eftir slysið hafi hún oft þurft að fara fyrr heim úr vinnu vegna einkenna sinna. Núverandi yfirmenn kæranda hafi reynst henni vel og sýnt henni tillitssemi en þar sem kærandi sé enn ung og eigi eftir að vera á vinnumarkaði í langan tíma sé ekki hægt að ganga út frá því að hún muni mæta sömu tillitssemi það sem eftir sé á vinnumarkaði.

Samkvæmt gögnum málsins starfar kærandi sem […]og tekjur hennar hafa ekki lækkað í kjölfar sjúklingatryggingaratburður. Þá telur úrskurðarnefndin að einkenni kæranda, sem rekja má til sjúklingatryggingaratburðarins, þ.e. truflun á skyni, séu ekki líkleg til þess að hafa áhrif á möguleika hennar til að afla tekna í framtíðinni. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi ekki valdið skerðingu á aflahæfi kæranda. Í því ljósi verður ekki talið að kærandi hafi orðið fyrir varanlegri örorku.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson