Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 598/2022

Miðvikudaginn 26. apríl 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 20. desember 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. september 2022 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 19. desember 2017, vegna afleiðinga meðferðar sem hófst á Landspítala þann X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. september 2022, var atvikið fellt undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að kærandi hefði ekki notið bestu mögulegu meðferðar á Landspítalanum þann X og var bótaskylda viðurkennd.

Samkvæmt niðurstöðu stofnunarinnar var stöðugleikapunktur ákveðinn X. Tímabil þjáningabóta var ákveðið 51 dagur veik án þess að vera rúmliggjandi, varanlegur miski var metinn 17 stig og varanleg örorka var metin engin.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. desember 2022. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 18. janúar 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. janúar 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á mati Sjúkratrygginga Íslands á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins þann X hvað varði bótaliðina þjáningabætur samkvæmt 3. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 og varanleg örorka samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga.

Í kæru segir að kærandi hafi leitað til lögmanns vegna afleiðinga læknismeðferðar af hálfu starfsfólks Landspítala-Háskólasjúkrahúss og C heimilislæknis, D, í kjölfar vinnuslyss þann X.

Kærandi hafi upphaflega sótt um bætur til Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu þann 20. desember 2017. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. desember 2019, hafi stofnunin komist að þeirri niðurstöðu að meðferð kæranda á Landspítala hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti þann X, sbr. 1. tölul. 2. gr. laganna. Hins vegar hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað greiðslu bóta þar sem stofnunin hafi komist að þeirri niðurstöðu að tjón kæranda af sjúklingatryggingaratburðinum næði ekki lágmarksfjárhæð 2. mgr. 5. gr. laganna, þ.e. kr. 107.831. Þeirri ákvörðun hafi verið skotið til úrskurðarnefndar velferðarmála með kæru, dags. 17. mars 2020. Í kjölfarið eða þann 5. maí 2020 hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir því að endurupptaka málið og hafi það því verið fellt niður hjá úrskurðarnefndinni. Með bréfi, dags. 5. júní 2020, hafi kæranda verið sendur fyrirspurnalisti Sjúkratrygginga Íslands, enda ætlunin í kjölfarið að taka afstöðu til bótaskyldu. Með ákvörðun 26. september 2022 hafi stofnunin loks tekið ákvörðun í málinu. Í stuttu máli hafi Sjúkratryggingar Íslands metið að stöðugleikatímapunktur hafi verið kominn á þann X. Tímabil atvinnutjóns hafi verið X til X (51 dagur) og 50% frá X til X (106 dagar). Tímabil þjáningabóta hafi verið frá X til X án þess að vera rúmföst, þ.e. 51 dagur. Varanlegur miski hafi verið metinn 17 stig og varanleg örorka engin.

Kærandi telji að fyrirliggjandi mati starfsmanns Sjúkratrygginga Íslands á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins sem hafi birst í ákvörðun, dags. 26. september 2022, sé ábótavant og geti ekki sætt sig við niðurstöðu þess. Af þeim sökum telji hún óhjákvæmilegt að skjóta málinu til úrskurðarnefndarinnar til þess að fá sjálfstætt mat á afleiðingunum.

Einn reyndasti matslæknir landsins, E, hafi skilað sérfræðiáliti til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. júlí 2022. Niðurstöður hans hafi verið í stuttu máli þær að stöðuleikatímapunktur hafi verið kominn á þann X. Tímabil atvinnutjóns hafi verið 100% frá X til X og 50% frá X til X. Tímabil þjáningabóta hafi verið frá X til X en eigi að vera X. Varanlegur miski hafi verið metinn 17 stig ásamt því sem hann hafi svarað því játandi að starfsorka kæranda hafi beðið varanlegan skaða vegna sjúklingatryggingaratburðarins.

Ljóst megi því vera að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki byggt nema að hluta til á því sérfræðiáliti sem stofnuninn sjálf hafi hlutast til um að afla og þá kæranda í óhag.

Kærandi telji ljóst að Sjúkratryggingar Íslands séu að beita lögskýringu á 3. gr. skaðabótalaga sem ekki fáist staðist nánari skoðun. Um allt of þrönga skýringu sé að ræða. Sjúkratryggingar Íslands hafi þegar komist að þeirri niðurstöðu að tímabil óvinnufærni vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins hafi verið 100% frá X til X (51 dagur) og 50% frá X til X (106 dagar). Óbættar þjáningabætur frá Sjúkratryggingum Íslands nemi því 106 dögum, enda hafi kærandi sannarlega verið veik í skilningi ákvæðisins tímabilið X til X, þótt hún hafi unnið það tímabil í 50% starfshlutfalli. Hefði hún ekki verið veik eftir sjúklingatryggingaratburðinn þetta tímabil hefði hún verið í 100% starfshlutfalli. Um lykilatriði sé að ræða við túlkun lagaákvæðisins, enda fari þarna saman tímabil óvinnufærni og þjáningatímabils. Auk þessa liggi fyrir að stöðugleikatímapunktur hafi verið settur á þann X. Sérfræðiálit það sem Sjúkratryggingar Íslands hafi kallað eftir hafi byggt á þessum sjónarmiðum, enda í samræmi við lagaákvæðið.

Þá telji kærandi að sú aðferðafræði Sjúkratrygginga Íslands sem fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands varðandi mat á varanlegri örorku standist ekki, enda sé þar nánast öll áherslan á að atvikið hafi ekki haft áhrif á tekjur hennar í núverandi starfi.

Kærandi sé X ára gömul og starfi […]hjá F. Hún gæti vel átt eftir meira en þrjú ár á almennum vinnumarkaði, enda alkunna að miða frekar við X ár fremur en X ár við starfslok í dag. Er sjúklingatryggingaratburðurinn hafi átt sér stað hafi hún verið X ára gömul og hafi því átt X ár til sjötugs.

Mat á varanlegri örorku sé einstaklingsbundið og almennt séu fræðimenn sammála um að við mat á varanlegri örorku þurfi að taka tillit til ýmissa atriða sem hafi áhrif á framvindu í lífi tjónþola, að teknu tilliti til líkamstjóns. Meðal þess sem beri að líta til sé eðli líkamstjónsins og afleiðingar þess fyrir tjónþola, aldurs, menntunar, færni, starfsréttinda, og heilsufars- og atvinnusögu fyrir atvik svo dæmi séu nefnd. Ekki verði séð af rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands að til þessara atriða hafi verið litið heldur hafi ofuráhersla verið lögð á að horfa til tekna kæranda tekjuárin X-X og það látið ráða úrslitum að atburðurinn hafi ekki haft áhrif á tekjurnar og í framhaldinu dregin sú ályktun að varanlegri örorku sé ekki til að dreifa. Í þessu sambandi verði ekki hjá því komist að árétta að við mat á varanlegri örorku felist framtíðarspá um tekjuöflunarhæfni en ætíð séu til staðar ákveðnir óvissuþættir.

Kærandi telji víst, með hliðsjón af áverka sínum sem óumdeilanlega hafa valdið varanlegum miska upp á 17 stig, að meta verði afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins henni til varanlegrar örorku. Rökstuðningur í sérfræðiáliti E eigi hér mun betur við, þ.e.:

„Tjónþoli býr við varanleg talsvert hamlandi einkenni vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Um er að ræða stöðugan dofa, þyngslaverk og önnur óþægindi í vinstri ganglim, skerta göngugetu og önnur óþægindi í vinstri ganglim, skerta göngugetu og truflun á daglegum athöfnum. Þrátt fyrir einkenni sín hefur tjónþoli þó haldið áfram störfum og lítið verið um veikindafjarvistir. Tjónþoli er talin búa við nokkuð öruggt starfsumhverfi, hún er tæplega X ára og haldið fullum launum frá því að sjúklingatryggingaratburðurinn átti sér stað. Færi svo að tjónþoli missi starf sitt telur undirritaður ljóst að staða hennar á vinnumarkaði myndi breytast mjög til hins verra og því svarað játandi að starfsorka tjónþola hafi beðið skaða vegna sjúklingatryggingaratburðarins.“

Nálgun Sjúkratrygginga Íslands fáist ekki staðist, þ.e. að horfa eingöngu til starfs kæranda hjá F og meta hina varanlegu örorku miðað við það að hún sinni því út starfsævina. Telja verði að nálgun matslæknisins sé betur í samræmi við reglur skaðabótaréttarins um aðferðafræði við mat á varanlegri örorku, enda sé skurðpunkturinn þegar matið eigi að fara fram X er kærandi hafi verið X ára gömul. Í þessu sambandi megi benda á að þegar námsmenn hafi slasast áður en þeir hafi lokið 60-70% af námi sínu komi það ekki til skoðunar, þótt þeir hafi í raun lokið því námi þegar mat á afleiðingum slyssins fari fram. Að sama skapi verði ekki séð að réttlætanlegt sé að Sjúkratryggingar Íslands horfi eingöngu til stöðunnar eins og hún sé í dag tæpum X árum eftir atburðinn, þótt kærandi sinni enn sama starfi og leggja út frá því að svo verði út starfsævina eins og það sé staðreynd. Kærandi eigi og enda enn nokkur ár eftir af starfsævinni eins og hún sé almennt skilgreind í dag.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 20. desember 2017. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi byrjað á Landspítala þann X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið tekið fyrir á fundi fagteymis sem skipað sé læknum og lögfræðingum Sjúkratrygginga Íslands. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 26. september 2022, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið samþykkt á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 og hafi bætur verið ákvarðaðar með tilliti til bótaþátta sem tilgreindir séu í skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. 5. og 15. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun þyki Sjúkratryggingum Íslands ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun frá 26. september 2022. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram:

„Málavextir

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum kemur fram að þann X hafi tjónþoli reynst hafa brot á vinstra dálkbeini (fibula). Tjónþoli fór í aðgerð þann X og er aðgerðinni lýst í aðgerðarlýsinu á þann hátt að hún virðist hafa farið fram með hefðbundnum hætti með plötu og skrúfum. Ekki er að sjá skv. aðgerðarlýsingu dags. X að blóðþynningarmeðferð hafi verið gefin. Samkvæmt sjúkraskrárgögnum kom tjónþoli með sjúkrabíl á LSH þann X vegna hjartsláttaóreglu sem var óþekkt. Við skoðun var D-dímer lítillega hækkað, 2.05 og sneiðmynd sýndi ekki merki um blóðtappa í lungum og skoðun sýndi ekki bjúg nema á fingrum. Tjónþoli kvartaði um hjartsláttarköst. Henni var gefið metóprólól og hjartaómun var eðlileg. Við komuna X fékk tjónþoli göngugifs. Við skoðun leit sár þá vel út en talsverður bjúgur sást. Það gifs var fjarlægt þann X og segir þá í sjúkraskrá að „[…] ber hún sig vel og getur hreyft ökkla að einhverju leyti en eðlilega stirð. Svolítil bólga sem er eðlilegt.“ Þann X er ritað á bráðamóttöku m.a. að tjónþoli „[…] byrjaði að finna fyrir vaxandi bjúg á vi. fætinum f viku síðan. Hefur versnað mikið síðan, talsverður þrýstingur niður allan fótlegginn frá læri.“ Eftir að blóðtappi hafði verið greindur, var tjónþola gefið xarelto, í samræmi við ráðgjöf blóðsjúkdómalæknis.

Þann X er skráð að tjónþoli hafi versnandi einkenni í vinstri fótlegg. Eftir samráð við lyf- og blóðlækni var ákveðið að hætta við xarelto-meðferð en í staðinn gefið klexan. Síðan var lögð inn sía í neðri holæð (c. cava inferior) þann X. Í færslu læknis þann X er sagt að tjónþoli hafi ekki bólgu í vinstri ökkla og engan verk. Þann X ritar bráðalæknir og yfirlæknir innra eftirlits á LSH að skrúfur hafi verið fjarlægðar 2 dögum fyrr. Þá var „distal status normal og hreyfing um ökkla góð“. Þann X segir í sjúkraskrá um skoðun þann dag að það sé vægur bjúgur á báðum fótum. Vinstri kálfi var mjúkur og eymslalaus og ummál kálfa jafnt. Eftir þetta er lítt eða ekki getið um einkenni frá ganglim en næstu færslur snúast að mestu um nýrnasteina og viðbrögð við þeim.

Fyrir liggur greinargerð meðferðaraðila LSH dags. X. Þar segir m.a. að við komuna þann X hafi D-dímer verið „aðeins hækkaður, en engin merki um blóðtappa til lungna sáust.“ Ritari greinargerðarinnar getur ekki um neitt afbrigðilegt við heimsóknir umsækjanda á göngudeild X, X eða X. Þann X var gifs fjarlægt en ekki getið um bólgu eða verki. Samkvæmt greinargerð meðferðaraðila reyndist tjónþoli hafa blóðtappa og var gefið Xarelto (15 mg x 2 í 2 vikur og síðan 20 mg daglega í a.m.k. 3 mánuði) í samráði við blóðsjúkdómafræðing. Greinargerðarritari telur, að óljóst sé hvenær blóðtappi myndaðist, þótt líklegt sé að svo hafi verið um viku áður, þótt hugsanlegt sé, að það hafi gerst fyrr. Hann taldi Xarelto jafngilda meðferð með klexan. Þá liggur jafnframt fyrir greinargerð heimilislæknis, dags. X. Þar segist hann hafa talið, að ekki væri þörf á ráðgjöf blóðmeinafræðings, þar sem rætt hafi verið við vakthafandi blóðsjúkdómalækni [á LSH] og hann hafi verið samþykkur þeirri meðferð sem síðan var hafin.

Fyrir liggur svar tjónþola við greinargerð meðferðaraðila LSH dags. þann X. Því fylgja m.a. myndir af ganglimum hennar sem voru teknar X, sem sýna talsverðan bjúg á vinstri ganglim.

Í göngudeildarnótu G sérfræðings í blóðsjúkdómum, dags. X kemur fram að einstreymislokur séu skemmdar til frambúðar og hafi af því varanlegan skaða.

Forsendur niðurstöðu

Fyrir liggur að tjónþoli fékk blóðtappa í ganglim í kjölfar læknismeðferðar á LSH. Um er að ræða sjaldgæfan fylgikvilla, sem er talinn koma fram í færri en 2% tilvika eftir minni aðgerðir á ganglim, m.a. vegna ökklabrota. Niðurstaða embættis landlæknis var að læknum bráðamóttöku LSH hefðu orðið á mistök við sjúkdómsgreiningu í umræddu tilviki, eftir að hafa skoðað ljósmyndi sem teknar voru X af vinstri ganglim tjónþola, þar sem myndirnar gæfu vísbendingar um segamyndun í ganglimnum, sem hefði átt að bregðast við. Hefði það verið gert hefði segahamlandi meðferð hafist 13 dögum fyrr en raunin varð. Telja má að við komu tjónþola á LSH þann X hefðu grunsemdir mátt vakna um blóðtappamyndun, vegna bólgu í vinstri ganglim og hve gildnaður vinstri kálfi var. Rétt hefði verið að gera nákvæmari skoðun á ganglimnum með ómskoðun og blóðrannsóknum. Líklega hefði slík rannsókn leitt í ljós blóðtappamyndun og meðferð verið hafin.

Að mati SÍ var meðferð sem veitt var á LSH ófullnægjandi varðandi sjúkdómsgreiningu þann X, en að öðru leyti var meðferð hagað eins vel og unnt var í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Í þessu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, skv. 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og er tjónsdagsetning ákveðin X.

Núverandi ástand og heilsufarssaga

Samkvæmt svörum tjónþola við spurningalista SÍ, dags. 30.6.2020, var heilsufar tjónþola mjög gott fyrir sjúklingatryggingaratburð, henni hafi vart orðið misdægurt, verið orkumikil og drífandi. Um ástand og líðan í dag segist tjónþoli vera þokkalega hraust en orkulítil auk þess að eiga bágt með gang umfram u.þ.b. 30 mínútur. Sé alltaf með verki og óþægindi í fæti. Tjónþoli kveðst þurfa að vera í sjúkraþjálfun 1-2 sinnum í viku um ókomna tíð þar sem einstreymislokur í fætinum eyðilögðust af völdum blóðtappans og sogæðakerfið sé einni ónýtt. Þarf að vera í teygjusokk, klassa 2, alla daga um ókomna tíð. Tjónþoli kveðst hafa þurft að leita afar sjaldan til læknis fyrir sjúklingatryggingaratburð.

Í matsgerð segir um núverandi kvartanir tjónþola að:

Þau einkenni sem [tjónþoli] á við að stríða og hún rekur til sjúklingatryggingaratburðarins tengjast vinstri ganglim en jafnframt kveðst hún telja að óþægindi í hægra hné sem hún fékk fyrir ári og leiddi til sprautumeðferðar með góðum árangri hafi verið vegna aukins álags sem einnig tengdist ástandinu.

[Tjónþoli] kveður líf sitt mikið til snúast um vinstri ganglim. Hann sé alltaf bólginn með pirring og náladofa undir ilinni, virki þungur og hún finni fyrir stöðugri þrýstingskennd. Hún þarf sem fyrr segir að ganga í teygjusokk upp að hné alla daga og stundum sokk upp á læri. Hún þarf sérstaka hanska til að geta klætt sig í stífa sokkana. Hún kveður bjúg og bólgu síga á vinstri ganglim yfir daginn þrátt fyrir sokkameðferðina. Að morgni sé hún oft þokkaleg en alltaf sé sjónarmunur á gildleika ganglimanna og litamunur er skýr.

Í vinnu kveðst [tjónþoli] sitja og standa á víxl, hún þurfi oft að hreyfa sig vegna þrýstings og pirrings í vinstri ganglim og þegar hún situr hefur hún gjarnan hátt undir vinstri fæti. [Tjónþoli] getur stundum unnið heima og kveður það léttara enda getur hún verið meira á ferðinni þá.

[Tjónþoli] hætti að ganga til vinnu og taka strætó eftir sjúklingatryggingaratburðinn. Áður naut hún samgöngustyrks frá vinnuveitanda en hún þurfti að festa kaup á bíl til að fara til og frá vinnu.

[Tjónþoli] kveður húð á vinstri ganglim sérstaklega á il þurra og þykknaða og hún þarf að fara til fótaaðgerðarfræðings á fimm vikna fresti til að fjarlægja skorpna húð.

Aðspurð um heimilisstörf kveðst [tjónþoli] sjá um eldamennsku en þrif og önnur heimilisstörf mæða meira á maka en áður. Hún kveðst oft styðja sig við innkaupakerru en hún fer í búð jafnvel er hún kaupir lítið.

Í frítíma hefur [tjónþoli] þurft að leggja […] á hilluna. Hún kveður göngugetu sína mjög skerta, hún getur ekkert gengið út í náttúrunni og fari hún í gönguferð þarf hún að vera í kallfæri og geta látið sækja sig því stundum verður skyndileg bólga og bjúgsöfnun í kringum hásin sem veldur því að hún kemst ekki úr sporunum. Slík einkenni kveðst hún fá að minnsta kosti mánaðarlega.

Á ferðalögum í bíl þarf [tjónþoli] að stoppa reglulega og teygja úr sér og liðka fótinn og reyna að láta bjúg síga af.

[Tjónþoli] lýsir því að við að ganga upp tröppur þurfi hún að stíga báðum fótum í hvert þrep.

Aðspurð um svefn kveðst [tjónþoli] sofa með hátt undir fótinn, hafi fest kaup á rúmi sem hægt sé að stilla þannig. Hún vaknar oft vegna fótapirrings en finnst taka lyfsins Paratabs draga úr því. Hún lýsir stöðugum náladofa undir vinstri il og skrítinni tilfinningu þegar hún stígur í tábergið. Hún kveðst ekki geta gengið á háhæluðum skóm lengur, hún gangi mest á sandölum yfir sumartímann en að vetri í sérsaumuðum skóm.

Skoðun dags. X

Í matsgerð E, læknis er skoðun lýst með eftirfarandi hætti:

[Tjónþoli] kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurð um einkennasvæði sem rekja megi til sjúklingatryggingaratburðarins bendir hún á vinstri ganglim. Jafnframt kveðst hún hafa haft einkenni frá hægra hné sem hún tengir atburðinum.

Göngulag er eðlilegt og limaburður. [Tjónþoli] er X cm og hún kveðst vega X kg sem getur vel staðist. Hún kveðst hafa þyngst um tæp 20 kg frá því atburðurinn átti sér stað.

[Tjónþoli] getur staðið á tám og hælum, farið niður á hækjur sér og risið upp án stuðnings. Skoðun beinist að ganglimum. Vinstri ganglimur er allur sjónarmun meiri en sá hægri. Hann er bláleitur, æðaslit er sýnilegt á nokkrum stöðum en á einum stað framanvert á hægri fótlegg. Utanvert á vinstri ökkla upp frá dálkshnyðju er 10 cm vel gróið ör.

Hægra læri mælist 62 cm að ummáli 25 cm ofan liðbils í hné en vinstra megin er ummálið 64 cm. Hægra hné er 45 cm að ummáli en það vinstra 47,5 cm. Hægri kálfi er mestur 41 cm en sá vinstri 43. Hægri ökkli mælist 28.5 cm yfir hnyðjur en sá vinstri 31,5 cm. Skoðunin fer fram á ellefta tímanum að morgni. [Tjónþoli] tekur fram að sverleikamunur ganglima hennar aukist eftir því sem á daginn líður og sýnir ljósmynd tekna fyrir þremur vikum því til staðfestingar.

Hreyfigeta í mjöðmum og hnjám er eðlileg og samhverf, hreyfigeta í ökklum er einnig samhverf og innan eðlilegra marka og stöðugleiki í ökklaliðum. Eymsli eru frá vinstri ökkla og upp á dálkshnyðju. Hún á vinstri ganglim er öll dökkleitari með bláma eins og fyrr er lýst og uppgefið er öðruvísi skyn en hægra megin, blæbrigðamunur þó snerti- og sársaukaskyn sé til staðar. Húð undir iljum er þurr en það er meira áberandi vinstra megin. Púlsar eru þreifanlegir á rist og neðan sköflungshnyðju. Háræðafylling er tormetin, húðhiti er eðlilegur.

Mat á heilsutjóni

Það er mat SÍ, að tjónþoli hafi orðið fyrir varanlegu líkamstjóni annars vegar vegna slyss og hins vegar vegna ófullnægjandi meðferðar. Þar sem tjónþoli hlaut ekki bestu meðferð eftir slysið varð tjónið meira en það hefði orðið ef meðferð hefði verið hagað með besta móti og allt gengið eðlilega fyrir sig.

Að mati SÍ eru einkenni tjónþola ekki líklegt til að breytast neitt að ráði hér eftir og er litið á þau sem varanleg og að tímabært sé að meta afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins. Verður heilsutjón metið með eftirfarandi hætti.

Stöðugleikapunktur

Samkvæmt skaðabótalögum er unnt að meta varanlegar afleiðingar líkamstjóns á því tímamarki þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt. Ákvæðið miðar við svonefndan stöðugleikapunkt sem er læknisfræðilegt mat. Við matið er tekið tillit til þeirrar læknismeðferðar eða endurhæfingar sem  tjónþoli hefur þegar undirgengist. Að virtu eðli sjúklingatryggingaratburðar og þeirrar meðferðar sem tjónþoli hlaut telst heilsufar hennar í skilningi skaðabótalaga hafa verið stöðugt þann X þegar hún hóf störf að nýju. Stöðugleikapunkti var því náð þann X.

Tímabil tímabundins atvinnutjóns – 2. gr. skaðabótalaga

Í 2. gr. skaðabótalaga segir að bætur fyrir atvinnutjón skuli ákveða fyrir tímann frá því að tjón varð þangað til tjónþoli getur hafið vinnu að nýju eða þar til heilsufar er orðið stöðugt. Við mat á tímabili tímabundins atvinnutjóns þarf að draga frá áætlað veikindatímabil vegna grunnsjúkdóms við það tímabil sem rakið verður til hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar.

Ef meðferð hefði gengið eðlilega fyrir sig hefði óvinnufærni eftir slysið þann X að öllum líkindum verið til X, þ.e. miðað er við óvinnufærni fram yfir töku trefjatengslaskrúfu sem fyrirhuguð var X. Vegna sjúklingatryggingaratviksins var tímabilið lengra eða frá X til X og 50% frá X til X. Mismunurinn af þessu tvennu er sú óvinnufærni sem rakin verður til sjúklingatryggingaratburðarins. Tímabil tímabundins atvinnutjóns vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar var því frá X-X (51 dagur) og 50% frá X-X (106 dagar).

Samkvæmt gögnum Ríkisskattstjóra varð tjónþoli ekki fyrir tekjutapi vegna óvinnufærni í tengslum við sjúklingatryggingaratburðinn, þar sem hún hélt launum á meðan hún var í veikindaleyfi, sbr. einnig svör við spurningalista SÍ. Þar af leiðandi er ljóst, að hún hefur ekki orðið fyrir tekjutapi vegna missi launatekna vegna sjúklingatryggingaratburðarins. Í ljósi þess kemur ekki til greiðslu bóta fyrir tímabundið atvinnutjón.

Tímabil þjáningabóta – 3. gr. skaðabótalaga

Réttur til þjáningabóta ræðst af 3. gr. skaðabótalaga. Í ákvæðinu segir að  greiða skuli þjáningabætur frá þeim tíma, sem tjón varð og þar til heilsufar tjónþola er orðið stöðugt. Það er þó áskilnaður um að tjónþoli hafi verið veik í skilningi ákvæðisins, ýmist rúmliggjandi eða ekki. Tímabil þjáningabóta miðar við tímabil óvinnufærni í skilningi skaðabótalaga nema þegar aðstæður eru sérstakar.

Eins og áður hefur komið fram leiddi sjúklingatryggingaratburður til þess að batatímabil varð lengra en ella hefði orðið vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar.

Að öllu virtu telst tímabil þjáningabóta vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar hafa verið X til X, þegar tjónþoli hóf aftur störf eða 51 dagur. Tjónþoli telst hafa verið veik án þess að vera rúmföst í 51 daga.

Varanlegur miski – 4. gr. skaðabótalaga

Samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga er varanlegur miski metinn út frá læknisfræðilegu sjónarmiði og til þess litið, hversu miklum erfiðleikum tiltekið tjón veldur í lífi tjónþola. Miða á við heilsufar tjónþola þegar það er orðið stöðugt. Um er að ræða almennt mat í þeim skilningi að sambærileg meiðsl eiga almennt að leiða til sama miskastigs hjá tveimur eða fleiri einstaklingum, enda þótt svigrúm sé til frávika þegar sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Við mat á varanlegum miska er miðað við miskatöflur örorkunefndar (2020) og hliðsjónarrita þeirra. 

Miðað við þá skoðun sem lýst er í matsgerð dags. 1.7.2022 telja SÍ að heildarmiski tjónþola sé 17 stig, sbr. VII.B.b. – Heilkenni eftir blóðtappa í ganglim vegna áverka, þar sem um er að ræða alvarlegan og útbreiddan blóðtappa með miklum einkennum. Um er að ræða bjúgsöfnun í öllum vinstri ganglim frá læri og niður á rist, viðvarandi þrýstingseinkenni og dofa. Hún er viðkvæm en ekki er um að ræða sáramyndun eða viðvarandi exem sem gæti fylgt slíku ástandi og því þykir ekki rétt að miða við hæsta mat samkvæmt fyrrnefndum lið sem er 20 stiga miski. Að mati SÍ er varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar réttilega metinn 17 stig.

Varanleg örorka – 5. gr. skaðabótalaga

Samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku sökum líkamstjóns, eftir að heilsufar er orðið stöðugt, valdi tjónið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á tjóni vegna örorku skal líta til þeirra kosta, sem tjónþoli á til að afla sér tekna með vinnu, sem sanngjarnt er að ætlast til að hann starfi við. Um er að ræða svokallað fjárhagslegt örorkumat en ekki læknisfræðilegt mat og er þetta örorkumat að öllu leyti einstaklingsbundið. Niðurstöður læknisfræðilegra athugana og ályktana skipta þó engu að síður verulegu máli í þessu efni þar sem nauðsynlegt er að staðreyna læknisfræðilegt tjón tjónþola og síðan áhrif þess á tekjumöguleika í framtíðinni.

Matið snýst um það að áætla, á grundvelli fyrirliggjandi gagna og rökstuddrar spár um framtíð tjónþolans, hver sé hin varanlega skerðing á getu til að afla launatekna í framtíðinni vegna hlutaðeigandi tjóns  eða, að öðrum kosti, að staðreyna að ekki sé um þess háttar skerðingu að ræða. Sú spá, sem hér um ræðir, snýr annars vegar að því að áætla, hver orðið hefði framvinda í lífi tjónþolans, ef líkamstjónið hefði ekki orðið, og hins vegar að ályktun um hvernig líklegt sé að framtíð verði að þeirri staðreynd gefinni að tjónþoli varð fyrir líkamstjóni.

Við matið ber m.a. að taka tillit til félagslegrar stöðu tjónþola, aldurs, atvinnu- og tekjusögu, andlegs og líkamlegs atgervis, menntunar, heilsufars, eðli líkamstjónsins og hinna varanlegu áhrifa þess. Þá skulu metnir þeir kostir, sem tjónþola bjóðast eða kunna hugsanlega að standa til boða varðandi það að halda fyrra starfi sínu eða finna sér nýtt starf við sitt hæfi. Jafnframt ber að gæta þess, að samkvæmt grunnreglum skaðabótaréttar hvílir sú skylda á tjónþola að takmarka tjón sitt eins og unnt er að ætlast til af honum miðað við aðstæður.

Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

*janúar-ágúst

Samkvæmt svörum tjónþola við spurningalista SÍ, dags. 30.6.2020, var heilsufar fyrir sjúklingatryggingaratburð mjög gott, varð vart misdægurt, orkumikil og drífandi. Í dag kveðst tjónþoli vera þokkalega hraust en orkulítil og á bágt með gang umfram hálftíma og er alltaf með verki og óþægindi í fæti.

Í matsgerð kemur fram að tjónþoli kveði líf sitt mikið til snúast um vinstri ganglim. Hann sé alltaf bólginn með pirring og náladofa undir ilinni, virki þungur og hún finni fyrir stöðugri þrýstingskennd. Tjónþoli þarf að ganga í teygjusokk upp að hné alla daga og stundum sokk upp á læri. Hún segir bjúg og bólgu síga á vinstri ganglim yfir daginn þrátt fyrir sokkameðferðina, sé oft þokkaleg að morgni en alltaf sé sjónarmunur á gildleika ganglimanna og litamunur sé skýr. Tjónþoli segist þurfa að sitja og standa á víxl við vinnu og þurfi oft að hreyfa sig vegna þrýstings og pirrings í vinstri ganglim og þegar hún situr hefur hún gjarnan hátt undir vinstri fæti. Tjónþoli annast eldamennsku en þrif og önnur heimilisstörf mæða meira á maka en áður. Hún hefur þurft að hætta að […], geti ekki gengið í náttúrunni og fari einungis í styttri gönguferðir því hún þurfi að vera í kallfæri ef ber á skyndilegri bólgu og bjúgsöfnun sem valdi því að hún komist ekki úr sporunum. Þá vaknar tjónþoli oft á næturnar vegna fótapirrings.

Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli var X ára þegar hún varð fyrir tjóni, sem fjallað hefur verið um.

Sjúklingatryggingaratburður hefur ekki haft áhrif á tekjur tjónþola samkvæmt upplýsingum RSK eftir að störf voru hafin að nýju. Þá er ekki tilefni til að ætla að tjónþoli þurfi að breyta starfsháttum sínum eða skerða starfshlutfall sitt í framtíðinni og ekki verður séð að umrædd einkenni sem varða sjúklingatryggingaratburðinn séu til þess fallin að stytta starfsævi hennar. Tjónþoli hefur starfað um langa hríð hjá núverandi vinnuveitanda og býr við gott starfsöryggi hjá […]. Tjónþoli á um X ár eftir af almennum vinnumarkaði og ekki verður séð að fyrir liggi breytingar á starfshögum tjónþola eða að hún þurfi að fara í lægra starfshlutfall vegna sjúklingatryggingaratburðarins, hún býr við gott starfsumhverfi og getur m.a. sinnt hluta starfs síns að heiman þar sem hún geti verið meira á ferðinni.

Að öllum gögnum virtum verður ekki séð að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi valdið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Kemur því ekki til greiðslu bóta fyrir varanlega örorku.

Vakin er athygli á því að ef ófyrirsjáanlegar breytingar verða á heilsu tjónþola í framtíðinni þannig að ætla megi að örorkustig sé verulega hærra en metið er í ákvörðun ÞSÍ, þá er hægt að endurupptaka málið og endurmeta heilsutjón á grundvelli 11. gr. skaðabótalaga, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga.“

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega örorku kæranda vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á Landspítalanum þann X.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Þjáningabætur

Í 3. gr. skaðabótalaga er kveðið á um þjáningabætur. Þar segir í 1. mgr. að greiða skuli þjáningabætur fyrir tímabilið frá því að tjón varð og þar til heilsufar tjónþola er orðið stöðugt. Í 2. mgr. sömu greinar segir að þegar sérstaklega standi á sé heimilt að greiða þjáningabætur þótt tjónþoli sé vinnufær. Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo um mat á þjáningabótum:

„Eins og áður hefur komið fram leiddi sjúklingatryggingaratburður til þess að batatímabil varð lengra en ella hefði orðið vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar.

Að öllu virtu telst tímabil þjáningabóta vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar hafa verið X til X, þegar tjónþoli hóf aftur störf eða 51 dagur. Tjónþoli telst hafa verið veik án þess að vera rúmföst í 51 daga.“

Kærandi byggir á því að þjáningabætur vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins séu vanmetnar hjá Sjúkratryggingum Íslands. Hún hafi sannarlega verið veik í skilningi ákvæðisins tímabilið X til X, þótt hún hafi unnið það tímabil í 50% starfshlutfalli. Auk þess liggi fyrir að stöðugleikapunktur hafi verið ákveðinn X. Í sérfræðiáliti E læknis, dags. 1. júlí 2022, sem mat afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, er niðurstaða hans sú að þjáningatímabil kæranda teljist vera sá tími sem kærandi hafi verið óvinnufær að hluta eða að öllu leyti vegna sjúklingatryggingaratburðarins, þ.e. X til X. Stöðugleikapunktur hefur verið ákvarðaður X þegar kærandi fór aftur í fullt starf. Úrskurðarnefnd velferðarmála fær ekki annað ráðið af gögnum málsins en að kærandi hafi verið veik vegna sjúklingatryggingaratburðarins og óvinnufær að hluta á tímabilinu X til X. Að framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að tímabil þjáningabóta sé 157 dagar þar sem kærandi telst hafa verið veik án þess að vera rúmföst.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða, að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:

„Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

*janúar-ágúst

Samkvæmt svörum tjónþola við spurningalista SÍ, dags. 30.6.2020, var heilsufar fyrir sjúklingatryggingaratburð mjög gott, varð vart misdægurt, orkumikil og drífandi. Í dag kveðst tjónþoli vera þokkalega hraust en orkulítil og á bágt með gang umfram hálftíma og er alltaf með verki og óþægindi í fæti.

Í matsgerð kemur fram að tjónþoli kveði líf sitt mikið til snúast um vinstri ganglim. Hann sé alltaf bólginn með pirring og náladofa undir ilinni, virki þungur og hún finni fyrir stöðugri þrýstingskennd. Tjónþoli þarf að ganga í teygjusokk upp að hné alla daga og stundum sokk upp á læri. Hún segir bjúg og bólgu síga á vinstri ganglim yfir daginn þrátt fyrir sokkameðferðina, sé oft þokkaleg að morgni en alltaf sé sjónarmunur á gildleika ganglimanna og litamunur sé skýr. Tjónþoli segist þurfa að sitja og standa á víxl við vinnu og þurfi oft að hreyfa sig vegna þrýstings og pirrings í vinstri ganglim og þegar hún situr hefur hún gjarnan hátt undir vinstri fæti. Tjónþoli annast eldamennsku en þrif og önnur heimilisstörf mæða meira á maka en áður. Hún hefur þurft að hætta að spila golf, geti ekki gengið í náttúrunni og fari einungis í styttri gönguferðir því hún þurfi að vera í kallfæri ef ber á skyndilegri bólgu og bjúgsöfnun sem valdi því að hún komist ekki úr sporunum. Þá vaknar tjónþoli oft á næturnar vegna fótapirrings.

Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli var X ára þegar hún varð fyrir tjóni, sem fjallað hefur verið um.

Sjúklingatryggingaratburður hefur ekki haft áhrif á tekjur tjónþola samkvæmt upplýsingum RSK eftir að störf voru hafin að nýju. Þá er ekki tilefni til að ætla að tjónþoli þurfi að breyta starfsháttum sínum eða skerða starfshlutfall sitt í framtíðinni og ekki verður séð að umrædd einkenni sem varða sjúklingatryggingaratburðinn séu til þess fallin að stytta starfsævi hennar. Tjónþoli hefur starfað um langa hríð hjá núverandi vinnuveitanda og býr við gott starfsöryggi hjá fyrirtæki í eigu íslenska ríkisins. Tjónþoli á um 3 ár eftir af almennum vinnumarkaði og ekki verður séð að fyrir liggi breytingar á starfshögum tjónþola eða að hún þurfi að fara í lægra starfshlutfall vegna sjúklingatryggingaratburðarins, hún býr við gott starfsumhverfi og getur m.a. sinnt hluta starfs síns að heiman þar sem hún geti verið meira á ferðinni.

Að öllum gögnum virtum verður ekki séð að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi valdið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Kemur því ekki til greiðslu bóta fyrir varanlega örorku.“

Kærandi byggir á því að varanleg örorka vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins sé vanmetin hjá Sjúkratryggingum Íslands. Hún telur að nálgun matslæknis sé betur í samræmi við reglur skaðabótaréttarins um aðferðafræði við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku, enda sé skurðpunkturinn þegar matið eigi að fara fram X þegar kærandi hafi verið X ára gömul. Kærandi telji að ekki fáist staðist að horfa eingöngu til starfs hennar og meta hina varanlegu örorku við það að hún sinni því starfi út starfsævina.

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kemur því til álita hvort þau einkenni, sem lýst hefur verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratviksins, hafi meiri áhrif á aflahæfi kæranda en Sjúkratryggingar Íslands hafa metið.

Í sérfræðiáliti E læknis, dags. 1. júlí 2022, segir um mat á varanlegri örorku:

„Tjónþoli býr við varanleg talsvert hamlandi einkenni vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Um er að ræða stöðugan dofa, þyngslaverk og önnur óþægindi í vinstri ganglim, skerta göngugetu og truflun á daglegum athöfnum. Þrátt fyrir einkenni sín hefur tjónþoli þó haldið áfram störfum og lítið verið um veikindafjarvistir. Tjónþoli er talin búa við nokkuð öruggt starfsumhverfi, hún er tæplega X ára og hefur haldið fullum launum frá því að sjúklingatryggingaratburðurinn átti sér stað. Færi svo að tjónþoli missti starf sitt telur undirritaður ljóst að staða hennar á vinnumarkaði myndi breytast mjög til hins verra og er því svarað játandi að starfsorka tjónþola hafi beðið skaða vegna sjúklingatryggingaratburðarins.“

Fyrir liggur að vegna sjúklingatryggingaratburðarins býr kærandi við einkenni frá vinstri ganglim. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi þó getað haldið áfram störfum og hefur ekki þurft að skerða starfshlutfall sitt. Samkvæmt fyrirliggjandi upplýsingum frá Ríkisskattstjóra hefur kærandi ekki orðið fyrir tekjuskerðingu vegna sjúklingatryggingaratburðarins og í ljósi þess að X ár eru liðin frá atburðinum telur úrskurðarnefndin ólíklegt að tekjufall verði. Þá lítur úrskurðarnefndin til þess að kærandi er X ára gömul og eru því fá ár eftir af starfsævi hennar en kærandi býr við gott starfsöryggi og ekkert liggur fyrir í gögnum málsins sem bendir til þess að hún muni þurfa að breyta starfshögum sínum. Með hliðsjón af öllu framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að umrætt atvik hafi ekki valdið því að aflahæfi kæranda sé skert. Í því ljósi verður ekki talið að hún hafi orðið fyrir varanlegri örorku.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að tímabil þjáningabóta sé 157 dagar þar sem kærandi er veik án þess að vera rúmföst. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. september 2022 um bætur úr sjúklingatryggingu er að öðru leyti staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest um annað en þjáningabætur. Tímabil þjáningabóta er metið 157 dagar þar sem kærandi er veik án þess að vera rúmföst.

Kári Gunndórsson