Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 487/2022

Miðvikudaginn 7. desember 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 1. október 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. ágúst 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og meta honum ekki örorkustyrk.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 2. maí 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunnar ríkisins, dags. 16. ágúst 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 26. ágúst 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. október 2022. Með bréfi, dags. 4. október 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 28. október 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. október 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru sinni greinir kærandi frá því að hann óski eftir því að endurskoðuð verði ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að hafna honum um örorku. Kærandi telji að við matið hafi ekki verið tekið nægjanlegt tillit til atriða sem máli skipti við mat á andlegum þáttum. Í vottorðum B læknis og C læknis komi fram að kærandi sé óvinnufær. Í vottorði C kemur fram að hún leggi til örorku vegna kvíða og félagslegrar einangrunar.

Kærandi hafi verið nánast alfarið frá vinnumarkaði síðan sumarið 2010. Að afplánun lokinni hafi kærandi ítrekað reynt að fá vinnu en án árangurs. Kærandi hafi lokið háskólaprófi síðastliðið vor. Sífelldar neitanir um vinnu hafi reynst honum mjög erfiðar og hafi leitt til mikillar vanlíðanar, þunglyndis og kvíða. Nokkrum sinnum hafi kærandi hafið störf, sem dæmi við fataflokkun hjá J og hjá D þar sem hann hafi jafnframt fengið félagslegan stuðning um tíma, en honum hafi hins vegar verið sagt upp störfum fljótlega. Það hafi ekki verið vegna hans frammistöðu heldur vegna þrýstings á atvinnurekendur hans um að hafa hann ekki í vinnu. Þessar aðstæður hafi reynst honum mjög þungbærar og hafi haft miklar og erfiðar afleiðingar fyrir hans andlegu líðan. Kærandi telji Tryggingastofnun ekki hafa lagt nægilegt mat á þessi atriði og hver raunveruleg staða hans sé.

Með kæru hafi kærandi sent mynd af höfuðáverka sem hann hafi hlotið í janúar 2008. Kærandi hafi legið á sjúkrahúsi yfir nótt vegna höfuðáverkans en hann muni ekki sjálfur eftir atvikinu sem hafi leitt þetta af sér. Kærandi óski eftir því að læknisfræðileg gögn vegna þessa slyss verði skoðuð.

Kærandi vonist til þess að úrskurðarnefndin skoði mál hans með opnum hug. Hann hafi tekið út sinn dóm og sé nú kominn aftur út í samfélagið. Kærandi hafi verið tilbúinn til þess að vinna og sinna sínu. Síðastliðið ár og þær hafnanir sem hann hafi orðið fyrir hafi þó gert það að verkum að hans andlega heilsa sé mjög bágborin og hann upplifi stöðu sína vonlausa.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að með kæru, dags. 1. október 2022, sé kært örorkumat stofnunarinnar sem hafi farið fram 4. október 2022. Með örorkumatinu hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri með vísan til þess að fyrirliggjandi læknisfræðileg gögn hafi ekki gefið til kynna að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris væri fullnægt.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Örorkustaðallinn sé byggður á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlunum sem sé að finna í fylgiskjali 1 með reglugerð nr. 179/1999 um örorkumat, sbr. 2. gr. hennar.

Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjenda við stöðluðum spurningalista, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 11. ágúst 2015, en þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 16. desember 2015, með þeim rökum að skilyrði staðals um hæsta örorkustyrk hafi ekki verið uppfyllt. Færni kæranda til almennra starfa hafi engu að síður verið talin skert að hluta og því hafi læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk verið talin uppfyllt. Örorka hafi samkvæmt því verið metin 50% tímabundið frá 1. september 2015 til 31. janúar 2018. Kærandi hafi tvívegis sótt um framlengingu og því hafi hann þegið örorkustyrk samfleytt frá 1. september 2015 til 1. apríl 2021.

Kærandi hafi fyrst sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 20. september 2021, og sú umsókn hafi verið samþykkt með bréfi, dags. 30. september 2021. Í kjölfarið hafi kærandi þegið endurhæfingarlífeyri samfleytt frá 1. apríl 2021 til 30. júní 2022.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri á ný með umsókn, dags. 2. maí 2022. Þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 16. ágúst 2022, með vísan til þess að fyrirliggjandi læknisfræðileg gögn gæfu ekki til kynna að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris væri fullnægt.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi á þeirri ákvörðun með beiðni, dags. 16. ágúst 2022, sem hafi borist honum með bréfi, dags. 26. ágúst 2022. Í rökstuðningnum hafi verið vísað til þess að við mat á örorku væri stuðst við staðal og að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði staðalsins um hæsta örorkustig. Sú niðurstaða hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála með kæru, dags. 20. september 2022.

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við fyrirliggjandi gögn hverju sinni. Við örorkumat þann 16. ágúst 2022 hafi legið fyrir umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 2. maí 2022, læknisvottorð, dags. 30. maí 2022, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 4. maí 2022, og greinargerð sálfræðings, dags. 16. maí 2022.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi verið ákveðið að synja umsókn kæranda, dags. 2. maí 2022, um örorkulífeyri á grundvelli örorkumats sem hafi farið fram þann 16. ágúst 2022 sem og á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis, dags. 12. ágúst 2022.

Á grundvelli skýrslu álitslæknis Tryggingastofnunar vegna viðtals og skoðunar sem hafi farið fram þann 12. ágúst 2022, hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hluta örorkustaðalsins en átta stig í þeim andlega. Í andlega þættinum komi fram að kærandi ergi sig yfir því sem hefði ekki angrað hann áður en hann varð veikur og að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf að því leyti að hann hafi ekki fengið starf eftir afplánun sem valdi slæmum áhrifum andlega á kæranda. Þar að auki forðist kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi og kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Þar að auki hafi svefnvandamál áhrif á dagleg störf og kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna.

Þá bendi Tryggingastofnun á að í spurningu 1.2 í andlega þætti örorkumatsins sé jafnvel mögulegt að segja já en í 2.1 á sama hátt mögulegt að segja nei. Sama niðurstaða sé uppi á teningnum í spurningu 3.3, þ.e. mögulegt já og í 3.5 mögulegt nei. Þar af leiðandi væri hægt að taka af kæranda þrjú stig og gefa honum þrjú stig svo að niðurstaða örorkumatsins myndi ekki breytast með tilliti til örorkumatsstaðalsins, þrátt fyrir að tekið væri tillit til þessa.

Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Stigafjöldinn sem kærandi hafi hlotið nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig en örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri skuli að meginreglu meta samkvæmt staðli, þrátt fyrir að endurhæfing teljist fullreynd. Það sé því nauðsynlegt skilyrði til samþykktar á örorkumati að endurhæfing sé fullreynd en þó ekki nægjanlegt. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við umsögn skoðunarlæknis í skoðunarskýrslu. Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig væru ekki uppfyllt og jafnframt að færni kæranda til almennra starfa teldist ekki nægilega skert til að skilyrði örorkustyrks væru uppfyllt. Á þeim grundvelli hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri verið synjað samkvæmt 18. og 19. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti því máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðilum og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Tryggingastofnun hafi lagt mat á fyrirliggjandi gögn á ný og virt þau í ljósi athugasemda kæranda með kæru.

Samkvæmt læknisvottorði, dags. 30. maí 2022, spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 4. maí 2022, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar slík að hún fullnægi ekki skilyrðum til greiðslu örorkulífeyris. Enn fremur sé í gögnum málsins vísað til þess að örorku kæranda megi rekja til félagslegs vanda en ekki afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. b-lið 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Læknisfræðilega viðurkenndur sjúkdómur sá sem kærandi sé greindur með sé í raun afleiðing þessa félagslega vanda. Vinnufærni kæranda sé því ekki skert að mati Tryggingastofnunar heldur séu það möguleikar kæranda til öflunar vinnu sem séu skertir. Kærandi uppfylli því ekki það skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar að vera metinn til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Færni kæranda til almennra starfa samkvæmt fyrirliggjandi gögnum teljist ekki nægjanlega skert að mati sérfræðinga Tryggingastofnunar svo að skilyrðum til greiðslu örorkustyrks sé fullnægt.

Á sömu forsendum sé það mat lækna Tryggingastofnunar að athugasemdir kæranda með kæru breyti ekki fyrra mati þess efnis að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris og örorkustyrks sé ekki fullnægt. Tryggingastofnun telji það því enn vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkulífeyri og örorkustyrk þar sem hann hvorki uppfylli skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris né hafi færni hans til almennra starfa verið talin nægjanlega skert. Helst sé horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og hvort hann leiði til skertar vinnufærni og þá hversu skert vinnufærni kærandans teljist.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Niðurstaða sjálfstæðs mat Tryggingastofnunar sé því sú að kærandi uppfylli hvorki það skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar til að vera metinn til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar né skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna. Einnig uppfylli kærandi ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir því að örorka sé metin utan örorkustaðalsins. Athugasemdir kæranda með kæru gefi heldur ekki tilefni til breytinga á þeirri niðurstöðu.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að sú afgreiðsla á umsókn kæranda, dags. 2. maí 2022, að synja honum með bréfi, dags. 16. ágúst 2022, á þeim grundvelli að læknisfræðileg skilyrði um örorkulífeyri eins og þau séu útfærð samkvæmt staðli teljist ekki uppfyllt, sé rétt. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Á þeim forsendum fari Tryggingastofnun fram á það fyrir nefndinni að fyrri ákvörðun stofnunarinnar, dags. 16. ágúst 2022, verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og jafnframt greiðslu örorkustyrks. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt 19. gr. laganna.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C læknis, dags. 30. maí 2022. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„KVÍÐI“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„A hefur lokið afplánun á E og er nú á skilorði.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„X ára gamall karlmaður sem hefur setið inni í fangelsi í X ár. Langt síðan A hefur verið í vinnu, vann hjá N áður fyrr. Var í háskólanámi á F og er búinn að klára BA gráðu í G og H.

Hefur verið í atvinnuleit frá því í mars 2019, hefur ekki fengið neina vinnu vegna síns bakgrunns. Fyllist miklu vonleysi og miklum kvíða yfir sinni framtíð. Kvíði að fara aftur út í samfélagið, upplifir endurtekna höfnun. VIRK vísar honum frá þar sem ekki sé um eiginlegan heilsubrest að ræða sem orsök fyrir því að hann fær ekki vinnu. A hefur verið á lista hjá vinnumálastofnun og fengið aðstoð þar við atvinnuleit.

A virðist lenda allstað á vegg í samfélaginu.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Líkamlegt ástand gott en andlega hliðin er bágborin, kvíði, vonleysi, búinn að reyna að finna sér vinnu í langan tíma án þess að fá viðtal. Endurtekin höfnun.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og hafi verið frá 9. janúar 2009. Ekki megi búast við að færni hans aukist. Um frekara álit á óvinnufærni segir:

„Undirrituð telur ólíklegt að A komist aftur á vinnumarkað og sé samkeppnishæfur öðrum vegna þess hve lengi hann hefur verið frá samfélaginu og á mjög erfitt uppdráttar. Lendir allstaðar á veggjum. VIRK vísað frá. Ég óska því eftir fullri örorku fyrir A.“

Í athugasemdum með læknisvottorðinu segir:

„A er X ára gamall karlmaður sem vann hjá N fyrir 10 árum síðan, var búin að vinna þar í rúm tvö ár. Hefur verið í fangelsi síðustu X ár. Óskað er eftir fullri örorku á grunni kvíða og einnig félagslegrar einangrunar síðastliðin ár. Er með skerta framfærslu, eða 50% örorkubætur og nær því ekki að framfleyta sér sjálfur. Vinsamlegast kalla A inn í mat hjá ykkur, ef þið synjið þessu vottorði þá bið ég ykkur einnig vinsamlegast um að koma með tillögur að því hvað hægt er að gera svo hann fái fulla framfærslu.“

Í bréfi I, sálfræðings hjá O, vegna loka á endurhæfingu og umsóknar um örorku, dags. 16. maí 2022, segir um núverandi vanda:

„Frá því að áætlun var samþykkt 30. september 2021 hefur A sótt 13 sálfræðiviðtöl hjá undirritaðri á tveggja vikna fresti líkt og endurhæfingaráætlun sagði til um. Þá hafði A sótt 10 viðtöl til undirritaðar fyrir þann tíma.

Út frá stöðu A í dag eru enn til staðar sálfélagsleg vandamál sem tengjast kvíða og djúpstæðum hamlandi viðhorfum. Það er ljóst að afplánun hefur haft varanleg áhrif á fyrri andlega færni A til að stunda vinnu og endurhæfing hefur verið fullreynd að svo stöddu.“

Einnig liggja fyrir gögn vegna eldri umsókna kæranda.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann glími við stress, kvíða og félagsleg vandamál. Kærandi svarar spurningu um geðræn vandamál þannig að hann glími við kvíða og stress við það að koma aftur út í samfélagið. Hann eigi erfitt með að finna sig í félagslegum aðstæðum og finni fyrir mikilli einangrun.

Skýrsla B skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 12. ágúst 2022. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 184 og 94 kg að þyngd. Situr í viðtali í 45 mín án þess að standa upp og án óþæginda. Stendur upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingarí öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Nær auðveldlega í 2 kg lóð frá gólfi. Heldur á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Nær í og handleikur smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Eðlilegt göngulag og gönguhraði. Ekki saga um erfiðleika að ganga í stiga og það því ekki testaðí viðtali“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Að mati sálfræðings sem að hefur haldið í endurhæfingaráætlun þá telst endurhæfing fullreynd að svo stöddu. Það sem að hamlar A eru sálfélagsleg vandamál sem tengjast kvíða og hamlandi viðhorfum.. Afplánun haft áhrif á fyrri andlega færni A. Leið mjög illa eftir að hann var rekin úr vinnu á vegum D. Var beðinn um að koma í vinnu. Fann sig ekki velkominn í samfélagið og fór því aftur í háskólann. Finnst vera erfitt að vera innanum fólk.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir meðal annars svo í skoðunarskýrslunni:

„Áður heilsuhraustur. Setið inni í fangelsi í X ár. Langt síðan að hann var í vinnu, en vann í N áður fyrr. Var í háskólanámi þegar hann var á F og búinn með BA gráðu í G og H. Verið í vinnuleit frá mars 2019 með hjálp VMST en ekki fengið vinnu vegna sinnar fortíðar. Fundið félagskvíða , þunglyndi og hamlandi neikvæð viðhorf sem leiða til skertrar vinnugetu. Verið í viðtölum hjá sálfræðing á vegum O. Verið þar í 10 tíma. Verið að vinna með kvíða depurð ,viðhorf , stöðugleika og brotatengda þætti. Einnig að auka virkni. Fengið endurhæfingarlífeyrir meðan að hann hefur verið í þessari vinnu. Tímabil frá mars 2021 og til maí 2022. Að mati sálfræðings sem að hefur haldið í endurhæfingaráætlun þá telst endurhæfing fullreynd að svo stöddu. Það sem að hamlar A eru sálfélagsleg vandamál sem tengjast kvíða og hamlandi viðhorfum.. Afplánun haft áhrif á fyrri andlega færni A. Send var beiðni í Virk , en vísað þar frá þars sem ekki sé um eiginlegan heilsubrest að ræða sem orsök að hann fái ekki vinnu.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar rétt fyrir hádegi. Um kl 11. Ef hann þarf að gera eitthvað þá reynir hann að hafa

það í huga. Einfaldir hlutir Fara út í búð. Reynir að halda virkni. Er að skokka ca x2-3 svar í viku. Fer eftir veðri. Er með lóð heima sem að hann er að nýta sér. Finnst gott að ganga upp á fjall J eða K. Gerir heimilisstörf en er mikið að fresta því. Nennir stundum ekki. Les öðru hverju á netinu. Las tvær G bækur en lítið lesið síðan. Áhugamálatengt hvað les. G og tölvuleikir. Fór í H því það voru bóklegir áfangar. Var að hitta félaga frá L. Kominn með kærustu og aðeins fjarlægst. Hann kynnti honum að fara í göngur hlaup og Ó. Býr til sína eigin braut í M. Er annars eiginlega alltaf heima. Fer í búðina og kaupir inn. Eldar lítið. Ekki að leggja sig yfir daginn. Fer að sofa um kl 3 og er í tölvunni fram að þeim tíma. Stundum erfitt að sofna vegna hugsana. Vakar lítið á nóttu.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til átta stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja, án þess að byggja á staðli, ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að geðsveiflur valdi kæranda ekki óþægindum einhvern hluta dagsins. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir því mati segir að kærandi sé dapur marga daga og eigi erfitt með að vera spenntur, þetta sé þó ekki innan dagsins eða á milli daga. Að mati úrskurðarnefndar gefur framangreindur rökstuðningur skoðunarlæknis til kynna að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dags. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir þetta atriði myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera aðrar athugasemdir við skoðunarskýrslu en að framan greinir og leggur hana að öðru leyti til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk engin stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og hefði að hámarki geta fengið níu stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. ágúst 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Um örorkustyrk er fjallað í 19. gr. laga um almannatryggingar. Þar kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og hann uppfylli búsetuskilyrði samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laganna. Ekki er gerð grein fyrir því í lögunum hvernig meta skuli læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að ætlun löggjafans hafi verið að breyta skilyrðum örorkustyrks þegar skilyrðum örorkulífeyris var breytt með lögum nr. 62/1999 og ekki heldur þegar orðalagi ákvæðisins um örorkustyrk var breytt með lögum nr. 74/2002. Úrskurðarnefndin telur því að við mat á örorkustyrk eigi að styðjast við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna en ekki læknisfræðilegt örorkumat, eins og gert hafði verið um áratuga skeið áður en lögunum var breytt árið 1999.

Að mati C læknis hefur kærandi verið óvinnufær frá 9. janúar 2009 og læknirinn telur að ekki megi búast við að færni aukist, sbr. læknisvottorð hennar, dags. 30. maí 2022. Þá segir í bréfi I sálfræðings að ljóst sé að afplánun hafi haft varanleg áhrif á fyrri andlega færni kæranda til að stunda vinnu. Með vísan til framangreinds og annarra gagna málsins er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli skilyrði til greiðslu örorkustyrks. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkustyrk er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest. Fallist er á að skilyrði 50% örorku séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir