Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 205/2023

Miðvikudaginn 27. september 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, dags. 24. apríl 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 14. apríl 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. apríl 2023, var samþykkt greiðsluþátttaka vegna tanna nr. 11, 21 og 22 en synjað var um greiðsluþátttöku vegna annarra tanna á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. apríl 2023. Með bréfi, dags. 26. apríl 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 30. maí 2023, og var hún send kæranda til kynningar samdægurs með bréfi úrskurðarnefndar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að finnast skrýtið að Sjúkratryggingar Íslands taki ekki þátt í kostnaði vegna allra tanna. Búið sé að viðurkenna ástand hans og hafi tvær tennur þegar eyðilagst þegar þær hafi molnað. Glerungur hafi alltaf verið lélegur og litur á tönnum hafi aldrei verið eðlilegur. Skörðóttar tennur hafi verið viðvarandi og tannlæknir hafi alltaf þurft að slípa þær til.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 14. apríl 2023 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við gerð króna og brúa á 17 tennur. Umsókninni hafi verið afgreidd sama dag og hafi verið samþykkt þátttaka í kostnaði við gerð króna á tennur 11, 21 og 22 en synjað vegna annarra tanna. Ákvörðunin hafi nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla hennar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem rangstæðra tanna sem valdið hafi eða séu líklegar til að valda alvarlegum skaða.

Kærandi tilheyri ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort hann eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Þar eð ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri meginreglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga, beri að túlka það þröngt.

Í umsókn segi:

„A er með bakflæði (sjá fylgiskjal). Tennur hans eru að eyðast, orðnar mjög þunnar og brothættar. Einnig þarf að hækka bit hjá honum vegna mikils slits á jaxlasvæði. Hann sækir um þátttöku SÍ í krónu, og brúarsmíði.“

Með umsókninni hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum, ljósmyndir af tönnum og læknabréf. Í læknabréfum B meltingarlæknis, dags. 20. janúar 2017 og 28. mars 2023, komi fram að kærandi sé með þindarslit og bakflæði.

Enginn ágreiningur sé um að kærandi sé með bakflæði sýru upp í munnhol sem hafi haft alvarlegar afleiðingar á tennur 11, 21 og 22. Áhrif bakflæðisins á aðrar tennur sé hins vegar óverulegt og ekki alvarlegt. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé litur tanna ekki afbrigðilegur og bendi ekki til alvarlegs glerungsgalla. Ekki sé ljóst hvaða tvær tennur kærandi eigi við þegar hann segi að þær hafi molnað en leiða megi líkum að því að um sé að ræða tennur 14 og 15 þar sem gerð hafi verið brú.

Við afgreiðslu málsins hafi verið lagt mat á tannvanda kæranda og líklega orsök hans, byggt á innsendum gögnum. Af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda megi sjá að hann hafi tapað fimm tönnum, nr. 14,15,25,37 og 47 og tönn 48 sé að falli komin vegna skemmda og rótarígerðar. Nær allar tennur hafi verið viðgerðar, ein rótfyllt og brú gerð til að bæta fyrir tap tanna 14 og 15.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé vandi kæranda vegna tanna nr. 11,21 og 22 alvarlegur og afleiðing bakflæðis sýru upp í munn vegna sjúkdóms. Samþykkt hafi verið þátttaka í kostnaði við gerð steyptra króna, gjnr. 614, og tannsmíðakostnaði, gjnr. 614T, vegna þeirra. Að auki hafi verið samþykkt þátttaka í kostnaði við gerð umsóknar og töku breiðmyndar af tönnum. Hins vegar hafi verið synjað um þátttöku í kostnaði við gerð steyptra króna og brúa á aðrar tennur. Vandi kæranda vegna þeirra teljist ekki vera afleiðing sjúkdóms eða meðfædds galla eða alvarlegur í skilningi 20. gr. sjúkratryggingalaganna, eins og fram hafi komið í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands við umsókn: „Samkvæmt 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 er Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandi hans er alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Af gögnum málsins verður ekki ráðið að svo sé hvað aðrar tennur en 11,21 og 22 varðar og er umsókn vegna þeirra því synjað. Aðrar heimildir eru ekki fyrir hendi..“

Bakflæði sýru valdi því að glerungur tanna og tannbein leysist upp. Þær hliðar tanna, sem sýran nái að leika um, þynnist því. Alvarleg merki um þetta megi sjá innanvert á þremur framtönnum efri góms á ljósmynd tvö af tönnum kæranda. Það sé hins vegar ákaflega mikill vafi talinn vera á því í fræðunum að bakflæði valdi tannátu eða tanntapi. Eins og sjá megi á ljósmyndum sé glerungseyðing, sem kunni að stafa af bakflæði sýru, lítil sem engin á öðrum tönnum sem synjað hafi verið um þátttöku í kostnaði við meðferð. Vandi kæranda vegna þeirra hafi því ekki verið talinn alvarlegur í skilningi 20. greinar laga nr. 112/2008.

Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi og hafi umsókn kæranda því verið afgreidd á framangreindan hátt.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum við meðferð hjá tannlækni vegna króna og brúa á 14 tennur. Með umsókn, dags. 14. apríl 2023, sótti kærandi um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við gerð króna og brúa á 17 tennur. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. apríl 2023, var samþykkt þátttaka í kostnaði við gerð króna á tennur nr. 11, 21 og 22 en var synjað vegna annarra tanna.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hann kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„A er með bakflæði (sjá fylgiskjal). Tennur hans eru að eyðast, orðnar mjög þunnar og brothættar. Einnig þarf að hækka bit hjá honum vegna mikils slits á jaxlasvæði. Hann sækir um þátttöku SÍ í krónu, og brúarsmíði.“ 

Í göngudeildarnótu B meltingalæknis, dags. 28. mars 2023, segir:

„Læknabréf varðandi bakflæði. A hefur fengið staðfesta tanntæringu af tannlækni sem grunar bakflæði sem orsök.

Ég get staðfest að A var hjá mér í magaspeglun […] 2017 og þá sást vélindabakflæðisbólgur af 2°(Los Angeles gráða B) og meðfætt nokkuð stórt þindarslit upp á amk 4 cm. Bakflæði getur sannarlega skýrt tanntæringu. Mælt með langtíma öflugri PPI meðferð (Nexium 20 mg).“

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af röntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal myndum af tönnum kæranda, að vandi vegna tanna kæranda, annarra en tanna nr. 11, 21 og 22, falli undir einhvern af töluliðum 1–7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð að svo alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi í eða við tennur kæranda, sem bregðast þurfti við, að þau gætu talist sambærileg við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.–7. tölulið. Því á 8. töluliður ekki heldur við um kæranda. Ljóst er af gögnum málsins að tannvanda kæranda vegna tanna 11, 21 og 22 má rekja til bakflæðis og samþykktu sjúkratryggingar að taka þátt í kostnaði við krónur á þær tennur. Af gögnum málsins fær úrskurðarnefnd velferðarmála ekki ráðið að tannvandi kæranda vegna annarra tanna sé afleiðing bakflæðis. Ljóst er því, að mati úrskurðarnefndarinnar, að greiðsluþátttaka getur ekki fallið undir 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar þar sem ákvæðið á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna smíði króna og brúa á 14 tennur kæranda. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson